1、.,1,外科學(xué),.,2,尿石癥,黃健 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院,.,3,教學(xué)目的與要求,了解結(jié)石形成機(jī)制和影響因素，以及結(jié)石的 成分和理化特性。 掌握上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)。 掌握上尿路結(jié)石的三種治療方法（保守治療、ESWL、手術(shù)治療）的適應(yīng)癥和禁忌癥。 掌握雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則。 掌握膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的特點(diǎn)和治療原則。,第40章 尿石癥,.,4,概 述,祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為石淋或沙淋。 尿石癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，復(fù)發(fā)率高。 上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石增多，下尿路（膀胱）結(jié)石減少。 近20年來(lái)，泌尿系結(jié)石的治療有了根本性的改變，90%以上的結(jié)石不再需要開(kāi)放手術(shù)治療。,第40章 尿石

2、癥,.,5,形成機(jī)制,大部分原因不明 小部分與代謝異常、梗阻、感染和異物有關(guān) 代謝性結(jié)石：由代謝紊亂所致如甲旁腺亢進(jìn)、高尿鈣癥、高尿酸尿癥、高草酸尿癥、胱氨酸尿癥、腎小管酸中毒、痛風(fēng) 感染性結(jié)石：產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌分解尿素產(chǎn)生氨，堿化尿液，使磷酸鹽和尿酸銨過(guò)飽和而沉淀。,第40章 尿石癥,.,6,結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素,流行病學(xué)因素： 遺傳 年齡 性別 種族 職業(yè)環(huán)境 生活習(xí)慣，如飲食中動(dòng)物蛋白多，纖維素少，飲水少等易長(zhǎng)結(jié)石。,第40章 尿石癥,.,7,結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素,代謝異常： 形成結(jié)石物質(zhì)排出過(guò)多：如鈣、草酸、尿酸。 尿PH改變，成石物質(zhì)溶解度下降：酸性尿-尿酸和胱氨酸結(jié)石；堿性尿-磷酸鎂銨和

3、磷酸鈣結(jié)石。 尿量減少、尿液濃縮。 尿中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少。,第40章 尿石癥,.,8,結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素,局部病因： 尿路梗阻 尿路感染 尿路中存在異物,第40章 尿石癥,.,9,結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素,藥物相關(guān)因素 一類(lèi)為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶、茚地那韋、硅酸鎂和磺胺類(lèi)藥物； 一類(lèi)為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括乙酰唑胺，Vit D、Vit C和皮質(zhì)激素等。,第40章 尿石癥,.,10,結(jié)石的結(jié)構(gòu),核心：為各種晶體鹽類(lèi)、壞死脫落的上皮、細(xì)菌集落、異物等等. 晶體：大多數(shù)為含鈣的草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽、胱氨酸等。 基質(zhì)：為結(jié)石的有機(jī)成分，占結(jié)石的2.8 % 6.2%

4、，2/3為粘蛋白.,第40章 尿石癥,.,11,結(jié)石的特性,第40章 尿石癥,.,12,病理生理,直接損傷：與黏膜產(chǎn)生相對(duì)的運(yùn)動(dòng)，造成黏膜損傷和出血。 梗阻：造成結(jié)石停留以上部位積水?dāng)U張，損害腎功能。 感染：由于梗阻以上部位積水，容易發(fā)生感染。 惡性變: 偶見(jiàn)腎盂結(jié)石與腎盂癌并存，膀胱結(jié)石可能導(dǎo)致膀胱癌。,第40章 尿石癥,.,13,結(jié) 石 梗 阻 積 水,惡性循環(huán),第40章 尿石癥,.,14,上尿路結(jié)石 Upper urinary tract calculi,第40章 尿石癥,.,15,臨床表現(xiàn),主要癥狀 疼痛； 血尿； 其他癥狀 消化道癥狀，惡心、嘔吐等； 膀胱刺激征； 伴感染時(shí)，有畏寒、

5、發(fā)熱等； 雙側(cè)上尿路結(jié)石或獨(dú)腎上尿路結(jié)石導(dǎo)致梗阻， 可出現(xiàn)無(wú)尿，若未行及時(shí)處理可出現(xiàn)尿毒癥癥狀。,第40章 尿石癥,.,16,上尿路結(jié)石的診斷依據(jù),癥狀-與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛 體征-腎區(qū)叩擊痛、包塊、尿毒癥、感染。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染時(shí)有膿尿。 尿培養(yǎng)：感染時(shí)為陽(yáng)性。 腎功能測(cè)定，電解質(zhì)、尿酸等。 24小時(shí)尿鈣、尿酸、草酸測(cè)定。 結(jié)石成分分析。,第40章 尿石癥,.,17,上尿路結(jié)石的診斷依據(jù),影像學(xué)檢查 （1）B超最常用的篩查手段 可見(jiàn)光團(tuán)和聲影 能發(fā)現(xiàn)平片不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石和陰性結(jié)石 可見(jiàn)腎、輸尿管積水,第40章 尿石癥,.,18,上尿路結(jié)石的診斷依據(jù),影像學(xué)檢查

6、（2）KUB：95%結(jié)石能顯影，側(cè)位片結(jié)石影在椎體前沿之后。積液時(shí)腎影增大。 （3）IVP：可顯示腎結(jié)構(gòu)和功能的改變，陰性結(jié)石可見(jiàn)充盈缺損。,第40章 尿石癥,.,19,上尿路結(jié)石的診斷依據(jù),影像學(xué)檢查 （4）逆行腎盂造影：用于其他方法不確定時(shí)。 （5）平掃CT：能發(fā)現(xiàn)KUB、IVP、B超不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石。 （6）懷疑甲旁亢時(shí)，作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨頭的攝片。,第40章 尿石癥,.,20,上尿路結(jié)石的診斷依據(jù),輸尿管腎鏡的檢查：平片未見(jiàn)結(jié)石，而IVP有充盈缺損時(shí)用。有診斷和治療兩個(gè)目的。,第40章 尿石癥,.,21,鑒別診斷,膽囊炎 膽石癥 急性闌尾炎 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

7、宮外孕 腰椎（?。┘膊?第40章 尿石癥,.,22,腎絞痛的治療,原則：解痙、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液。 用藥：非甾體類(lèi)消炎止痛藥物； 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥； M型膽堿受體阻斷劑； 鈣通道阻滯劑； 黃體酮等 隨診：KUB、IVU等,第40章 尿石癥,.,23,藥物治療,適應(yīng)癥： （1）結(jié)石0.6cm，光滑。 （2）無(wú)尿路梗阻，無(wú)感染。 （3）純尿酸結(jié)石，或胱氨酸結(jié)石。,第40章 尿石癥,.,24,藥物治療,方法 （1）大量飲水，每天尿量大于2000毫升 （2）控制感染：對(duì)感染性結(jié)石尤為重要 （3）尿酸結(jié)石枸櫞酸氫鉀鈉；胱氨酸結(jié)石-巰 丙酰甘氨酸 （4）中西醫(yī)結(jié)合：解痙、利尿、運(yùn)動(dòng),第40章 尿石癥,.,25,體外沖

8、擊波碎石（ESWL）,適應(yīng)癥 直徑2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石 禁忌癥 （1）結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻 （2）妊娠 （3）出血性疾病 （4）嚴(yán)重心腦血管疾病 （5）主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈瘤 （6）尚未控制的尿路感染,第40章 尿石癥,.,26,并發(fā)癥 （1）出血 （2）腎絞痛 （3）梗阻，甚至出現(xiàn)石街 （4）誘發(fā)或繼發(fā)感染 （5）術(shù)后排石不全（殘留結(jié)石） （6）周?chē)K器損傷,第40章 尿石癥,.,27,手術(shù)治療,微創(chuàng)治療 輸尿管腎鏡治療 經(jīng)皮腎鏡治療（PCNL） 腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石 開(kāi)放手術(shù)治療,第40章 尿石癥,.,28,輸尿管鏡,適應(yīng)癥： （1）中下段輸尿管結(jié)石 （2）陰性結(jié)石 （3）肥胖、結(jié)石硬、

9、停留時(shí)間長(zhǎng)，不能ESWL者 （4）處理ESWL的并發(fā)癥，如石街等 （5）輸尿管軟鏡主要用于腎結(jié)石（2cm）的治療 禁忌癥： （1）下尿路梗阻，輸尿管細(xì)小，狹窄或嚴(yán)重扭曲者 （2）結(jié)石過(guò)大或嵌頓緊密者,第40章 尿石癥,.,29,第40章 尿石癥,.,30,經(jīng)皮腎鏡,適應(yīng)于所有需開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括 （1）完全性和不完全性鹿角結(jié)石 （2）2 cm的腎結(jié)石 （3）有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石 （4）體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石 （5）部分L4以上較大的輸尿管上段結(jié)石 禁忌癥 （1）凝血機(jī)制障礙 （2）對(duì)造影劑過(guò)敏 （3）過(guò)于肥胖或脊柱畸形,第40章 尿石癥,.,31,開(kāi)放手術(shù),（1）腎盂切

10、開(kāi)取石術(shù) （2）腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù) （3）腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù) （4）無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石術(shù) （5）腎部分切除術(shù) （6）凝塊法腎盂切開(kāi)取石術(shù) （7）腎切除術(shù) （8）輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)前X線定位 開(kāi)放性手術(shù)已基本被內(nèi)窺鏡手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)替代,第40章 尿石癥,.,32,雙上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則 （1）雙側(cè)腎結(jié)石先作手術(shù)簡(jiǎn)單、安全一側(cè) ，若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良 宜先行經(jīng)皮腎造瘺； （2）一側(cè)腎對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石，先作輸尿管結(jié)石； （3）雙側(cè)輸尿管結(jié)石，應(yīng)盡可能同時(shí)解除梗阻； （4）（雙側(cè)）上尿路結(jié)石完全梗阻無(wú)尿，全身情況許可，應(yīng)及時(shí)手術(shù)；情況差，作逆行插管引流；若失敗，經(jīng)皮腎造瘺。,第40

11、章 尿石癥,.,33,預(yù) 防,大量飲水：成人24小時(shí)尿量在2000 ml以上。 調(diào)節(jié)飲食：維持飲食營(yíng)養(yǎng)的綜合平衡，吸收性高鈣尿癥患者低鈣飲食，其他含鈣尿路結(jié)石患者無(wú)需限鈣飲食。 特異性預(yù)防：草酸鹽結(jié)石口服vitB6、氧化鎂；尿酸口服別嘌呤醇、碳酸氫鈉；甲旁腺亢進(jìn)摘除腺瘤或增生組織；去除結(jié)石誘因。,第40章 尿石癥,.,34,膀胱結(jié)石,發(fā)病率：多見(jiàn)男性，小兒原發(fā)者顯著減少，老人繼發(fā)者明顯增多。 癥狀：尿流中斷、尿末疼痛、血尿 診斷：指診、X線照片、B超、膀胱鏡等 治療： （1）經(jīng)尿道碎石：氣壓彈道碎石、激光碎石等。 （2）手術(shù)-恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)。,第40章 尿石癥,.,35,尿道結(jié)石,臨床表

12、現(xiàn)：排尿困難、點(diǎn)滴狀排尿，尿痛 診斷： （1）指診-能摸到尿道內(nèi)結(jié)石 （2）X線照片-可以確診 （3）尿道探子-可觸到結(jié)石 治療： （1）近尿道口的結(jié)石，由尿道口鉗出。 （2）靠后的結(jié)石，推入膀胱，按膀胱石處理。 不輕易作尿道切開(kāi)取石。,第40章 尿石癥,.,36,思考題,1、診斷尿路結(jié)石首選的X線檢查是 A.逆行腎盂造影 B.靜脈尿路造影 C.CT D.腎動(dòng)脈造影 E.KUB+IVU,第40章 尿石癥,.,37,2、KUB右腎結(jié)石1.2cm，IVU右腎功能正常，輕度積水，輸尿管暢通，首選地治療方法是 A.中藥排石 B.消炎止痛 C.PCNL D.ESWL E.大量飲水,第40章 尿石癥,.,38,3、2.5cm的腎盂結(jié)石的治療方法選擇？ 4、體外震波碎石的禁忌癥？ 5、雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則？,第40章 尿石癥,.,39,專(zhuān)業(yè)英語(yǔ),尿路結(jié)石 urolithiasis 腎和輸尿管結(jié)石 renal ureteral calculi 體外沖擊波碎石 extracorporeal shock wave lit