1、肺曲菌病的影像表現(xiàn)及相關(guān)病理,青醫(yī)附院放射科 林吉征,影像學(xué)檢查方法,普通X線平片 常規(guī) CT 薄層CT,2,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,3,胸片與CT在胸部疾病診斷的對比,肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率，胸片64%，CT89% 10-16%彌漫性肺病，在胸片上正常 氣管和主支氣管病變，胸片66%，CT94% CT上發(fā)現(xiàn)的病變，胸片上檢出只有64%,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,肺曲菌病,肺曲菌病為肺部最常見的真菌病，常見致病煙曲菌、黃曲菌和黑曲菌，最常見主要致病菌為煙曲菌,4,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,分類,局限型： 曲菌球 過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA) 侵襲型 血管侵襲性 氣道侵襲性（支氣管肺炎型） 慢性壞死型（半侵襲型）,

2、5,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,曲菌球aspergilloma,多發(fā)生于原有肺內(nèi)的空洞或空腔性病變內(nèi),6,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,曲菌球-臨床表現(xiàn),無臨床癥狀而存在多年 咯血：大部分病人輕微的咯血，嚴重的咯血會發(fā)生有結(jié)核病或支擴基礎(chǔ)的病人 慢性咳嗽和呼吸困難,7,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,曲菌球-影像表現(xiàn),肺部空洞、空腔（結(jié)核、支擴、肺大泡、肺氣囊腫） 空洞或空腔內(nèi)高密度結(jié)節(jié)(球形）（成分霉菌菌絲、粘液和壞死細胞碎片） 空氣半月征 在曲菌球與空洞（腔）壁之間有時可見新月形空隙,8,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,曲菌球-影像表現(xiàn),球的密度較均勻，可有鈣化；邊緣較光整 曲菌球的位置可有改變，且總是處于近地位，俯臥位復(fù)查 增強掃描無強

3、化,9,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,10,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,增強掃描,11,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,分類,局限型： 曲菌球 過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA） 侵襲型 血管侵襲性 氣道侵襲性（支氣管肺炎型） 慢性壞死型（半侵襲型）,12,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,ABPA,過敏性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)是支氣管對曲霉菌抗原的超敏反應(yīng) 典型見于長期哮喘或囊性纖維化的病人,13,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,ABPA-臨床表現(xiàn),喘鳴、咳出棕色的黏液栓 胸膜炎性胸痛 發(fā)熱,14,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,ABPA-影像表現(xiàn),多見于兩肺上葉，葉段及亞段支氣管受累 支氣管解剖位置分布的柱狀、結(jié)節(jié)狀致密影，呈指套狀 遠側(cè)肺組織的實變和不張，周圍

4、肺野氣腫 增強掃描病變無強化,15,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,16,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,17,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,分類,局限型： 曲菌球 過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA） 侵襲型 血管侵襲性 氣道侵襲性（支氣管肺炎型） 慢性壞死型（半侵襲型）,18,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,IPA,侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillosis, IPA)，是最常見的機遇性真菌感染,19,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,IPA,主要的危險因素： 嚴重、持續(xù)的粒細胞減少癥 持續(xù)的激素治療、化療 器官移植術(shù)后 入住ICU AIDS,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,20,IPA-發(fā)病機制,曲菌導(dǎo)致感染的結(jié)構(gòu)為分生孢子，分生孢

5、子，在條件允許時變?yōu)榍秩胄途z 人體防線：第一道，巨噬細胞，可以殺滅分生孢子；第二道，中性粒細胞可以清除菌絲體,21,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,IPA-發(fā)病機制,曲菌孢子的大量吸入：超過巨噬細胞的吞噬能力，菌絲在支氣管粘膜上生長，引起氣管支氣管炎，進而支氣管肺炎（可以機體免疫正常） 巨噬細胞或中性粒細胞缺少：分生孢子侵襲性菌絲侵襲肺血管，導(dǎo)致肺動脈栓塞、出血、肺組織壞死和全身播散,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,22,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,23,Figure 1. Disseminated Cunninghamella bertholettiae infection. Lung histopathology shows

6、 hyphae (arrows) penetrating into an arteriole (A) to form a fungal thrombosis. The left side shows a section of a bronchiole (B). Gomori methenamine silver staining.,IPA- 臨床表現(xiàn),發(fā)熱、咳嗽、咳痰以及呼吸困難 肺栓塞的癥狀：胸膜炎性胸痛和咯血 IPA是中性粒細胞減少癥病人出現(xiàn)咯血的一種最常見原因,24,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,影像表現(xiàn)-血管侵襲型曲菌病,早期，肺部出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊 （肺小葉、腺泡） 病理：曲菌菌絲侵犯肺血管導(dǎo)致

7、肺梗死（肺小葉、腺泡）,25,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,影像表現(xiàn)-血管侵襲型曲菌病,暈輪征（halo sign ) （33-66%) 結(jié)節(jié)或腫塊狀病灶周圍可見環(huán)繞的磨玻璃樣影 結(jié)節(jié)為梗死灶；暈為周圍肺泡內(nèi)少量出血所致 早期表現(xiàn)，活性霉菌存在的標(biāo)志,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,26,Pathology of Nodule and “Halo” Sign,影像表現(xiàn)-血管侵襲型曲菌病,反暈輪征（reversed halo sign) 圓形磨玻璃樣被實性實變肺組織環(huán)包繞 病理：肺梗死伴出血，外周重,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,28,影像表現(xiàn)-血管侵襲型曲菌病,空氣半月征 腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)半月形氣體密度影，實際為空洞 注意與曲菌球鑒別

8、 病理機制：壞死區(qū)與其細支氣管相通；壞死結(jié)節(jié)的皺縮,29,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,30,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,31,空洞,IPA病變影像學(xué)的動態(tài)變化,暈輪征 - - - atypical - - - 新月征,CAILLOT et al. JClinOncol 2001;19:253,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,影像表現(xiàn)-血管侵襲型曲菌病,單發(fā)或多發(fā)楔形高密度影（肺葉、段、亞段的實變影），內(nèi)見空氣支氣管征 病理基礎(chǔ)：肺亞段、段或葉的梗死；或真菌侵襲支氣管壁, 向遠側(cè)播散，產(chǎn)生炎性滲出，實變,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,33,影像表現(xiàn)-血管侵襲型曲菌病,增強掃描，多數(shù)周圍強化，中央壞死區(qū)不強化 CTPA見肺動

9、脈栓塞,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,34,M/17，白血病骨髓移植后發(fā)熱IPA. (a) 右下肺胸膜下實變，中央低密度為壞死（肺梗死）周圍環(huán)以高密度環(huán)為出血 (b)隨訪 中央壞死清晰顯示無強化。,M Horger，et al，The British Journal of Radiology, 78 (2005), 697703,35,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,Clinical Infectious Diseases 2012;54(5):6106,CTPA for Diagnosis of Invasive Mold Diseases in Patients With Hematological Maligna

10、ncies,Figure 1. A, B, Representative high-resolution computed tomographic (HRCT) findings for patients with positive CT pulmonary angiographic (CTPA) findings and proven invasive mold disease.,肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大 胸腔積液,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,37,影像表現(xiàn)-血管侵襲型曲菌病,38,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,39,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,Edson Ma, et al, European Journal of Radi

11、ology ,2011(79 ), e96e97,40,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,41,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,AIPA影像FOCUS,多發(fā)結(jié)節(jié) 暈輪征 反暈輪征 空氣半月征 空洞 楔形實變，CTPA肺動脈栓塞 胸腔積液,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,42,分類,局限型： 曲菌球 過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA） 侵襲型 血管侵襲性 氣道侵襲性（支氣管肺炎型） 慢性壞死型（半侵襲型）,43,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,影像表現(xiàn)-氣道侵襲性曲霉菌,與細菌性支氣管肺炎相似 病變沿支氣管血管束分布 雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)（腺泡、肺小葉）、分支結(jié)節(jié)（樹芽征）,44,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,影像表現(xiàn)-氣道侵襲性曲霉菌,結(jié)節(jié)可以融合成斑片高密度影 進展較

12、快，伴支氣管擴張 雙中上肺病變明顯,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,45,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,46,10天后復(fù)查,分類,局限型： 曲菌球 過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA） 侵襲型 血管侵襲性 氣道侵襲性（支氣管肺炎型） 慢性壞死型（半侵襲型）,47,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,半侵襲性曲霉菌病,病理：組織壞死和肉芽腫形成，類似繼發(fā)結(jié)核 邊界不清的實變和纖維化，內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)厚壁空洞或擴張的支氣管 纖維化和急慢性機化性炎癥，可見包含菌絲的局灶性壞死性肉芽腫,48,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,臨床表現(xiàn),中老年人，糖尿病、慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良、酗酒、長期的皮質(zhì)激素治療和慢性阻塞性肺病 咳嗽、咯痰、發(fā)熱、胸痛、體重下降 進展超過

13、數(shù)月,49,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,影像學(xué)表現(xiàn),肺上葉及下葉背段 局灶實變，可多發(fā)，直徑多大于1cm 實變可伴空洞，鄰近胸膜可表現(xiàn)增厚 病程進展緩慢 與肺結(jié)核鑒別,50,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,51,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,52,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,53,F/55咳嗽痰血憋氣1月,IPA影像與臨床說明,暈輪征是最早出現(xiàn)的征象，較高的診斷價值 空氣新月征和空洞出現(xiàn)時間較CT 暈輪征晚，大約出現(xiàn)于IPA發(fā)病后周，是病灶開始吸收消散的標(biāo)志，會延緩病灶吸收消散時間，但存活率相對較高 空氣半月征的出現(xiàn)，注意鑒別曲菌球與血管侵襲性曲霉菌病 反暈輪征的出現(xiàn)要想到IPA 血管侵襲和氣道侵襲合并存在 影像學(xué)表現(xiàn)滯后：臨床治療有效的患者在治療一周后影像病變有進展，2周基本穩(wěn)定,54,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,病例分享,55,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,Case 1,女，55歲。因“發(fā)熱2周，伴憋氣1周”入院,56,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,4.25,4天后,1月后,57,青島大學(xué)附屬醫(yī)院,男，28歲?；颊咭颉胺磸?fù)咳嗽、咳痰、喘息1年半”于2012.6.5收入我院。 曲霉抗體+IgE，煙曲霉A 23.4（4級特重癥過敏）,Case 2,58,青島大學(xué)