1、外科學,莆田學院附屬醫(yī)院 胃腸外一科,輸 血,血液的組成,有形成分細胞成分 紅細胞、白細胞和血小板 無形成分非細胞成分 血漿 血液加入抗凝劑后，經(jīng)過靜止、 離心等方法所得到的液體部分,血液的生理功能,輸送O2和CO2 ，在肺和機體組織間進行氣體交換 輸送養(yǎng)份到組織，從組織帶走代謝產(chǎn)物 輸送激素、維生素和各種藥物等 維持滲透壓、酸堿度以及電解質平衡 保持體溫恒定 防御微生物或異物入侵 有效的凝血和纖維蛋白溶解機制等,正常血紅蛋白值： 男性：120-160g/L;女性：110150g/L;新生兒：170200g/L;兒童：110160g/L。,輸血(blood transfusion)在臨床上是一

2、種替代性治療,可以補充血容量、改善循環(huán)、增強攜氧能力，提高血漿蛋白，增進凝血功能。,正確掌握輸血適應癥； 合理選用各種血制品； 有效防止輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。,要求,輸 血 ( blood transfusion ),輸血的適應證、輸血技術和注意事項 輸血的并發(fā)癥及其防治 自體輸血 血漿成分制品 血漿代用品,第一節(jié) 輸血的適應證、輸血技 術和注意事項,輸血(blood transfusion)在臨床上是一種替代性治療,可以補充血容量、改善循環(huán)、增強攜氧能力，提高血漿蛋白，增進凝血功能。,正確掌握輸血適應癥； 合理選用各種血制品； 有效防止輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。,要求,輸血的適應證,大量出血 貧

3、血或低蛋白血癥 重癥感染 凝血異常,1. 大量失血,原則上： 失血10可自體代償，1020可根據(jù)癥狀的嚴重度和血紅蛋白及HCT的變化選擇方案。 失血量在30%以下時，不輸全血； 失血量超過30%時，可輸全血與濃縮紅細胞各半，再配合晶體和膠體液及血漿以補充血容量； 失血量超過50%且大量輸入庫存血時，還應及時補充某些特殊成分如白蛋白、血小板及凝血因子等。,2. 貧血或低蛋白血癥,多因慢性失血、紅細胞破壞增加或白蛋白合成不足導致。根據(jù)病人臨床表現(xiàn)和檢驗結果輸注濃縮紅細胞以糾正貧血；補充血漿或白蛋白治療低蛋白血癥。,3. 重癥感染,全身性嚴重感染或膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染時

4、，當中性粒細胞低下和抗生素治療效果不佳時，可考慮輸入濃縮粒細胞以助控制感染。,4. 凝血異常,臨床上可根據(jù)凝血異常的原因補充相關的血液成分： 血小板減少癥或血小板功能障礙者輸血小板； 血友病者輸因子或抗血友病因子（AHF）； 纖維蛋白原缺乏癥者補充纖維蛋白原或冷沉淀制劑等。,指 南,根據(jù)2000年衛(wèi)生部輸血指南建議， Hb100g/L 不需要輸血； Hb70g/L 可輸入濃縮紅細胞； Hb為70-100g/L 應根據(jù)患者的具體情況來決定是否輸血。 對于可輸可不輸?shù)幕颊弑M量不輸。,七輸八不輸,輸血技術,輸血途徑 經(jīng)周圍靜脈穿刺是常用的輸血途徑。在病情危重、急性大出血經(jīng)周圍靜脈穿刺困難時可行中心靜

5、脈置管或靜脈切開輸血。 輸血速度 通常采用重力點滴輸入。成人一般控制在5-10ml/min；老年人或心功能較差者要調節(jié)到較低的速度1 ml/min；小兒10滴/分鐘左右。但為了防止室溫下引起細菌繁殖,每次輸血不應超過4小時。但急性大失血時,可加壓快速輸血。,注意事項,輸血前必須仔細核對病人和供血者姓名、血型和交叉配合單，并檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常及保存時間。 除生理鹽水外，不向血液內加入任何其他藥品和溶液，以免產(chǎn)生溶血或凝血。 輸血時及輸血后應嚴密觀察病人，檢查體溫、脈搏、血壓及尿液顏色，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理。 輸血后血袋應保留24小時，以便必要時化驗。,第二節(jié) 輸血的并發(fā)癥及其防治,

6、輸血的并發(fā)癥及防治,早期并發(fā)癥： （1）與血液質量有關的為發(fā)熱反應、過敏反應、溶血反應、污染反應； （2）與大量快速輸入庫血有關的是心臟負荷過重、出血傾向、橘櫞酸中毒、高鉀血癥、代謝性酸中毒、氨中毒、體溫過低； （3）與輸血操作不當有關的如空氣栓塞、肺微栓塞等； 晚期并發(fā)癥： 主要指輸血傳播病毒性肝炎、艾滋病、瘧疾、梅毒、絲蟲病、黑熱病、回歸熱，以及輸血致敏等；,1. 發(fā)熱反應（發(fā)生率約2%-10%）,臨床表現(xiàn)發(fā)生在輸血開始后15分鐘到2小時內。臨床表現(xiàn)為畏寒、寒顫和高熱，體溫可達39-40，同時可伴有出汗、頭痛、惡心、嘔吐及皮膚潮紅，少數(shù)反應嚴重者還可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。

7、 原因 1.免疫反應:常見于經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血者； 2.致熱原：所使用的輸血器具或血液制品被致熱原（如蛋白質、死菌或細菌的代謝產(chǎn)物）污染。,1. 發(fā)熱反應,治療 發(fā)熱反應出現(xiàn)后，先分析可能發(fā)生的原因。對于癥狀輕者可減慢輸血速度，嚴重者應停止輸血。注意對癥處理，寒顫者可肌注異丙嗪或哌替啶。 預防 應強調控制致熱原，對于多次輸血者應輸注不含白細胞和血小板的成分血。,2. 過敏反應（發(fā)生率在3%左右）,臨床表現(xiàn) 多表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹，嚴重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、會厭水腫，甚至過敏性休克、昏迷、死亡。 原因 1. 過敏體質病人對血中的蛋白類物質過敏,或過敏體質的供血者隨

8、血將其體內的某種抗體轉移給病人,以IgE為主。 2. 病人多次輸注血漿制品時,體內產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白抗體,以IgA為主。,2. 過敏反應,治療病人只表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時,可口服抗組胺藥物,同時嚴密觀察病情發(fā)展；反應嚴重者應立即停止輸血,皮下注射腎上腺素(1:1000,0.5-1ml)和靜脈滴注糖皮質激素,合并呼吸困難者應作氣管插管或切開,以防止窒息。 預防 1.對有過敏史病人,在輸血前半小時服用抗過敏藥和靜脈輸注糖皮質激素； 2.對IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人,應輸注不含IgA的血液或血制品， 3.有過敏史者不宜獻血，獻血員在采血前4小時應禁食。,3. 溶血反應,臨床表

9、現(xiàn)典型的癥狀為病人在輸注十幾毫升血型不合的血后,立即出現(xiàn)寒顫、高熱、呼吸困難，腰背酸痛、頭痛、胸悶，休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸，嚴重者可出現(xiàn)腎功損害。 原因 1. 輸注血型不合的血液； 2. 輸入有缺陷的紅細胞（血液儲存、運輸不當，血液中加入高滲、低滲性溶液或對紅細胞有損害的藥物等）； 3. 受血者患自身免疫性貧血時，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細胞遭到破壞而誘發(fā)溶血。,3. 溶血反應,診斷： 1. 抽取靜脈血離心后觀察血漿色澤，若為粉紅色既證明有溶血； 2. 尿潛血陽性及血紅蛋白尿也有診斷意義。 治療： 當懷疑有溶血反應時應立即停止輸血，核對受血者與供血者姓名和血型。,治療

10、措施包括： 1. 抗休克：輸液+激素； 2. 保護腎功能： 可給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注,使尿液堿化； 使用甘露醇等藥物以加速游離血紅蛋白排出； 嚴重時可考慮行血液透析治療。 3. 血漿交換治療：以徹底清除人體內的異型紅細胞及有害的抗原抗體復合物。,3. 溶血反應,延遲性溶血反應（delayed hemolytic transfusion reaction，DHTR）輸血后7-14天，發(fā)熱、貧血、黃疸、血紅蛋白尿。 預防 1.加強輸血、配血過程中的核查工作。 2.嚴格按照輸血的規(guī)程操作。,3. 溶血反應,4. 細菌污染反應,臨床表現(xiàn) 若污染的細菌毒力小、數(shù)量少時，可僅有發(fā)熱反應； 若細菌毒力強、

11、數(shù)量多，輸入后可立即出現(xiàn)內源性休克和DIC。病人可有煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛和休克，也可以出現(xiàn)血紅蛋白尿、急性腎衰、肺水腫等表現(xiàn)。 原因 由于采血、貯存環(huán)節(jié)中無菌技術有漏洞而致污染。,4. 細菌污染反應,治療 立即中止輸血并將血袋的血液離心，取細胞層和血漿底層行涂片及細菌培養(yǎng)，同時采取有效的抗感染和抗休克治療。 預防 嚴格無菌制度，按無菌要求采血、貯存和輸血，血液在保存期內和輸血前定期按常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)有污染的可能時不得使用。,5. 循環(huán)超負荷,臨床表現(xiàn)常見于心功能低下、老年、幼兒或低蛋白血癥病人，由于輸注的速度過快、量過多而引起的急性心衰和肺水腫。輸血中或輸血后突發(fā)心

12、率加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳粉紅色泡沫痰，有頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內可聞及大量濕羅音。 治療立即停止輸血，吸氧，使用強心劑、利尿劑以除去過多的體液。 預防對有心功能低下者要嚴格控制輸血速度和輸血量，嚴重貧血者以輸注濃縮紅細胞為宜。,6. 輸血相關的急性肺損傷,輸血相關性的急性肺損傷（transfusion-related acute lung injury，TRALI）的發(fā)生于年齡、性別和原發(fā)病無關，其發(fā)生機制為供血者血漿中存在的白細胞凝集素或HLA特異性抗體所致。 臨床上TRALI常與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非輸血所致的ARDS難以區(qū)別。,臨床表現(xiàn)：急性呼吸困難、嚴重的雙側肺水腫及

13、低氧血癥，可伴有發(fā)熱和低血壓。 這些癥狀常發(fā)生在輸血后1-6小時，診斷需要排除心源性呼吸困難。及時有效的處理后，48-96小時內癥狀將明顯改善；肺部X-ray多在4-7天消散。 預防措施：不采用多次妊娠供血者提供的血漿。,6. 輸血相關的急性肺損傷,輸血相關性移植物抗宿主?。╰ransfusion associated graft versus host disease，TA-GVHG） 此病是由于有免疫活性的淋巴細胞輸入有嚴重免疫缺陷的受血者體內,輸入的淋巴細胞成為移植物并增殖，對受血者的組織起反應。,7. 輸血相關性移植物抗宿主病,臨床癥狀有發(fā)熱、皮疹、腹瀉、骨髓抑制及感染，發(fā)展惡化可致死

14、。 目前尚無有效的治療手段，所以對于骨髓移植、免疫缺陷、加強化療或放療的病人所輸注的含淋巴細胞的血液成分，應經(jīng)射線輻照使免疫性淋巴細胞功能喪失。,7. 輸血相關性移植物抗宿主病,8. 疾病傳播病毒、細菌,HIV1，HIV2-艾滋病 HTLVI，HTLVII -成人T淋巴細胞白血病病毒 肝炎病毒-肝炎 HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? HAV NonAE HV 巨細胞病毒 EB病毒-多器官受損，常見肝臟受損 細小病毒B19-慢性溶血性疾病 骨髓損傷 新出現(xiàn)的輸血相關病毒 脘病毒 prion（新克雅氏?。?全血捐獻者的病毒篩查,發(fā)達國家,(高 HDI),發(fā)展中國家,(低和中HDI),99%

15、 經(jīng)過檢測,81% 經(jīng)過檢測,19% (6 百萬) 未經(jīng)檢測,0.49 億捐獻者,0.32 億捐獻者,1% 未經(jīng)檢測,9. 免疫抑制,輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制,增加術后感染率,并可促進腫瘤生長、轉移及復發(fā)。,10. 大量輸血的影響,大量輸血后（24小時內用庫存血置換病人全部血容量或數(shù)小時內輸入血量超過4000ml）可出現(xiàn)： 低體溫、 堿中毒、 暫時性低血鈣、 高血鉀、 凝血因子異常等變化。,第三節(jié) 自體輸血,自體輸血,回收式自體輸血收集到的體腔內的積血或手術過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人（外傷性脾破裂、異位妊娠破裂、血管手術時的失血回輸）。 預存式自體輸

16、血適用于擇期手術病人估計術中出血量大需要輸血； 稀釋式自體輸血一側采血，一側輸液。,自體輸血禁忌癥,血液已受污染（胃腸道內容物、消化液、尿液）者； 血液可能沾染到腫瘤細胞； 肝、腎功能不全者； 嚴重貧血者； 原有出凝血障礙者； 有膿毒癥或菌血癥； 胸腹腔開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留過久；,第四節(jié) 血液成分制品,血液成分制品,紅細胞 血細胞制劑 白細胞 血小板 新鮮冰凍血漿 血漿成分 普通冰凍血漿 冷沉淀 白蛋白 血漿蛋白成分 免疫球蛋白 濃縮凝血因子,1. 紅細胞制品,2. 白細胞制劑 主要有濃縮白細胞。 3. 血小板制劑 可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體

17、外循環(huán)手術后血小板銳減的病人。,2.血漿制品,新鮮冰凍血漿（FFP） 全血采集后6小時內分離并立即置于-20 -30保存的血漿。含較多凝血因子和血漿蛋白,尤其是含有較多的因子(F)、因子(F)及部分的纖維蛋白原。 普通冰凍血漿（FP） FFP4下融解時除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品，含較多的凝血因子和血漿蛋白。 冷沉淀（Croy） FFP在4下融解時不融的沉淀物。含較多的纖維蛋白原、F及血管性假血友病因子。,3. 血漿蛋白成分,白蛋白制劑 有5%、20%和25%三種濃度。 免疫球蛋白 包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射）、靜脈注射免疫球蛋白和針對各種疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗牛痘及抗破傷風等）。 濃縮凝血因子 包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原復合物（因子復合物）、濃縮、因子、抗凝血酶（AT-）和纖維蛋白原制劑等。,第五節(jié) 血漿代用品,概 念,血漿代用品是經(jīng)過天然加工或合成的高分子物質制成的膠體溶液，可以代替血漿補充血容量。 其分子量和膠體滲透壓接近血漿蛋白，能夠較長時間在循環(huán)中保持適當濃度，不在體內蓄積，也不會導致紅細胞聚集、凝血功能障礙及切口出血。,1.右