1、第19章止痛藥物，第19章止痛藥物，第1節(jié)鴉片生物堿第2節(jié)合成鴉片類止痛藥第3節(jié)其他止痛藥物第4節(jié)鴉片受體抗藥，1，正義，第19章止痛藥物，2，止痛作用特征3360，(1)疼痛的高度選擇性，鎮(zhèn)痛時意識清醒，其他感官受到影響(2)鎮(zhèn)痛效果強，對各種疼痛有效。(3)鎮(zhèn)痛伴隨鎮(zhèn)靜作用；(4)屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，成癮性強。為國家管制藥品。疼痛的發(fā)生：3，疼痛和陣痛的意義，(1)疼痛：疼痛是很多疾病的癥狀，機體受傷后釋放的保護反應，總是伴隨著不愉快的情緒反應。及時應用止痛藥不僅可以消除患者的感覺，還可以改善和預防可能發(fā)生的生理功能障礙。疼痛的部位、疼痛的性質(zhì)、疼痛發(fā)作時患者的征兆和表現(xiàn)是診斷疾病的主要依據(jù)

2、，診斷不明確的疾病時不要濫用止痛藥，要隱瞞病情，不要治療貽貝。(2)止痛藥的意思：4，藥物分類：(1)鴉片生物堿止痛藥：止痛藥，如嗎啡、可待因；(2)人工合成止痛藥：多冷、芬太尼等；(3)其他止痛藥：如羅通定。阿片是罌粟科植物罌粟不成熟的果汁干物質(zhì)，含有20多種生物堿。菲律賓：嗎啡、可待因等。異喹啉：具有平滑肌李莞效果。鴉片在16世紀已廣泛應用于止痛腹瀉咳嗽等。因為功效顯著，所以有“上天周迅良藥”的美名。1803年首先從鴉片中提取了鴉片生物堿嗎啡純品。第一節(jié)鴉片生物堿，1 .a環(huán)第三位的-OH被甲基取代后，鎮(zhèn)痛作用減弱。比如可待因。2.17位側鏈的甲基由丙烯取代，從而減弱鎮(zhèn)痛作用，成為納拉酮等

3、嗎啡的抗劑。結構-活性關系，化學結構，由四個雙鍵氫化菲核和N-甲基哌啶環(huán)稠合而成。那個a環(huán)和c環(huán)由氧橋連接。嗎啡及其衍生物的結構特征，*注：第7-8位為斷干，第14位為羥基，作用部位：鎮(zhèn)痛丘腦，腦室，導管周圍的灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)域。瞳孔中腦罩前核振器針，呼吸抑制小腦的孤核真邊緣系統(tǒng)快感藍斑核，作用部位和受體，鴉片受體的發(fā)現(xiàn)，暗示大腦中可能存在對應的內(nèi)源性阿片物質(zhì)。在大腦內(nèi)分離內(nèi)源性鴉片(受體)、內(nèi)啡肽(，受體)、康嗎啡(受體)、內(nèi)嗎啡(受體)等內(nèi)源性鴉片()，都具有鎮(zhèn)痛作用。嗎啡是受體的經(jīng)典激動劑，納洛酮是阻斷劑。1973年用外國學者放射性標記方法證明了松鼠大腦鴉片受體的存在。分布廣泛，分布不均

4、。阿片受體，可以分為三種茄子亞型。1993年鴉片受體分子克隆成功。體內(nèi)過程，1?？谇挥忻黠@的第一次超效，生物利用度水平低，經(jīng)常用藥。2.通過少量的血腦屏障進入中樞，發(fā)揮作用，通過胎盤進入胎兒體內(nèi)。3.體內(nèi)藥物的1/10代謝是嗎啡-6-葡萄糖醛酸(M6G)，鎮(zhèn)痛活性是嗎啡的4-6倍。大部分通過腎臟排泄，通過少量柴油和膽汁排泄。嗎啡、藥理作用、1中樞神經(jīng)系統(tǒng)、(1)止痛藥、鎮(zhèn)靜特征具有明顯的鎮(zhèn)靜作用。多次服藥會產(chǎn)生快感?；?。與包含內(nèi)啡肽的神經(jīng)元釋放內(nèi)啡肽、前膜片受體結合，鈣通道滅膜電壓，減少感覺神經(jīng)末梢，在刺激疼痛時釋放P物質(zhì)，防止痛覺沖動進入大腦。2.內(nèi)啡肽與后膜片受體結合，開放鉀通道，促

5、進K流出，使神經(jīng)細胞膜超極化。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用與內(nèi)源性嗎啡相同。初級感覺傳遞到神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)：谷氨酸、Ach、NA、5-HT、P物質(zhì)。，含有內(nèi)啡肽的神經(jīng)元和疼痛，(2)呼吸抑制：急性中毒時，將呼吸頻率降低到2 3次/分儀：直接抑制腿部大腦呼吸調(diào)節(jié)中樞。降低水質(zhì)呼吸中樞的二氧化碳敏感度。(3) antitussive:效果強。抑制小腦咳嗽中樞，使咳嗽反射消失。容易中毒，可以經(jīng)常代替可待因。(5)嘔吐：興奮水質(zhì)嘔吐化學感覺區(qū)域，惡心和嘔吐發(fā)生。持續(xù)使用藥物時，嘔吐作用可能會消失。(4)瞳孔收縮：針尖瞳孔是嗎啡成癮的特征。對中腦上盤前核鴉片受體起作用，對興奮的眼神經(jīng)共核起作用。牙齒神經(jīng)作用于副交感神經(jīng)

6、系統(tǒng)，興奮時釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，乙酰膽堿，乙酰膽堿虹膜括約肌的M體會，引起收縮瞳孔。縮小瞳孔。以上一切都可以用嗎啡拮抗劑naloxone對抗。嗎啡的中樞藥理作用：“三振一抑制”。說明：“三振”鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、咳嗽。“抑制”-抑制呼吸?！耙挥|收縮”-嘔吐，瞳孔(中毒時用針尖般的瞳孔表示)。摘要，(1)胃腸：腹瀉和誘發(fā)便秘的作用。胃腸平滑肌和括約肌興奮，增加張力，抽搐，清空胃，減弱推進性腸的運動。抑制消化液的分泌，減緩膳食消化。抑制CNS以減少排便反射。2興奮平滑肌，(3)其他平滑?。褐夤芷交∈湛s，支氣管哮喘發(fā)生膀胱括約肌收縮，引起尿潴留。輸尿管也有收縮作用。收縮子宮平滑肌，對抗對催產(chǎn)素子宮的興奮作用

7、，延長產(chǎn)程。(2)膽道平滑肌收縮：膽道平滑肌和括約肌收縮，膽道排出阻斷，膽囊內(nèi)壓力增加，引起膽絞痛?？梢园⑼衅肪徑狻?1)抗高血壓作用：容量血管和阻力血管擴張；抑制血管運動中樞。釋放組胺。(2)增加顱內(nèi)壓：抑制呼吸引起CO2積累，繼發(fā)性導致腦血管擴張和腦血流增加，顱內(nèi)壓升高。3 .心血管系統(tǒng)，阿片類藥物對細胞免疫和體液免疫都有抑制作用。抑制巨噬細胞的吞噬功能，抑制淋巴細胞增殖，抑制自然殺傷細胞活性。阿片類藥物依賴者的免疫功能都嚴重受損，人類免疫缺陷病毒感染率和腫瘤發(fā)病率水平明顯高于一般人。4 .免疫系統(tǒng)，臨床應用，l .各種急性疼痛：除了可以長期應用癌癥的劇烈疼痛以防止中毒外，還可以短期用于其

8、他止痛藥的急性胸痛(如嚴重創(chuàng)傷，大手術后，燙傷等)；急性心肌梗塞引起的劇痛不僅減輕了疼痛，還減輕了患者的焦慮和心臟負擔。最好同時使用內(nèi)臟心絞痛(如膽絞痛)、腎絞痛的解毒劑阿托品。癌痛止痛藥三階段療法、癌痛治療三階段方法是準確評估癌痛的性質(zhì)和原因，然后根據(jù)癌癥患者的疼痛程度和原因選擇適當?shù)闹雇此帯］p度疼痛：解熱鎮(zhèn)痛藥抗炎藥(阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓劑等)中度疼痛：藥鴉片類(可待因等)劇烈疼痛：強鴉片類(嗎啡、多冷靜等)在藥物過程中選擇口服給藥途徑。有規(guī)律地按需(只有生病的時候)按時(而不是牙齒)給藥，個性化劑量，必要時用輔助藥(如抗驚厥藥、精神治療(抗抑郁藥或抗焦慮藥)、針灸來止痛，嚴重的骨瘤

9、疼痛可以接受放射治療。林爽應用程序，2 .心源性哮喘：還應采取iv嗎啡、吸氧、強心臟利尿等綜合措施。什么是心源性哮喘？心源性哮喘用嗎啡的機制是什么？心源性哮喘：急性左心衰引起的突發(fā)性急性肺水腫引起肺泡通氣功能障礙，二氧化碳保留刺激呼吸中樞，引起淺、快呼吸，稱為心源性哮喘。嗎啡，心源性哮喘治療機制 (1)降低呼吸中樞對CO2的敏感度，減緩呼吸頻率。(2)擴張外周血管，減少韓血量，減少心臟前后負荷。(3)鎮(zhèn)靜作用有助于消除心臟患者的焦慮和焦慮。，3 .停止腹瀉：消耗性腹瀉，鴉片酊或復方樟腦酊，急性慢性消耗性腹瀉。如果是細菌感染，也要同時服用抗菌素。不良反應 1。常見的有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿

10、困難、嗜睡和體位性低血壓。中毒治療：常用“替代療法”幫助患者中毒。兩種茄子藥物，例如應用美沙酮或二氫埃托芬，依次交替使用。2 .耐受性及成癮性：連續(xù)多次服藥容易發(fā)生，一旦停藥就會出現(xiàn)戒斷癥狀。連續(xù)服藥不能超過一周。3 .急性中毒：可能出現(xiàn)昏迷、呼吸深度抑制、針尖瞳孔縮小、血壓下降、發(fā)紺，甚至休克。呼吸麻痹是中毒死亡的主要原因。措施：可注射嗎啡拮抗劑納洛酮。人工呼吸，氧氣結構。禁忌癥分娩鎮(zhèn)痛及哺乳婦女、支氣管哮喘及肺心病患者(支氣管收縮及呼吸抑制)、顱腦損傷引起的顱內(nèi)壓增加及肝功能下降患者。嗎啡有細胞呼吸抑制作用，可以減輕患者呼吸困難的痛苦。劑量太大會導致呼吸緩慢，每分鐘發(fā)生3次，甚至呼吸麻痹，

11、這通常是嗎啡中毒的直接原因。嗎啡通過胎盤或乳汁抑制胎兒或新生兒的呼吸，同時可以對抗催產(chǎn)素子宮的興奮作用，延長產(chǎn)褥和哺乳婦女的陣痛?？纱颍卣?1。可待因是前體藥物，體內(nèi)10%的藥物轉(zhuǎn)化為嗎啡，起到鎮(zhèn)痛作用。止痛藥是嗎啡的五分之一或更少。3.鎮(zhèn)咳作用是嗎啡的四分之一，是中樞性鎮(zhèn)咳藥。鎮(zhèn)靜，抑制比嗎啡弱的細胞呼吸；5.很少產(chǎn)生快感，長時間使用也會上癮，但上癮性比嗎啡低。6.用于中度疼痛和中樞性珍奇針(無痰干咳及激烈頻繁的咳嗽)。第二節(jié)合成阿片類止痛藥，哌替啶(多蘭汀)，特征口服生物利用度低，經(jīng)常給藥約1。鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜作用時間比嗎啡短，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的十分之一。抑制細胞呼吸，如嗎啡，比嗎啡容易上癮；

12、沒有鎮(zhèn)咳，收縮瞳孔效應；沒有腹瀉，便秘作用；5.不耽誤勞動過程。用途 1。各種劇烈疼痛：術后、創(chuàng)傷、燙傷、晚期癌癥疼痛等心源性哮喘：與嗎啡相同的機制；3.麻醉前給藥：消除術前緊張、恐懼感，減少麻醉劑的數(shù)量。4.人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪一起用于人工冬眠療法。止痛藥中毒嗎啡也冷靜，止痛藥鎮(zhèn)靜呼吸抑制。Antitussive通常使用可待因、酸罐兼容性阿托品。芬太尼是一種強效止痛藥，止痛藥比嗎啡強80倍，可以用于各種劇烈的疼痛。能產(chǎn)生快感、呼吸抑制和依賴性，大劑量使肌肉僵硬。與全麻或局部麻醉劑一起使用，可以減少麻醉劑的數(shù)量。不良反應可以用羅頓對抗。禁忌支氣管哮喘，腦腫瘤，顱外傷引起的昏迷患者。美沙酮

13、1。p.o對靜脈和皮下注射都有效，可以在椎管內(nèi)和直腸內(nèi)注射。止痛藥：強度類似嗎啡，比嗎啡持久。耐受性和成癮性發(fā)生得更慢。戒斷癥狀很輕，容易治療。3.多次服藥有明顯的鎮(zhèn)靜作用。美沙酮4。呼吸抑制，瞳孔收縮，便秘及收縮膽道平滑肌比嗎啡弱。5.這也適用于創(chuàng)傷、手術及晚期癌癥引起的劇烈疼痛，也適用于嗎啡或海洛因成癮者的逐步減量替代戒毒治療。T1/2 35 H .美沙酮替代體感法使用原則，藥方法一天減一次，一天減20以上，沒有不便。美沙酮替代減少的前一階段比較容易完成，但在下一階段，劑量減少到10毫克左右，吸毒者可能會失眠、焦慮、焦慮、骨關節(jié)疼痛、胃腸不適、全身不適等。這時，要暫時停止減藥，從一劑到一、

14、兩天后再慢慢減少。停藥的時候要果斷。停藥后戒斷癥狀反復，2 3天達到峰值，7天后基本消失。這時要多做鼓勵和解釋工作，恢復藥渡邊杏，立即出院渡邊杏。這時回到原來的環(huán)境，很容易再吸。單藥，每日減少，第一次快速緩慢后，只有減少，單藥堅決。第三節(jié)其他止痛藥，羅通定(rotundine，左手延后素乙素，左手四氫帕馬丁) (兩痛定)，羅通定是植物仙后(元胡)的有效成分，具有活血山定體、抗氣鎮(zhèn)痛作用。是薩索帕瑪丁的左手體。機制切斷大腦中的多巴胺受體，促進恩凱法林和內(nèi)啡肽釋放，產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。與鴉片受體無關。性質(zhì) 1?？谇晃眨?.止痛作用比道冷作用小，慢性持續(xù)性鈍痛治療效果好，痛經(jīng)療效差。3.也用于胃腸及肝膽系統(tǒng)等內(nèi)科疾病引起的臀疼、痛經(jīng)及分娩鎮(zhèn)痛，對分