1、急性冠脈綜合征的藥物治療,急性冠脈綜合征動(dòng)脈粥樣硬化疾病的“冰山一角”,急性冠脈綜合癥的發(fā)病機(jī)制,STEMI和UA/NSTEMI病理,抗凝和抗血小板治療,ACC/AHA對于ACS抗血小板與抗凝治療的建議,I類 應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林。 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷 在不準(zhǔn)備做早期介入治療的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，還應(yīng)盡可能使用氯吡格雷，用藥時(shí)間為19個(gè)月 在準(zhǔn)備做介入的住院患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷1個(gè)月以上，如果沒有出血的高危因素，則可使用9個(gè)月 在準(zhǔn)備做擇期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，應(yīng)當(dāng)停藥57天 除了使用阿司匹林或使用氯吡

2、格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝 對于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑,ACC/AHA對于ACS抗血小板與抗凝治療的建議,IIa類 對于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑 與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物，除非準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)做CABG 對于已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準(zhǔn)備做心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，應(yīng)當(dāng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，也

3、可以只是在PCI之前使用,ACC/AHA對于ACS抗血小板與抗凝治療的建議,IIb類 對于沒有持續(xù)性缺血并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑 III類 沒有急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)LBBB的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療 在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗,抗凝藥物,凝血機(jī)制,1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-74 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98,凝血過程復(fù)雜，許多機(jī)制參與血栓的形成,IX,IXa,X,Xa,II (

4、prothrombin),IIa (thrombin),I (fibrinogen),Fibrin,Thrombus,VIIa,X,TFPI,組織因子,組織損傷,TFPI,TFPI,vWF +VIII,TFPI, tissue factor pathway inhibitor; vWF, von Willebrand factor,XIIa,XIa,XIII,Va,低分子肝素與普通肝素,低分子肝素 2:1 - 4:1 長 固定 高 無需 低 小,抗 Xa:IIa 活性比值 血漿半衰期 清除率 生物利用度 需 aPTT 監(jiān)測 對 PF4 的敏感性 對血小板抑制作用,普通肝素 1:1 短 不固定

5、低 需要 高 大,Antman 1998,低分子肝素的優(yōu)勢,療效方面： 比小劑量肝素抗凝效果更好 可以預(yù)計(jì)的臨床效果 固定劑量 良好的藥代動(dòng)力學(xué)（半衰期長，可每日一至兩次給藥） 抗因子 Xa作用較抗凝血酶 （IIa) 作用強(qiáng)。安全性方面： 出血的風(fēng)險(xiǎn)減少 血小板減少癥發(fā)生減少 由于對血小板聚集的影響減少，對最初的止血影響減少。,抗血小板治療,抗血小板藥,阿司匹林,抗血小板藥,氯吡格雷,抗血小板藥,GP IIb/IIIa受體拮抗劑,抗缺血治療,-受體阻滯劑 硝酸酯類 鈣拮抗劑 血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑 其他,ACC/AHA抗缺血治療的建議,I類 靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)ECG監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺血和

6、心律失常（證據(jù)級別：C） 舌下含服或噴用硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)級別：C） 有紫紺或呼吸困難的患者吸氧。維持動(dòng)脈血氧飽和度大于90。缺氧時(shí)需持續(xù)吸氧。（證據(jù)級別：C） 硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)，靜脈注射嗎啡。（證據(jù)級別：C） 如果有進(jìn)行性胸痛并且沒有禁忌癥，先靜脈給首劑 -受體阻滯劑，然后改為口服。（證據(jù)級別：B） 頻發(fā)心肌缺血并 -受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心功能受損或其他禁忌癥時(shí)，可以開始非二氫吡啶類拮抗劑治療（證據(jù)級別：B） ACEI用于左心收縮功能障礙或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和 -受體阻滯劑治療后的高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS

7、患者。（證據(jù)級別：B）,ACC/AHA抗缺血治療的建議,IIa類 沒有禁忌癥并且 -受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑。（證據(jù)級別：C） 所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)級別：B） 藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP（證據(jù)級別：C） IIb類 非二氫吡啶類鈣拮抗劑的控釋制劑替代 -受體阻滯劑（證據(jù)級別：B） 二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與 -受體阻滯劑合用（證據(jù)級別：B）,ACC/AHA抗缺血治療的建議,III類 使用西地那非24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（證據(jù)級別：C） 沒有 -受體阻滯劑時(shí)使用短效二

8、氫吡啶類鈣拮抗劑（證據(jù)級別：A）,抗缺血治療,-受體阻滯劑,-受體阻滯劑的心臟保護(hù)作用,預(yù)防中風(fēng)和CAD,包括猝死 預(yù)防慢性穩(wěn)定性心絞痛病人發(fā)生心肌梗死 減少室性和房性心律失常 改善收縮功能 降低左室功能衰竭病人的致死率和致殘率,BHAT試驗(yàn)：與安慰劑相比，普奈洛爾明顯降低AMI死亡率,早期應(yīng)用-受體阻滯劑可降低CRP水平并改善AMI短期預(yù)后,抗缺血治療,硝酸酯類,硝酸酯類作用機(jī)制,擴(kuò)張靜脈致前負(fù)荷降低 ，減少心肌氧耗 擴(kuò)張CA，增加CA側(cè)支循環(huán) 抑制血小板聚集,發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥 持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量 可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用 持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生

9、耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥 目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗,硝酸酯類藥物,ISIS-4試驗(yàn)：與安慰劑相比，單硝酸酯類未明顯降低AMI后死亡率,35天死亡率,ISIS 4. Lancet 1995; 345:689-85.,抗缺血治療,鈣拮抗劑,鈣拮抗劑,對于硝酸酯和阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑 可以在硝酸酯和阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑 具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于阻斷劑禁忌者 短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用 對有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平,CRIS試驗(yàn)：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死亡率，但可降

10、低再次心肌梗死率,總死亡例數(shù),安慰劑組 維拉帕米組,Am J Cardiol 1996;77:365-9,P=NS,抗缺血治療,血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑,SAVE試驗(yàn) :與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后左室功能不全的總死亡率和再發(fā)心梗率,GISSI-3:與安慰劑相比，賴諾普利明顯降低AMI后的死亡率，而硝酸鹽類未顯示獲益,調(diào)脂治療,他汀類藥物,動(dòng)脈粥樣硬化 : 全身性血管疾病的進(jìn)展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,動(dòng)脈粥樣斑塊,斑塊破裂/ 血栓形成,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/ 短暫性腦缺血,周圍血管疾病,無臨床癥狀,心血管死亡,吸煙, 高血壓, 糖尿病, 年齡等,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定心絞痛 ACS

11、,高?；颊?From 4S to A-Z：他汀藥物治療ACS策略,ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy (4S),研究對象：冠心病合并高膽固醇血癥患者 4444名既往有心肌梗死或心絞痛史的男性或女性患者 血清總膽固醇5.5- 8.0mmol/L 主要終點(diǎn)：總病死率 研究設(shè)計(jì)： 多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究 辛伐他?。╪=2221）或安慰劑（n=2223）中位隨訪5.4年,4S：辛伐他汀對病死率的影響,辛伐他汀顯著降低所有原因的病死率,5.4年時(shí)，辛伐他汀顯著降低冠脈死亡的危險(xiǎn)達(dá)42%,30% P=0.0003,200,150,100,50,0,n=18

12、9,n=111,累積死亡人數(shù),安慰劑,辛伐他汀,Am J Cardiol 1995;76:64C-68C Lancet 1994;344: 1383-89,4S：冠脈事件和血運(yùn)重建術(shù),辛伐他汀顯著降低主要冠脈事件的危險(xiǎn),辛伐他汀顯著降低需要血管重建術(shù)的危險(xiǎn),34% P0.00001,37% P0.00001,Am J Cardiol 1995;76:64C-68C Lancet 1994;344: 1383-89,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003.,4S: 脂質(zhì)水平改善對冠脈

13、事件和總死亡的作用,-25,-35,8,-42 ,-30 ,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,病例:4,444 (81% men, 19% women) 年齡: 35-70 yr TC平均基線: 261 mg/dL LDL-C平均基線: 188 mg/dL 研究期限: 5 yr 治療:辛伐他汀20-40 mg/day,TC,LDL-C,HDL-C,非致命MI/CHD 死亡,CHD 死亡,所有原因病死率,%+,*,4S 研究的重大貢獻(xiàn),第一個(gè)他汀治療冠心病的大型臨床研究 首次證實(shí)辛伐他汀20-40mg/天降低LDL-C達(dá)35%，降低冠心病

14、的總死亡率達(dá)30%,他汀藥物的重要臨床試驗(yàn),5年心梗發(fā)生率（%）,危險(xiǎn)性,115,150,142,192,94,139,112,150,122,188,35,31,23,24,34,轉(zhuǎn)歸事件 減少（%）,終點(diǎn) LDL,基礎(chǔ) LDL,CAD Low Risk,CAD High Risk,CAD,High Risk CAD,22.6,13.2/15.9,7.9,2.8,4S,CARE LIPID,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,4s(Lancet 94344:1383-89).CARE(1001-09) LipiD(NEJM 98:339:1349-57) AFCAPS(Tex Ca

15、ps)(JAMA98:279:1615-22),WOSCOPS(NEJM95333:1301-07,LDL 下降幅度（%）,35,25,32,26,23,ACS患者發(fā)病后不同時(shí)間死亡的危險(xiǎn)性,21761例入院診斷為缺血性心臟病患者的臨床轉(zhuǎn)歸,Braunwald et al. 1994 AHCPR/NHLBI Unstable Angina Guidelines. AHCPR Publication 94-0602,月病死率（）,發(fā)病后的時(shí)間（月）,0,2,4,6,8,10,0.5,1,3,6,12,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,急性 MI,回顧分析顯示：急性冠脈綜合癥后使用他汀治療可降低死亡率

16、,TACTICS;Treat Angina with Aggrastat and Determine COST OF Therapy with Invasive or Conservative Strategy Pursuit PlatletGPIIb/IIIa in U A OPTIMAAL Optimal Trial I M I with AII Losartan,0,4,8,12,死亡率,TACTICS,PRISM,PURSUIT,PRISM-,PLUS,OPTIMAAL,他汀治療,未用他汀,PRISM-PLUS:(Platelet Receptor Inhibition in Isch

17、emic Syndrome Management in Pts limited by Unstatable Signs and Symptoms.N=1915出院時(shí)給予他汀類治療對事件的影響,n=108,n=108,n=1807,n=1807,危險(xiǎn)性 49%,危險(xiǎn)性 87%,New England Journal of Medicine, 338: 1488 - 1497, 1998,RIKS-HIA:方法,分析瑞典因急性心肌梗塞第一次住院的19,599余名患者的記錄，患者年齡 80 歲，并且在14天后存活。 每個(gè)患者有超過100項(xiàng)變量收集，分析將所有已知會影響終點(diǎn)結(jié)果的變量進(jìn)行了校正。 55

18、28名患者在出院時(shí)被處方了他汀類藥物; 14,071 名患者未接受他汀類治療。 基于4S研究的結(jié)果, 大部分注冊登記的患者在服用辛伐他汀。,瑞典心血管重癥監(jiān)護(hù)注冊登記,Adapted from Stenestrand U et al JAMA 2001;285(4):430-436.,沒有他汀治療 (n=14,071),Adapted from Stenestrand U, Wallentin L. JAMA. 2001;285:430-436.,病死率 (%)*,*Adjusted for 43 covariates,發(fā)病后天數(shù),400,300,200,100,0,5,4,3,2,1,5.0

19、%,3.7%,RIKS-HIA 研 究 (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions)早期他汀治療改善急性心梗后的存活率,使用他汀治療 (n=5,528),危險(xiǎn)性下降25% P=.001,相對危險(xiǎn)性下降,RIKS-HIA - Cox 回歸分析他汀及/或 14天內(nèi)進(jìn)行血管再通術(shù)比較,34% (p0.001),46% (p0.001),64% (p0.001),* 74% 為辛伐他汀,Adapted from Stenestrand U et al JAMA 2001;285

20、(4):430-436; Stenestrand U et al XXII European Society of Cardiology Annual Congress. Amsterdam, August 2630, 2000.,(天),0,30,60,90,120,150,180,存活率 * (%),出院后時(shí)間（日）,Aronow et al. Lancet 2001;357:1063-1068.,無調(diào)脂藥物治療 (n= 17156),調(diào)脂藥物治療 (n= 3653),降低52%, 校正前, p=0.0001 降低33% 校正后; p=0.012,* 對非隨機(jī)調(diào)脂治療數(shù)據(jù)庫PURSUIT

21、91:2844-2850.,調(diào)脂治療降低事件發(fā)生率的可能機(jī)制,改善內(nèi)皮依賴的血管舒張功能 穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化性病變 尤其是對非阻塞性、易損斑塊 降低炎癥性刺激 脂蛋白和修飾的脂蛋白 預(yù)防、延緩、或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展,使用他汀藥物治療ACS問題：,何時(shí)開始 : 早一點(diǎn)好 LDL-C水平： 低一點(diǎn)好 什么劑量： 大一點(diǎn)好,何時(shí)開始他汀類藥物治療?,先征冠脈事件,冠脈事件發(fā)生后時(shí)間 (月),4S (n=4444),L-CAD (n=135),PROSPER (n=5804),HPS (n=20536),PACT (n=3408),CARE (n=4159),LIPID (n=9014),Arn

22、tz et al. Am J Cardiol 2000;86:1293-1298.,觀察時(shí)間（月）,0,12,18,24,10,20,30,40,50,% Patients Affected,* CV 死亡, 非致命MI, PTCA, CABG, 復(fù)蘇,29/56 vs 16/70 OR=0.28, p=0.005,普伐他汀強(qiáng)化治療 (n=70),由家庭醫(yī)生給予常規(guī)治療 (n=56),6,MI和/或因UA接受PTCA后的患者立即隨機(jī) 至接受調(diào)脂藥物的時(shí)間= 6天, 目標(biāo)LDL-C=130mg/L,L-CAD: 嚴(yán)重心血管事件早期下降*,MIRACL: 研究設(shè)計(jì),不穩(wěn)定心絞痛或 非Q波MI住院,

23、n=3086 住院后2496小時(shí)隨機(jī)化,安慰劑 + 飲食控制,阿托伐他汀 80 mg + 飲食控制,16 周,在第0、2、6和16周時(shí)進(jìn)行評估,Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581.,MIRACL: 主要終點(diǎn),相對危險(xiǎn) = 0.84 (RRR16%) p=0.048,阿托伐他汀,安慰劑,0,5,10,15,0,4,8,12,16,從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間 (周),累計(jì)事件發(fā)生率 (%),記錄第一次事件發(fā)生的時(shí): 死亡 (所有原因) 非致死 MI 復(fù)蘇成功的心臟驟停 心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院,17.4%,14.8%

24、,JAMA 2001， 285 (13)：1711-18,MIRACL: 主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率,JAMA 2001， 285 (13)：1711-18,他汀藥物治療ACS,起病后24小時(shí)6天內(nèi)用藥， 4月2年的臨床事件減少 盡早使用（早獲益）,使用他汀藥物治療ACS問題：,何時(shí)開始： 早一點(diǎn)好 LDL-C水平：低一點(diǎn)好 什么劑量： 大一點(diǎn)好,雙盲、隨機(jī)，4162例ACS患者，發(fā)病時(shí)間 10 days， 總膽固醇 240 mg/dL,ASA + 標(biāo)準(zhǔn)藥物治療,普伐他汀 40 mg, qhs,阿托伐他汀 80 mg, qhs,加替沙星,加替沙星,安慰劑,安慰劑,隨訪: 平均2年 (1001個(gè)事件)

25、,主要終點(diǎn): 死亡, MI, UA需要住院治療, 血管重建（隨機(jī)后 30天), 或卒中,TIMI 22: (PROVE IT)：研究設(shè)計(jì),PROVE-IT: ACS后LDL-C較基線的變化,Note: LDL-C的變化不同于以往的臨床研究: 25%的患者在發(fā)生ACS前已經(jīng)接受他汀類藥物治療 ACS時(shí)的LDL-C水平低于真正的基線水平,LDL-C (mg/dL),20,40,60,80,100,120,Rand.,30 days,4 mos.,8 mos.,16 mos.,Final,普伐他汀 40mg,阿托伐他汀 80mg,48% ,18%,P0.001,中位 LDL-C (Q1, Q3) 9

26、5 (79, 113) 62 (50, 79),PROVE IT(TIMI22): 所有隨機(jī)患者全原因死亡或嚴(yán)重心血管事件,事件發(fā)生率（）,隨訪時(shí)間（月）,普伐他汀 40mg (26.3%),阿托伐他汀 80mg (22.4%),2年RRR 16% (p = 0.005),30,25,20,15,10,5,0,It must be noted, however, that 72% of the patients had LDL-C levels 125 mg/dL, and in this large subgroup, the modest trend toward benefit of a

27、torvastatin over pravastatin was not statistically significant. 然而，必須注意：在LDL125 mg/dL的受試者（占72）亞組中，與普伐他汀相比，阿托伐他汀的益處并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239,NCEP ATP III Update,A to Z: 藥物治療 (Aggrastat to Zocor),Adapted from Blazing MA et al Am Heart J 2001;142(2):211-217.,A 階段 所有患者接

28、受替羅非班治療，有指征的患者合用阿司匹林，并隨機(jī)分組接受LMWH或普通肝素治療 Z 階段 經(jīng)A階段治療后穩(wěn)定或STEMI患者隨機(jī)分組接受下列治療之一： 辛伐他汀40mg/d治療1個(gè)月，隨后80mg/d直至研究結(jié)束 or 接受常規(guī)治療 (飲食和安慰劑4個(gè)月，隨后辛伐他汀20mg/d直至研究結(jié)束),A to Z: 研究設(shè)計(jì),*Therapy will continue until 970 primary events occur in phase Z. *Therapy will be completed by 108 hours after presentation, and patients

29、will be clinically stable for 12 hours before randomization. UAP/NSTEMI = unstable angina pectoris/nonST-segment elevation myocardial infarction Adapted from Blazing MA et al Am Heart J 2001;142(2):211-217.,Phase A (開放),Phase Z* (雙盲),入院,UAP/ NSTEMI,普通肝素,替羅非班 (48108 小時(shí)),依諾肝素,隨機(jī),飲食和 安慰劑,4 months,1 個(gè)月,

30、辛伐他汀 40 mg,穩(wěn)定后*,辛伐他汀 80 mg,辛伐他汀 20 mg,STEMI,理想治療,A to Z：Z 階段結(jié)果,81 mg/dL,66mg/dL,124 mg/dL,62 mg/dL,LIPS：不穩(wěn)定和穩(wěn)定性心絞痛,Lee CH, Heart 2004;90:11561161.,Fluvarstatin 80mg/day vs Placebo RRR in UA28%，in SA20%,“The Lower IS NOT the Better， may be the Same”,冠心病相對危險(xiǎn)性 (Log 數(shù)值),3.7,2.9,2.2,1.7,1.3,1.0,LDL-C (mg

31、/dL),40,70,100,130,160,190,0,1,Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227239.,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,使用他汀藥物治療ACS問題：,何時(shí)開始： 早一點(diǎn)好 LDL-C水平：低一點(diǎn)好 什么劑量： 大一點(diǎn)好,PPP分析 112,000 病人年觀察,普伐他汀40 mg/day 耐受性 (能繼續(xù)服用受試藥物的患者%) 普伐他汀77% vs 安慰劑72% (P=0.0001) 男性、女性、年齡 65 均相同 普伐他汀組和安慰劑組非心血管原因的中止研究率相似 安全性* ( 3x ULN, ALT) 普伐他汀128 (

32、1.4%) vs 安慰劑131 (1.4%) 明顯肌病0,* More than 230,000 blood samples used. Pfeffer MA et al. Abstract. Eur Heart J. 2001;22(suppl):271.,Heart Protection Study因任何不良事件中止研究,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,PROVE ITTIMI 22: 不良事件發(fā)生率,阿托伐他汀 80mg 普伐他汀 40mg P-值 ALT 3 UL

33、N3.3% 1.1% 0.001 肌痛/CK 值上升而中止研究 3.3% 2.7% 0.23,TIMI 22研究受試患者排除標(biāo)準(zhǔn)之一： 入選前一月內(nèi)服用過能抑制CYP450 3A4 藥物，或今后可能使用此類藥物者 (因阿托伐他汀通過此酶代謝),正確認(rèn)識、合理使用調(diào)脂藥,起始量不宜太大 在每4-6周監(jiān)測肝功能與血肌酸激酶（CK）的條件 下遞增劑量 最大劑量不超過我國批準(zhǔn)的藥物說明書載明的劑量 不應(yīng)任意加量追求高療效,諸駿仁等。正確認(rèn)識合理使用調(diào)脂藥物。中華心血管雜志。2001；29；705-706,ATP III:提出極高?；颊叩亩x：,極高?；颊?確診的動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病 + 多個(gè)危險(xiǎn)因素

34、 (例如.糖尿病) + 嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素 (例如,吸煙) + 代謝綜合征 (高甘油三酯,低HDL-C) + 急性冠脈綜合征,可選擇的調(diào)脂目標(biāo)值LDL-C70 mg/dL 基線LDL-C100mg/L者,當(dāng)對高危和中危患者降脂治療時(shí)治療的強(qiáng)度足夠使 LDL-C 下降30-40%.,ATP III建議治療高?；颊咚幬飶?qiáng)度的選擇,NCEP ATP III Update,危險(xiǎn)分層 LDL-C目標(biāo)值 啟用 TLC 考慮藥物治療 高度危險(xiǎn) 100mg/dL# 冠心病或其等危癥 可選:20%) 可考慮他汀藥物) 中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL 2+危險(xiǎn)因子 可選:1

35、00mg/dL (100-129mg/dL: (10年危險(xiǎn)10-20%) 考慮藥物選用) 中度危險(xiǎn) 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL 2+ 危險(xiǎn)因子 (10年危險(xiǎn) 10%) 低度危險(xiǎn) 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL 0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考慮藥物選用),Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239,# 基線LDL-C100mg/dL,藥物治療可選,2002 ACC/AHA UA/NSTEMI* Guidelines : 推薦的長期藥物治療,Class I 阿司匹林75325 mg/d 如因過敏或胃腸道癥狀不能耐受阿司匹林，采用氯吡格雷75 mg/d (無禁忌癥時(shí)) UA/NSTEMI 后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個(gè)月 在無禁忌癥患者使用受體阻滯劑 在ACS后和血管重建后、 LDL-C 130 mg/dL 的患者，給予調(diào)脂藥物和飲食治療 飲食治療后LDL-C仍100 mg/dL ，應(yīng)接受調(diào)脂藥物治療 慢性心力衰竭、左心室收縮功能異常(EF