1、.,1,國家基本藥物中藥的合理使用,商丘市中醫(yī)院藥劑科 孫波,.,2,中藥的概念和分類,中藥材 中藥飲片 中成藥,.,3,中成藥的基本情況,.,4,.,5,.,6,中成藥的現(xiàn)狀,2008年7月18日，中國藥品安全監(jiān)管狀況白皮書報告中成藥已上市9000余種； 新醫(yī)改方案的實施為中成藥的發(fā)展提供堅實的保障，國家基本藥物目錄103種中成藥列入其中，有力拉動了我國中成藥市場規(guī)模的持續(xù)擴(kuò)張。 2010年，全國中成藥累計產(chǎn)量為1,997,664.12噸，比2009年同期增長了21.63%。 2011年，全國中成藥產(chǎn)量達(dá)238.5萬噸，同比增長33.96%。目前我國中成藥的用量越來越大。 2011-2015

2、年中國中成藥行業(yè)投資分析及前景預(yù)測報告,.,7,在2004年世界衛(wèi)生組織召開的“全球合理用藥大會”上,有報告指出,全球有一半藥物被不合理使用,從而使病人可能產(chǎn)生耐藥和出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至因不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡。 2008年，由北京市中醫(yī)藥管理局與北京市中醫(yī)藥學(xué)會共同組織的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市綜合醫(yī)院西醫(yī)開中成藥處方量高達(dá)60-91%。,.,8,辯證不足,用法用量不當(dāng),含西藥中成藥的使用,聯(lián)合使用的問題,濫用滋補性中藥,含毒性飲片中成藥的不合理應(yīng)用,含毒性飲片中成藥的不合理應(yīng)用,中成藥使用存在問題,.,9,辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓，臨床運用中成藥必須依據(jù)“熱則寒之，寒則熱之，虛則補之，實則瀉之”的治療原則

3、，假若臨床掌握不當(dāng)，不但影響療效，還會產(chǎn)生不良反應(yīng)。,辯證不足,辯證不足,“感冒了，喝點兒板藍(lán)根就好了”，“腰酸、乏力，可能腎虛了，開點兒六味地黃丸吃吧.,.,10,用法用量不當(dāng),.,11,聯(lián)合使用,中成藥與中成藥 中成藥與中藥飲片 中成藥與西藥,.,12,含西藥成份中成藥的使用,.,13,濫用滋補性中藥,徐大椿：“雖甘草人參，誤用致害，皆毒藥也”,“今世好服人參，京師尤甚。價倍兼金，愚者破家買服。然有疾者服之致不起者，十常八九，而無疾者服之嘗因以致疾”。 -清代學(xué)者李紱（f ）人參考,.,14,含毒性飲片中成藥的不合理應(yīng)用,含朱砂中成藥：三仙丸、安宮丸、參茸衛(wèi)生丸等。,含馬錢子中成藥：九分散

4、、山藥丸、舒筋丸、疏風(fēng)定痛丸、風(fēng)濕馬錢片、疏絡(luò)養(yǎng)肝丸、傷科七味片、九轉(zhuǎn)回生丹等。,含雄黃中成藥：牛黃解毒丸(片)、六神丸、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、牛黃鎮(zhèn)驚丸、牛黃抱龍丸、三品一條槍、砒棗散等。,.,15,如何做好中藥的合理使用,.,16,1.嚴(yán)格遵循中藥相關(guān)的應(yīng)用基本原則,.,17,1.辨證用藥 依據(jù)中醫(yī)理論，辨認(rèn)、分析疾病的證候，針對證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥。,.,18,2. 辨病辨證結(jié)合用藥 辨病用藥是針對中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點選用相應(yīng)的中成藥。臨床使用中成藥時，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)

5、西醫(yī)診斷選用中成藥。,消炎止痛，理氣健胃。用于淺表性胃炎、糜爛性胃炎,.,19,3.劑型的選擇 應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點，選擇適宜的劑型。,如急癥患者，要求藥效迅速，宜用注射劑、氣霧劑、舌下片、滴丸等速效劑型； 而慢性病患者，用藥宜緩和、持久，常選用丸劑、片劑、膏藥及長效緩釋制劑等； 皮膚疾患一般可用軟膏劑、膏藥、涂膜劑等劑型；而某些腔道病變，可選用栓劑、膜劑等。,.,20,4.使用劑量的確定 對于有明確使用劑量的，慎重超劑量使用。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應(yīng)取偏小值。 5.合理選擇給藥途徑 能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或

6、滴注給藥。,.,21,二、孕婦使用中成藥的原則,1.妊娠期婦女必須用藥時，應(yīng)選擇對胎兒無損害的中成藥。 2.妊娠期婦女使用中成藥，盡量采取口服途徑給藥，應(yīng)慎重使用中藥注射劑；根據(jù)中成藥治療效果，應(yīng)盡量縮短妊娠期婦女用藥療程，及時減量或停藥。 3. 可以導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)或?qū)μ河兄禄饔玫闹谐伤?，為妊娠禁忌。此類藥物多為含有毒性較強(qiáng)或藥性猛烈的藥物組份，如砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、麝香、馬錢子、烏頭、附子、土蟞蟲、水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等。 4. 可能會導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)等副作用，屬于妊娠慎用藥物。這類藥物多數(shù)含有通經(jīng)祛瘀類的桃仁、紅花、牛膝、蒲黃、五

7、靈脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行氣破滯類枳實、大黃、芒硝、番瀉葉、郁李仁等，辛熱燥烈類的干姜、肉桂等，滑利通竅類的冬葵子、瞿麥、木通、漏蘆等。,.,22,三、兒童使用中成藥的原則,1.兒童使用中成藥應(yīng)注意生理特殊性，根據(jù)不同年齡階段兒童生理特點，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锖陀盟幏椒ǎ瑑和谐伤幱盟巹┝?，必須兼顧有效性和安全性?2.宜優(yōu)先選用兒童專用藥，兒童專用中成藥一般情況下說明書都列有與兒童年齡或體重相應(yīng)的用藥劑量，應(yīng)根據(jù)推薦劑量選擇相應(yīng)藥量。 3.非兒童專用中成藥應(yīng)結(jié)合具體病情，在保證有效性和安全性的前提下，根據(jù)兒童年齡與體重選擇相應(yīng)藥量。一般情況3歲以內(nèi)服1/4成人量，35歲

8、的可服1/3成人量，510歲的可服1/2成人量，10歲以上與成人量相差不大即可。,.,23,4.含有較大的毒副作用成分的中成藥，或者含有對小兒有特殊毒副作用成分的中成藥，應(yīng)充分衡量其風(fēng)險/收益，除沒有其它治療藥物或方法而必須使用外，其它情況下不應(yīng)使用。 5.兒童患者使用中成藥的種類不宜多，應(yīng)盡量采取口服或外用途徑給藥，慎重使用中藥注射劑。 6.根據(jù)治療效果，應(yīng)盡量縮短兒童用藥療程，及時減量或停藥。,.,24,四、含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用,其中屬于大毒的28種：包括砒石（紅砒、白砒）、砒霜、水銀、生馬錢子、生川烏、生草烏、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘蟲、紅娘蟲、生甘遂

9、、生狼毒、生藤黃、生千金子、生天仙子、鬧羊花、雪上一枝蒿、紅升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、紅粉、輕粉、雄黃。-國務(wù)院醫(yī)療用毒性藥品管理辦法（1988年） 本草學(xué)著作中沒有毒性記載的飲片及其制劑，有嚴(yán)重不良反應(yīng)：馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤等。,.,25,含毒性中藥材的中成藥品種較多，分布于各科用藥中，其中不乏臨床常用品種。毒性中藥材及其制劑具有較獨特的療效，但若使用不當(dāng)，就會有致患者中毒的危險。且其中的毒性中藥材的毒性范圍廣，涉及多個系統(tǒng)、器官，大部分毒性藥材可一藥引起多系統(tǒng)損傷，應(yīng)引起重視。,.,26,臨床使用含毒性中藥材的中成藥時應(yīng)注意,1.辨證使用是防止中毒的關(guān)鍵。不同的病證選用

10、不同的藥物治療，有的放矢，方能達(dá)到預(yù)期效果。另外，還應(yīng)注意因人、因時、因地制宜，辨證施治，尤其對小兒、老人、孕婦、哺乳期婦女、體弱者，更應(yīng)注意正確辨證使用中成藥。 2.注意合理配伍。利用藥物間的相互作用進(jìn)行合理配伍用藥，既可增強(qiáng)功效，又可減少毒性，如配伍相殺、相畏藥。,.,27,3.注意用量。含毒性中藥材的中成藥安全范圍小，容易引起中毒，因而要嚴(yán)格控制劑量。既要注意每次用藥劑量，還要注意用藥時間，防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒，同時還要注意個體差異，如孕婦、老人、兒童、體弱者要考慮機(jī)體特點。使用此類藥，通常從小量開始，逐漸加量，而需長期用藥的，必須注意有無蓄積性，可逐漸減量，或采取間歇給藥，中病即止，

11、防止蓄積中毒。 4.建立、健全保管、驗收、調(diào)配、核對等制度，堅持從正規(guī)渠道購進(jìn)藥品。 素問六元正紀(jì)大論：“黃帝問曰：婦人重身（重身、指懷孕），毒之何如？歧伯曰：有故無殞（殞，損傷、死亡的意思），亦無殞也。帝曰：愿聞其故何謂也？岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”。,.,28,中藥注射劑的基本情況,.,29,中藥注射劑的歷史,40年代柴胡注射液的創(chuàng)制成功標(biāo)志著中藥注射劑的誕生; 50年代中期到60年代初期，上海等地研制出“茵梔黃注射液”、“板藍(lán)根注射液”等20余個品種； 70年代以來，全國研制成功并應(yīng)用于臨床的中藥注射劑品種較多，除了藥典收載以外，各省市衛(wèi)生部門還陸續(xù)制定了“中草藥

12、制劑規(guī)范”、“標(biāo)準(zhǔn)”，收集大量的中藥注射劑。據(jù)統(tǒng)計，見有資料報道達(dá)700余種； 80年代，高達(dá)1400多種。,.,30,目前 SFDA供給予中藥注射劑批準(zhǔn)文號1266個。其中不同規(guī)格的品種237個。文號數(shù)量前20位中藥注射劑品種如下：,.,31,現(xiàn)狀 21省市1412家醫(yī)院采購額最高的20個品種 16個為中藥注射劑 前5位都是中藥注射劑,.,32,2.中藥注射劑的特點優(yōu)勢,（1）藥效迅速，作用可靠 注射劑中的藥物以液體狀態(tài)注入人體組織，血管或器官內(nèi)，吸收快，藥物快速分布于靶組織或受體，作用迅速，尤其是靜脈注射，藥液直接進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)，避免吸收過程，更適于危重病癥搶救之用。由于注射劑不經(jīng)胃道給藥

13、，避免了肝臟的首過作用，具有吸收過程的注射劑生物利用高，而靜脈注射劑則具有100%的絕對生物利用度，因此劑量準(zhǔn)確、作用可靠。如丹參常用量口服治療心絞痛等效果不明顯，制成注射劑靜脈注射，則有明顯效果。 （2）適用于不宜口服給藥的藥物 某些藥物由于本身的性質(zhì)，有的不易被胃腸道所吸收；有的具有刺激性；有的則易在消化道失活。如制成注射劑則可解決這些問題。如某些動物藥提取的有效部位為多肽，如口服存在胃腸道失活或難以通過生物膜吸收，制成注射劑靜脈注射則具有可靠藥效。,.,33,（3）可使某些藥物發(fā)揮定向或定位給藥 由于脂質(zhì)體、毫微囊藥物制劑等“微?！膘o脈注射后，通過內(nèi)吞作用，被體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（如淋巴、肝

14、、肺、脾等）的巨噬細(xì)胞吞噬，在上述器官組織系統(tǒng)藥物富集，具有定向作用。消痔靈注射液等可用于痔核注射，具有定位作用。 （4）可以穴位注射發(fā)生特有的療效 如當(dāng)歸注射液等。,.,34,（5）能夠較好地控制所用藥物的質(zhì)量 由于中藥注射液必須達(dá)到安全、有效、可控和穩(wěn)定的要求，所以其生產(chǎn)工藝具有嚴(yán)格的技術(shù)控制條件和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，臨床用藥能得到較好的保證。 （6）適用于不宜口服給藥的患者 在臨床上常遇到神昏，抽搐，痙厥等狀態(tài)的病人，或消化系統(tǒng)障礙的患者均不能口服給藥，采用注射劑則是有效的給藥途徑。如清開靈注射劑用于流行性乙型腦炎，重癥肺炎引起的高熱，昏迷等，均有較好的療效。,.,35,清熱解毒類,清熱解毒類

15、,活血化瘀類,祛風(fēng)濕類,抗腫瘤類,其他類有10來個品種,補益類,功能主治分布,.,36,清熱解毒類,如：雙黃連注射液、清開靈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液等40多個品種，約占總數(shù)123種的40。如用于乙腦、病毒性肺炎、高熱神昏、肝昏迷、高熱原因不明、抗生素耐藥不敏感。感冒、流感、上呼吸道感染、扁桃體炎、支氣管炎、泌尿系感染等。,.,37,活血化瘀類,如:血栓通注射液、血塞通注射液、丹紅注射液、紅花注射液等有20多個品種， 約占18, 急性心肌梗死、急性腦梗死、多發(fā)性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足壞疽、中心性視網(wǎng)膜炎等。,.,38,祛風(fēng)濕類,如：青風(fēng)藤注射液，風(fēng)濕寧注射液等藥大約有15

16、16個品種，約占12。主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)疼痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)性頭痛、腰椎骨質(zhì)增生、小兒麻痹癥后遺癥以及手術(shù)后疼痛等。,.,39,補益類,如：生脈飲注射液，參芪扶正注射液等有1314個品種，占11。對感染性休克、心源性休克、病毒性心肌炎、對于慢性肺心病、慢性肝炎、糖尿病、神經(jīng)衰弱、植物神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合癥、性功能低下等。,.,40,抗腫瘤類,如：康萊特注射液，華蟾素注射液、艾迪注射液等有1314種，占11。主要用于各種中晚期腫瘤的輔助治療，以配合化學(xué)藥使用的機(jī)會較多。有扶正祛邪的作用，減緩腫瘤患者痛苦，帶瘤延年，減少疼痛。,.,41,其他,有10來個

17、品種， 糖尿病人參糖肽注射液 外科手術(shù)漢肌松注射液 結(jié)核病骨癆敵注射液 腎病腎康注射液 前列腺疾病川參通注射液,.,42,中藥注射劑的安全性問題,.,43,1.不良反應(yīng)發(fā)生情況,從北京市藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況的統(tǒng)情況看，07年、08年、09年、10年， 在上報的所有藥品不良反應(yīng)中化學(xué)藥品、中成藥、生物制品所占的比例如下表：,結(jié)論：中成藥發(fā)生不良反應(yīng)的比例遠(yuǎn)低于化學(xué)藥品； 作為中成藥一部分的中藥注射劑的不良反應(yīng)的比例，更是低于化學(xué)藥品。,.,44,2.近年來中藥注射劑安全性事件,魚腥草注射液事件 刺五加注射液事件 舒血寧注射液事件 茵梔黃注射液事件 雙黃連注射液事件 清開靈注射液事件 香丹注射液事

18、件 葛根素事件等,齊二藥事件 欣弗事件 甲氨蝶呤事件 假人血白蛋白事件 球蛋白致死事件 廣東佰易人免疫球蛋白事件等,.,45,葛根素注射劑事件（2003年1月）,2003年1月，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心通報了葛根素注射劑可引起急性血管內(nèi)溶血等相關(guān)安全性問題。 2004年11月，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了“關(guān)于修訂葛根素注射劑說明書的通知”。 在國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中，共有關(guān)葛根素注射劑的新發(fā)不良反應(yīng)病例報告共1006例（發(fā)生于SFDA發(fā)文修改說明書后的有243例）。其中： 嚴(yán)重不良反應(yīng)報告30例，其中11例死亡。 嚴(yán)重不良反應(yīng)以急性血管內(nèi)溶血為主，共18例，8例死亡 （占死

19、亡病例的73%）,.,46,魚腥草注射劑事件（2006年）,目前全國魚腥草注射液生產(chǎn)廠家195家，年制劑產(chǎn)量6億支，其中小容量注射劑4億支（以10ml計），大容量注射劑2億瓶（以100ml計），制劑年產(chǎn)值約85億元。全國每年使用魚腥草注射液產(chǎn)品的患者已達(dá)28億人次。,浙江東陽市出現(xiàn)幼兒因注射魚腥草出現(xiàn)不良反應(yīng)陷入昏迷; 金華市食品藥品監(jiān)督管理局緊急叫停魚腥草注射液; 濟(jì)南市出現(xiàn)魚腥草致六歲女童死亡醫(yī)療事故; 國家藥監(jiān)局發(fā)布通告，暫停使用審批7類魚腥草注射液, 有關(guān)資料表明魚腥草注射液可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)., 臨床應(yīng)用務(wù)必加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，并嚴(yán)格按本品適應(yīng)癥范圍使用 對有藥物過敏史或過敏體質(zhì)的患者

20、應(yīng)避免使用 靜脈輸注時不應(yīng)與其他藥品混合使用，并避免快速輸注,.,47,茵梔黃注射液不良事件（2008年）,2008年10月19日，衛(wèi)生部召開緊急電視電話會議，通報了陜西省延安市志丹縣醫(yī)院因使用山西太行藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的茵梔黃注射液(批號為071001)后，有 4名新生兒發(fā)生不良反應(yīng)，其中1名出生9天新生兒于10月11日死亡。 違反藥品說明書要求，不合理用藥所致。,.,48,刺五加注射劑不良反應(yīng)（2008年）,2008年10月8日，云南省紅河州6名患者使用了標(biāo)示為黑龍江省完達(dá)山制藥廠生產(chǎn)的兩批刺五加注射液出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中有3例死亡。 衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合發(fā)出緊急通知，暫

21、停銷售使用標(biāo)示為黑龍江省完達(dá)山制藥廠生產(chǎn)的刺五加注射液。 經(jīng)過調(diào)查，后經(jīng)調(diào)查證實是一起由流通環(huán)節(jié)管理混亂造成的藥品污染引起的嚴(yán)重不良事件。,.,49,雙黃連注射液事件（2009年2月）,2009年2月9日至10日，衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)管局接到報告，青海省大通回族土族自治縣發(fā)生3例疑似雙黃連注射液使用不良反應(yīng)事件，造成1例死亡。(黑龍江烏蘇里江制藥有限公司佳木斯分公司生產(chǎn), 批號：0809028、0808030，規(guī)格20毫升/支) 3月20日 國家藥監(jiān)局公布調(diào)查結(jié)果，分析不良事件的可能原因： 雖然目前對藥品質(zhì)量和生產(chǎn)場所的檢查沒有異常發(fā)現(xiàn)，不過，結(jié)合臨床使用情況初步判斷，黑龍江烏蘇里江制藥有限

22、公司佳木斯分公司生產(chǎn)的多批號雙黃連注射液與此次青海省所發(fā)生的不良事件呈高度相關(guān)性。 雙黃連注射劑說明書上已明確，該藥不能與卡納類藥物和維生素C聯(lián)合使用。但在這3例不良反應(yīng)事件中，死亡患者在注射雙黃連注射液的前后，分別存在聯(lián)合使用丁胺卡納、病毒唑的情況，違反了說明書中的配伍禁忌；另外兩例也存在聯(lián)合用藥和不合理用藥的情況，其中一例還與維生素C聯(lián)合使用。,.,50,清開靈注射劑不良事件（2009年3月）,作為中藥復(fù)方制劑，清開靈注射劑在臨床中廣泛用于急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎等疾病的治療。在非典、禽流感疫情暴發(fā)時，該藥在緊急救治過程中功不可沒。 2009年3月，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心通報：近年來

23、陸續(xù)收到清開靈注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件的報告，其中以全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害為主，另外還出現(xiàn)皮膚及其附件、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等損害。 不良事件的可能原因：聯(lián)合用藥病例占八成 對清開靈注射劑死亡病例報告的分析顯示，81%的患者存在合并用藥（聯(lián)合用藥)情況，8%存在多種藥物混合靜脈滴注的情況。 除藥品因素外，不排除原患疾病進(jìn)展、合并用藥 、過敏體質(zhì)、救治不及時或不當(dāng)?shù)纫蛩亍?死亡病例中，27%的患者為14歲以下兒童。,.,51,香丹注射劑事件（2009年3月）,2009年3月19日廣東省中山市13名患者在使用浙江天瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的香丹注射液（批號為080524，規(guī)格為10ml/支）后，出現(xiàn)寒

24、戰(zhàn)、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。廣東省衛(wèi)生廳和廣東省食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)通知要求轄區(qū)內(nèi)藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止銷售和使用該藥品。 經(jīng)廣東省藥品檢驗所檢驗，天瑞藥業(yè)生產(chǎn)的該批號香丹注射液熱原項目不合格。,.,52,4.中藥注射劑的安全性面臨信任危機(jī),政府通告、媒體關(guān)注、社會反響、中藥爭議：放大不信任感 2008年十大醫(yī)療事件，十大醫(yī)療新聞均榜上有名 城門失火，殃及池魚 不良反應(yīng)/事件品種累及其它廠家同處方品種，乃至整個中藥注射劑領(lǐng)域 不良記錄使得中藥注射劑甚至成為不明原因的替罪羔羊,.,53,政府通告,.,54,媒體的宣傳,.,55,5.信任危機(jī)形式下該怎么做,其他,作用機(jī)制不清,物質(zhì)基礎(chǔ)不明,正視中藥

25、 注射劑本身可能存在的 問題,質(zhì)量難控,有效性的質(zhì)疑,不良反應(yīng)不可預(yù)知,.,56,反對失實的擴(kuò)大宣傳。,客觀的面對，從自身做起，找到不足之處，客觀分析，加強(qiáng)研究，闡明其原因。,客觀面對 中藥注射劑的不良反應(yīng)/事件,.,57,中藥注射劑安全性再評價工作的通知,.,58,10月13日，在北京會議中心舉行的2012中藥上市后再評價關(guān)鍵科學(xué)問題 3年來，國家重大新藥創(chuàng)制科技重大專項對中藥注射劑質(zhì)量提升研究、中藥注射劑基礎(chǔ)研究、中藥注射劑安全性再評價關(guān)鍵技術(shù)研究、4期臨床評價研究、大品種技術(shù)升級研究以及平臺建設(shè)等都設(shè)有課題，對中藥注射劑安全性問題的系統(tǒng)研究給予了專項支持，加大了投入。 我國中藥注射劑安全

26、性再評價工作取得長足進(jìn)步，中藥注射劑質(zhì)量大大提升，由于安全合理使用風(fēng)險大大降低，不良反應(yīng)發(fā)生率已控制在5。以下。我國每年使用中藥注射劑的患者已達(dá)3億人次。,.,59,6.不良反應(yīng)/事件發(fā)生的原因,藥物的因素,原、輔料 生產(chǎn)工藝 質(zhì)控存在的問題,患者的因素,個體差異 特殊人群 疾病狀況,.,60,臨床使用的問題,中藥西用，缺乏辯證,使用劑量過大、藥物濃度過高、加大療程,中醫(yī)治病講究辨證施治，采用現(xiàn)代制劑方法研制的中藥注射劑仍保留了傳統(tǒng)中藥的特點，因此臨床應(yīng)用時亦應(yīng)遵循辨證論治的原則。 是辨證施治？“辨病施治”？。 清開靈本應(yīng)用于熱證發(fā)熱卻被誤用于寒證發(fā)熱，這種違背中醫(yī)辨證原則的用藥增加了不良反應(yīng)

27、發(fā)生的可能性。,隨意加大劑量 39例統(tǒng)計分析，11例屬于用藥劑量過大或藥液濃度過高引起，比例為28。,.,61,混合用藥,溶媒的使用,聯(lián)合用藥,配伍用藥的問題,.,62,配伍用藥易產(chǎn)生的問題,離子平衡改變,熱源疊加,穩(wěn)定性變化,含量變化,滲透壓變化,不溶性 微粒增加,pH值的變化,產(chǎn)生水腫,靜脈炎,肺動脈炎,肉芽腫,栓塞 腫瘤,過敏反應(yīng),.,63,溶媒的使用,1.常用溶媒,2.PH值變化,3.不溶性微粒增加和操作過程帶進(jìn)異物,4.熱源疊加,5.有效成分含量下降,溶媒的使用,.,64,溶媒的使用1.常用溶媒,5葡萄糖注射液 10葡萄糖注射液 0.9生理鹽水,.,65,溶媒的使用2.PH值變化,p

28、H值的變化導(dǎo)致藥物溶解度發(fā)生變化，部分成分游離析出，產(chǎn)生渾濁、沉淀。 如：燈盞細(xì)辛注射液（10ml）在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故必須用0.9%氯化鈉注射液，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。,.,66,例1、葛根素注射液 葛根素注射液,質(zhì)控PH3.6 與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液PH變化較小 在0.9%氯化鈉注射液中PH值下降2左右。,.,67,例2、參麥注射液 主要成分為人參皂苷、沿階草皂苷 苷類在酸性溶液中穩(wěn)定 但實驗表明：氯化鈉注射液對該注射液的PH、微粒、 最大吸收波長影響不大。,.,68,溶媒的使用3.不溶性微粒增加和操作過程帶進(jìn)異物,2005年藥典規(guī)定 100ml以上

29、注射液輸液劑中10微米以上的微粒必須低于20粒/ML， 25微米以上的微粒含量不得高于2粒/ML 呂強(qiáng)，李靜，羅勇.28種靜脈用中藥注射劑不溶性微粒的研究中國藥房1999年 9（6）：252,.,69,微粒異物 中藥注射液與輸液配伍，微粒增加 原因：pH 改變，溶解度降低，成分析出 不溶性微粒的危害 藥典規(guī)定：100m1以上靜脈滴注用注射液每1 ml中含l 0m以上微粒不得超過20粒，含25m以上微粒不得超過2粒。,.,70,由于中草藥成分復(fù)雜，制備工藝不同。在提取精制過程中，一些成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等，以膠態(tài)形式存在于藥液中，與輸液配伍后發(fā)生氧化、聚合。 輸液的值對加入的中草藥注射

30、劑的穩(wěn)定性的影響。如一些生物堿、皂甙等配伍后，由于值的改變而析出，導(dǎo)致微粒的增加。,.,71,注射用粉針含有溶解不完全的異物顆粒。由于小容量注射劑因藥典未規(guī)定對其進(jìn)行微粒檢查，而其本身可能含有不溶性微粒。臨床上常將小容量的注射劑與大輸液配伍，使得微粒增加。 有的藥物與葡萄糖分子的相互吸附產(chǎn)生微粒。,.,72,合并用藥出現(xiàn)的ADR，多較嚴(yán)重 輸液中聯(lián)合用藥易引起輸液反應(yīng) 加入品種多的輸液，內(nèi)毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之則變化不大。 中西藥聯(lián)合使用，溶液中的成分增加，成分之間的相互作用更加復(fù)雜，產(chǎn)生ADR的機(jī)率增大。許多中藥不能與抗生素聯(lián)合使用。,.,73,* *,.,74,溶媒的使用4.熱

31、源疊加,對于輸液本身，藥典規(guī)定了其熱原的限量標(biāo)準(zhǔn)， 除了各自所含的熱原的量相加外，環(huán)境污染、混配操作、中藥注射劑成分的復(fù)雜性以及混合液的不穩(wěn)定性等，都導(dǎo)致了有害物質(zhì)的增加。 發(fā)熱、畏寒、心跳加快、呼吸急促、胸悶及皮膚過敏等癥狀。,.,75,溶媒的使用5.有效成分含量下降,清開靈注射液與復(fù)方氯化鈉注射液配伍后, 2h內(nèi)穩(wěn)定, 4h后其有效成分的含量明顯下降。 茵梔黃注射液加入10%葡萄糖氯化鈉和0.9%氯化鈉注射液24h內(nèi),黃芩苷含量下降,認(rèn)為藥物配伍后,應(yīng)盡量在短時間內(nèi)用完。,劉鳳琳,周建軍清開靈注射液與輸液配伍的穩(wěn)定性考察J中國中藥雜志, 1998, 23 (6): 35 張志偉茵梔黃注射液

32、在輸液中的配伍變化J中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 1995, 15 (10): 454,.,76,滲透壓及離子平衡改變 穩(wěn)定性變化,.,77,配置時間,加入稀釋劑后，隨著配置時間的延長，部分成分容易分解降效，而且容易受到環(huán)境溫度光線等影響，以及開放空氣的污染，使藥液中微小離子聚集生成較大的微粒而發(fā)生沉淀，也增加了輸液中熱源量。,朱立勤，徐彥貴.配液后放置時間干預(yù)對中藥注射劑安全性的影響.中圍醫(yī)院藥學(xué)雜志2008 28(10),.,78,滴 速,滴速過快引起輸液反應(yīng)的發(fā)生率是對照組的4倍。 單位時間內(nèi)藥物進(jìn)入患者體內(nèi)量過多, 會增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能，一般情況下4060滴/min為宜。 血必凈治療全身炎癥

33、反應(yīng)綜合征時50ml+NS100ml，在30-40分鐘內(nèi)滴畢；多器官功能失常綜合征100ml+NS100ml，在30-40分鐘內(nèi)滴畢； 艾迪注射液，首次用藥滴速15滴/分，30分鐘后如無不良反應(yīng)，給藥速度控制50滴/分。,王慶光，中藥注射劑安全性問題及防范,.,79,中藥注射劑中需要注意滴速的： 如：痰熱清注射液 ，控制滴數(shù)每分鐘不超過60滴 注射用清開靈（凍干） ，輸液速度：注意滴速勿快，以40-60滴/分為宜。本品稀釋后必須在4小時以內(nèi)使用。 注射用磷酸川芎嗪 ，緩慢滴注，靜脈滴注速度不宜過快，宜在3-4小時滴完,.,80,溫 度,溫度偏高，藥物的降解速度加快，產(chǎn)生了更多高分子雜質(zhì)。同時溫

34、度高也可使藥物容易受到污染。 有文獻(xiàn)報道：夏季3月份的不良反應(yīng)占全年的51.7%。,光線、濕度等因素影響其質(zhì)量穩(wěn)定,中藥注射劑成份復(fù)雜。光線、濕度等因素影響其質(zhì)量穩(wěn)定性。因此，中藥注射劑驗收入庫后，應(yīng)嚴(yán)格按照該注射劑的貯存條件要求進(jìn)行貯存，如遮光等。每天記錄藥庫溫、濕度，必要時進(jìn)行溫、濕度調(diào)節(jié)。,.,81,輸液器的選擇,藥物與塑料易發(fā)生的相互作用，在使用中要考慮其中的影響（吸附、溶出）。使用PVC管應(yīng)考慮其損耗，注意觀察臨床癥狀。 盡量選用13m 過濾器的輸液器。 選擇質(zhì)量好的有終端濾器的輸液器（國產(chǎn)直徑10m微粒平均濾除率為87.7%）,.,82,輸液器具 輸液器與注射器熱原不合格 一次性輸

35、液器及注射器被微生物污染的情況時有發(fā)生，且儲存期愈長污染率愈高 通過實驗檢測證實不同廠家、不同規(guī)格的一次性注射器其不溶性微粒都有超標(biāo)，加藥時帶入輸液引起微粒迭加。 輸液時，若由于進(jìn)氣針過濾裝置不良或使用短針頭，經(jīng)過藥液的洗滌，可將空氣中的細(xì)菌和塵粒隨之帶入藥液而造成污染。,.,83,輸液用具引入的微粒：靜脈輸液除藥物外，輸液用輸液管、注射器、針頭等等，也是增加不溶性微粒的原因。有輸液器引入的微粒一般為非代謝性異物微粒（如纖維、粉塵、合成高分子材料等），顯然，它們的危害比輸液自身的微粒更嚴(yán)重，對此務(wù)必引起高度警惕。,.,84,處理對策,.,85,1、靜脈輸液時盡量減少藥物配伍品種 多種藥物配伍易

36、造成微粒、熱原迭加而超標(biāo)引起輸液反應(yīng)，由于中草藥注射劑既易帶入微粒，又易與其它藥的發(fā)生反應(yīng)，因此使用中草藥注射劑時盡量不要與其它藥物配伍。,.,86,2、規(guī)范操作，注意環(huán)境、人員的清潔衛(wèi)生 輸液的復(fù)配過程應(yīng)在凈化區(qū)內(nèi)進(jìn)行。對配液間及輸液間的消毒可使空氣細(xì)菌下降95.3%，保持空氣的清潔主要是減少人流、物流和保持地面清潔。 醫(yī)護(hù)人員在靜脈輸液操作前有效地進(jìn)行手的清潔與消毒，是防止執(zhí)行操作規(guī)程，嚴(yán)格消毒患者穿刺部位皮膚。,.,87,配液時，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割處，可有效地防止污染及因安瓿內(nèi)負(fù)壓將大量玻璃微粒吸入藥液。 配液加入粉針時，加藥后應(yīng)讓藥物必須充分溶解，必要時增加燈檢，符合輸液要求方可輸注；藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，尤其是在高溫潮濕季節(jié)或外部環(huán)境較差時。,.,88,3、選擇質(zhì)量保證的輸液器具目前臨床都使用帶有終端濾器的一次性輸液器，但各廠家一次性輸液器的終端濾器質(zhì)量參差不齊。因此我們應(yīng)選擇信譽保證、質(zhì)量可靠的廠家供貨。 輸液器具貯存不宜過久，同一個批號盡量在短期內(nèi)使用。,.,89,4、注意藥物使用濃度、藥液配制順序、加藥方法尤其是中藥注射劑 5、選擇適宜的稀釋劑和輸注速度 最好選用藥品說明書上稀釋劑，選用輸注速度則應(yīng)考慮病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)。,.,90,選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合