1、.,1,新生兒科,新生兒危重癥的識別與轉(zhuǎn)運(yùn),.,2,危重癥患兒 的搶救需要 爭分奪秒，尤其是新生兒免疫 功能尚不 完善， 病情變化 迅速， 稍有不慎 即可導(dǎo)致 不可挽回 的后 果，并常常 由此 引發(fā)醫(yī)患糾 紛。 因此 能否及 時(shí)識別危重新生兒 的危象, 是 保障患兒得到及時(shí)治療， 防止病情 惡化的關(guān)鍵 。,.,3,1、哭聲變化,正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度不適宜,哭是新生兒表達(dá)感覺和尋求幫助的唯一方式,突然的短促的尖聲哭叫（腦性尖叫）、陣發(fā)性哭叫伴面色蒼白、持續(xù)哭吵且無法安慰,哭聲無力或哭不出聲，均提示病情嚴(yán)重。有以下可能：HIE、顱內(nèi)出血、化腦、敗血癥等。,哭聲弱，呻吟，提示病情危重

2、,.,4,2、喂奶困難,吸吮能力差，吃奶量不及平時(shí)的一半或拒奶，嗆奶 有以下可能：早產(chǎn)兒（胎齡34周）、感染、顱腦疾患、消化道畸形、代謝性疾病等。 生后喂養(yǎng)困難、進(jìn)奶少：腭裂？ 是否吸吮有力？ 吸吮和吞咽是否協(xié)調(diào) 吸吮時(shí)膚色和氧飽和度是否改變 ？,.,5,消化道畸形,生后不久口吐泡沫 第1次喂奶后出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺？ 食道閉鎖，食管氣管瘺 膈疝 十二指腸閉鎖,.,6,3、發(fā)熱或體溫不升,正常的體溫對于維持物質(zhì)代謝和臟器功能至關(guān)重要 發(fā)熱超過38 ，或體溫低于35.5，常表示有嚴(yán)重感染、硬腫癥等可能 低體溫提示組織灌注和循環(huán)不良 硬腫 影響肺表面活性物質(zhì)的分泌和合成 伴發(fā)呼吸暫停 特別關(guān)注對象；

3、危重新生兒，剛出暖箱的早產(chǎn)兒 產(chǎn)房保暖，洗澡后，產(chǎn)房剛回到母嬰同室,.,7,5、新生兒反應(yīng)低下,定義：是新生兒嚴(yán)重疾病的一種表現(xiàn)，患兒可有意識障礙，哭聲弱、吸吮無力、拒奶、肌張力減低，肢體活動減少等一系列表現(xiàn)。 反應(yīng)低下臨床癥狀缺乏特異性，病因復(fù)雜多樣,.,8,觀察皮膚黃疸出現(xiàn)的時(shí)間，進(jìn)展的速度，黃疸的深度。,皮膚青紫： 生理性青紫：新生兒一般情況好，反應(yīng)好。 病理性青紫：分為中心性和周圍性青紫 皮膚顏色蒼白：患兒有貧血，急性出血，合并花斑，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長提示休克，表示病情嚴(yán)重。,6、 皮膚的觀察,觀察皮膚的顏色注意有無皮膚黃疸，蒼白，紫紺.,注意出血征象：產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)出血？臍帶出血？顱內(nèi)出

4、血？嘔血？便血？,.,9,特別注意早期休克的表現(xiàn),血壓下降不是早期的改變。,肢體溫度改變，四肢末梢涼（尤其是膝以上、肘以上）。,面色發(fā)灰、皮膚發(fā)花。,呼吸/心率改變，精神萎靡。,循環(huán)障礙（前臂內(nèi)側(cè)毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長）,.,10,如何區(qū)別生理性黃疸和病理性黃疸,晚 輕 慢 短,早 重 快 長,生理性黃疸,病理性黃疸,.,11,7、異常姿勢,肢體平置在場面，上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及下肢的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均能同時(shí)接觸床面，似青蛙狀姿勢；,角弓反張， 頭后仰，下肢伸直； 頭持續(xù)轉(zhuǎn)向一側(cè)； 四肢極度屈曲，兩手緊握在最前方； 肢體極度不對稱，一側(cè)上肢和（或）下肢內(nèi)旋或外旋； 觀察小兒肢體姿勢時(shí)

5、，要特別注意左右是否不對稱。,.,12,B,A,要判斷是否為驚厥，首先應(yīng)排除新生兒生理性的顫抖及非驚厥性的呼吸暫停,新生兒驚厥與嬰幼兒、年長兒表現(xiàn)不同，以局灶性、輕微型發(fā)作多見，而典型的強(qiáng)直性、陣攣性發(fā)作較少見.,8、驚厥,.,13,.,14,10.嘔血和便血,.,15,新生兒休克,足月兒血壓小于50mmg,早產(chǎn)兒小于40mmHg.,.,16,極低出生體重兒,對于極低出生體重兒喂養(yǎng)中如果出現(xiàn)以下情況，需如何判斷？,1.血氧不穩(wěn)定：判斷是周期樣呼吸或呼吸暫停，喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺（吸吮與吞咽可能不協(xié)調(diào)或胃食管返流）。 處理： 如果出現(xiàn)呼吸暫停，需要刺激恢復(fù)，如果不能恢復(fù)，需要用面罩給氧或應(yīng)用氨茶堿，反

6、復(fù)呼吸暫停，用CPAP。 如果喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺，需要查看奶嘴是否過大，必要時(shí)暫停喂奶，改鼻飼。 如果胃食管返流，就要注意體位，頭高30度，喂完后需要拍后背。,.,17,極低出生體重兒,對于極低出生體重兒喂養(yǎng)中如果出現(xiàn)以下情況，需如何判斷？,2.患兒如果出現(xiàn)拒乳，體溫不穩(wěn)定，膚色轉(zhuǎn)暗，黃疸加重，體重不增，反應(yīng)差，血糖不穩(wěn)定，這是需要注意是否出現(xiàn)院內(nèi)感染。 3.如果患兒腹脹，拒乳，觀察腹部體征，一般新生兒無典型的腹膜炎的體征如壓痛，反跳痛，腹肌緊張。如果患兒腹脹明顯，腹壁透亮，發(fā)紅，腸鳴音少時(shí)，提示腹膜炎體征，有可能出現(xiàn)NEC或穿孔。,.,18,準(zhǔn)確,有效,有序,快捷,危重新生兒即刻處理,.,19,

7、新生兒出現(xiàn)任何一項(xiàng)或一項(xiàng)以上危險(xiǎn)癥狀或體征，都表明病情危重，應(yīng)給予及時(shí)處理 如果條件限制，無法作進(jìn)一步處理，應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級有條件的醫(yī)院治療.,.,20,建立區(qū)域性的三級醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)，并建立轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，能保證地區(qū)內(nèi)所有危重新生兒得到最優(yōu)良和及時(shí)的治療。 高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)送到有NICU或靠近NICU的圍產(chǎn)中心是一種安全、節(jié)約和便利的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)方法， 但有一部分高危因素在妊娠期難以預(yù)測或是在分娩時(shí)才出現(xiàn)，因而新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)仍然必要。 NICU和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的建立明顯地降低了新生兒的病死率。,轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性,.,21,單程轉(zhuǎn)運(yùn)：由基層單位轉(zhuǎn)運(yùn)患兒至NICU，稱單程轉(zhuǎn)運(yùn)。 雙程轉(zhuǎn)運(yùn)：由三級醫(yī)院NICU到基層醫(yī)院去接患兒，

8、稱雙程轉(zhuǎn)運(yùn)。 宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：又稱胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)，即識別高危妊娠，適時(shí)的將孕婦連同胎兒轉(zhuǎn) 至圍產(chǎn)中心。 醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：從分娩室、手術(shù)室轉(zhuǎn)到NICU，或由NICU到其他科室進(jìn)行相 關(guān)檢查。,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)概念,雙程轉(zhuǎn)運(yùn)能有計(jì)劃、有組織地將基層醫(yī)院與NICU建立關(guān)系，在NICU指導(dǎo)及參與下，將基層醫(yī)院的高危新生兒經(jīng)就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入NICU，能有效降低病死率及致殘率。,是一種最安全和便利的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，能夠使母親和孩子均得到及時(shí)有效的救治，是降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率最理想的轉(zhuǎn)運(yùn)方式。,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)一樣，需準(zhǔn)備所有轉(zhuǎn)運(yùn)所需設(shè)備、儀器及搶救藥品，危重新生兒出生后或進(jìn)行科室間檢查時(shí)先進(jìn)行初步穩(wěn)定，如血糖、血壓等

9、，放入裝備齊全且預(yù)熱好的暖箱，由新生兒科醫(yī)生和護(hù)士親自護(hù)送，最大限度地保證高危兒的安全。,.,22,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的指征,早產(chǎn)兒：BW2000g或胎齡34周； 呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一者：FiO20.4仍缺氧者；需機(jī)械呼吸者；呼吸道有梗阻癥狀者；反復(fù)呼吸暫停者。 循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。 窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常（肌張力低、抽搐、抑制狀態(tài)）；酸中毒難以糾 正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。 外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。 產(chǎn)傷； 先天性心臟?。?其他：母親糖尿??；新生兒溶血??；宮內(nèi)發(fā)育遲緩；出血性疾病； 嚴(yán)重感染等。還有其他需要監(jiān)護(hù)治療的高危兒。,還應(yīng)包括：

10、 胎糞吸入，經(jīng)處理后仍有氣促、發(fā)紺； 樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如驚厥、顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦膜炎等；,.,23,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原則,基本原則：保暖； 經(jīng)過培訓(xùn)的人員擔(dān)任轉(zhuǎn)運(yùn)工作； 就地采取措施穩(wěn)定患兒病情 (每一產(chǎn)房要有新生兒復(fù)蘇的場所)； 開放式暖箱及復(fù)蘇囊； 轉(zhuǎn)入嬰兒室后，根據(jù)情況，決定是否需進(jìn)一步轉(zhuǎn)運(yùn)。,.,24,影響轉(zhuǎn)運(yùn)的因素,是否專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn),02,03,04,05,06,07,01,患兒,08,高效率的組織領(lǐng)導(dǎo),足夠的人員配備和醫(yī)療設(shè)備,轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間， 尤其早產(chǎn)兒及危重病人,有效的通訊聯(lián)絡(luò),轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)中的急救 （轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)中盡量穩(wěn)定其生命體征， 極大提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率）,和基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)

11、人員的密切配合,家屬的合作,有高度搶救意識 良好應(yīng)變能力 強(qiáng)烈責(zé)任感 極端負(fù)責(zé)的精神 耐心細(xì)致觀察病情 把握最佳搶救時(shí)機(jī),.,25,一般醫(yī)生和護(hù)士各一名，明確所擔(dān)負(fù)的責(zé)任，具有獨(dú)立工作的能力。,人員配備,.,26,氣管插管，皮囊加壓通氣，CPAP及機(jī)械通氣技術(shù)； 建立周圍靜脈通路； 胸腔穿刺排氣和引流； 輸液及糾正代謝異常，如防止低血糖，酸中毒； 特殊治療：窒息復(fù)蘇、敗血癥、休克、驚厥等。 外科有關(guān)問題的處理。 熟悉急診用藥的劑量和方法。 掌握轉(zhuǎn)運(yùn)所需監(jiān)護(hù)、治療儀器設(shè)備的應(yīng)用和數(shù)據(jù)評估。 護(hù)士亦需具有NICU工作經(jīng)驗(yàn)，能配合醫(yī)生作好護(hù)理及有關(guān)的技術(shù)操作。 轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)實(shí)行24小時(shí)值班制,需掌握的

12、技術(shù),.,27,腎上腺素、異丙腎上腺素； 多巴胺、多巴酚丁胺、納洛酮； 西地蘭、利多卡因、嗎啡、阿托品、地塞米松、速尿； 安定、魯米那； 葡萄糖（5%、10) 、5%碳酸氫鈉、NaCl（0.9%、10）、葡萄糖酸鈣；,轉(zhuǎn)運(yùn)藥品,.,28,喉鏡、氣管導(dǎo)管（2.5、3、3.5、4mm）各2 吸痰管、輸氧管道 復(fù)蘇囊（帶壓力表）、不同型號面罩 呼吸機(jī)管道,復(fù)蘇及呼吸治療用品,.,29,注射器 （50、20、5、2、1ml）、消毒手套、 各種型號針頭、胃管 、培養(yǎng)管（血、分泌 物）、尿袋、消毒用酒精（或快速消毒劑）、 消毒紗布、記錄單、 消毒棉簽、無菌胸腔 引流包、胸腔引流管、膠布。,其他用品,.,3

13、0,新生兒危重癥表現(xiàn),呼吸系統(tǒng) 頻率及節(jié)律改變(R20bpm或60bpm) 呼吸困難表現(xiàn) 喘息樣呼吸 呼吸暫停,循環(huán)系統(tǒng) 休克征象：發(fā)紺或蒼白、肢端涼、心率 快、前胸或脛前毛細(xì)血管再 充盈時(shí)間延長(3秒) 心率100次/分或160次/分) 明顯的心律不齊 嚴(yán)重發(fā)紺,消化系統(tǒng) 喂養(yǎng)困難或拒乳 頻繁嘔吐或嘔吐物帶有膽汁、咖啡樣或胎糞樣物 腹瀉次數(shù)多或量大、大便帶血或粘液 腹脹，腹壁皮膚變色，腸型明顯、 腹壁靜脈充盈或顯露，腸鳴音減弱或消失 皮膚黃染呈黃綠色或伴大便白陶土樣,神經(jīng)系統(tǒng) 反應(yīng)差或意識喪失 驚厥：反復(fù)眨眼、凝視，四肢痙攣性抽動 或強(qiáng)直，類似騎車或劃船樣動作， 角弓反張，牙關(guān)緊閉，口或舌的

14、反 復(fù)運(yùn)動等， 四肢無自主運(yùn)動，原始反射消失， 肌張力減弱,.,31,良好的通訊聯(lián)系是轉(zhuǎn)運(yùn)成功的重要保證，要求3級醫(yī)院有直線電話、專人接聽，了解患兒病情，并能立即通知有關(guān)醫(yī)生。 接到轉(zhuǎn)診電話后立即通知轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生，必要時(shí)雙方直接通話，共同討論穩(wěn)定病情的具體建議，估計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)小組到達(dá)時(shí)間； 轉(zhuǎn)診醫(yī)院接受建議，處理病人，及時(shí)與上級醫(yī)院聯(lián)系。這對穩(wěn)定患兒病情及縮短轉(zhuǎn)運(yùn)小組到達(dá)后停留時(shí)間均十分有利。 轉(zhuǎn)運(yùn)小組離開轉(zhuǎn)診醫(yī)院前，向本醫(yī)院報(bào)告情況，到達(dá)后需要何種特殊檢查或治療，以便醫(yī)院做好準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)小組將患兒送回本醫(yī)院后，定期和轉(zhuǎn)診醫(yī)院聯(lián)系，告知患兒情況及轉(zhuǎn)歸。,通訊聯(lián)絡(luò),.,32,準(zhǔn)備階段 患兒胎齡、出生體重、日

15、齡、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院地址、電話、轉(zhuǎn)診是否被接受、到達(dá)大致時(shí)間。 了解病情：喂養(yǎng)、吸氧，是否需要機(jī)械通氣、有無氣胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用。 要求轉(zhuǎn)診醫(yī)生準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)診單、病史、化驗(yàn)報(bào)告、X一線片、必要時(shí)胎盤情況，個別還需母親血。 聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)工具，準(zhǔn)備工作應(yīng)在2030分鐘內(nèi)完成并出發(fā)。,轉(zhuǎn)運(yùn)的具體方法,.,33,轉(zhuǎn)運(yùn)前要對下列狀態(tài)作出判斷,1、心血管功能： 有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。 皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴(yán)重感染？心功能不全？酸堿紊亂？ 采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機(jī)械呼吸等措施。若有嚴(yán)重心律失常，予相應(yīng)藥物治療。 2、肺部

16、情況：呼吸功能如何（結(jié)合體格檢查及血?dú)夥治觯璺駳夤懿骞?？如存在缺氧，青紫?yīng)調(diào)整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機(jī)械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無氣胸存在，作相應(yīng)處理。 3、了解體溫及環(huán)境溫度。 4、了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。 低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至pH7.2， 低鈉血癥應(yīng)逐漸糾正。 5、有無重度細(xì)菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類 等檢查分析細(xì)菌感染的可能性，若考慮有細(xì)菌感染即應(yīng)抽血 培養(yǎng)，并開始抗生素治療。 6、了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內(nèi)出 血？如有驚厥注射苯巴比妥。 7、有無外科疾患。,.,34,在轉(zhuǎn)

17、運(yùn)患兒前應(yīng)向家長解釋病情和轉(zhuǎn)院原因及預(yù)后的估計(jì)，家長在轉(zhuǎn)運(yùn)同意書簽字后才能轉(zhuǎn)運(yùn)。對那些確屬無法挽救的患兒則不必轉(zhuǎn)運(yùn)。 轉(zhuǎn)運(yùn)小組在返回時(shí)應(yīng)帶患兒的X線片或CT片及病歷復(fù)印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時(shí)尚應(yīng)取母血10ml備檢驗(yàn)之需。,.,35,穩(wěn)定病情階段,轉(zhuǎn)運(yùn)小組到達(dá)后，根據(jù)病史、體檢、化驗(yàn)資料，和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生簡短討論，對患兒作出初步診斷，并著手進(jìn)行穩(wěn)定病情的處理。 目的在于使患兒在整個轉(zhuǎn)運(yùn)中全身情況穩(wěn)定，避免途中作緊急處理，保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)。 如果進(jìn)一步化驗(yàn)，需權(quán)衡時(shí)間及對轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的影響。,轉(zhuǎn)運(yùn)的具體方法,.,36,建立靜脈通路,需轉(zhuǎn)運(yùn)的患兒往往病情危重，要用靜脈給藥或輸液。又由于路途顛簸，

18、需建立牢靠的輸液通道，一般采用周圍靜脈穿刺，留置針較好。 特殊情況下可用中心靜脈置管，臍血管插管已較少應(yīng)用。,.,37,維持體溫,有條件時(shí)盡量使用新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱尤其是早產(chǎn)兒，遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要監(jiān)測患兒體溫。若氣候寒冷，可用棉布或保暖材料（如Aluminum foil）包裹患兒，或加用熱水袋于包被外，但要防止?fàn)C傷。,體溫過低的早產(chǎn)兒，死亡率顯著增高,.,38,早產(chǎn)兒保溫,早產(chǎn)兒(1500g)可采取以下措施 從腳趾到肩部放入一個塑料袋中 立即裝入無須擦干，置于輻射加熱裝置上,.,39,體位,以仰臥位頭偏向一側(cè)為好，防止分泌物吸入引起窒息，搬動時(shí)輕柔 平穩(wěn)，盡可能減輕震蕩。,在轉(zhuǎn)運(yùn)外科疾患的病兒時(shí)要注意

19、體位 1、腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位； 2、后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位； 3、食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位； 4、膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬高頭部。 5、胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內(nèi)容物一次； 6、食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。,.,40,喂養(yǎng),為避免低血糖，可適當(dāng)喂奶，但轉(zhuǎn)運(yùn)前喂奶量不宜太多，以免路途顛簸引起嘔吐、誤吸。 如有胃腸道梗阻，需置胃管排空胃內(nèi)容物，或行胃腸減壓。,.,41,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,低血糖：快速血糖分析儀測微量血糖，低于2.2mmol/L者， 可用10%葡萄糖2ml/kg，靜推，然后8mg/kg.min靜滴維持。 酸中毒：代謝性酸中毒用碳酸氫鈉治療，呼吸性酸中毒需用人工通氣治療。 糾正和預(yù)防低血壓，至關(guān)重要，必要時(shí)擴(kuò)容后再轉(zhuǎn)運(yùn)。若有失血引起的休克，在轉(zhuǎn)運(yùn)小組出發(fā)后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)完成配血工作。,.,42,家屬緊張、焦慮，做好解釋工作。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生和護(hù)士在出發(fā)前，需與家屬接觸，并做好以下工作： 告知家屬患兒的