1、.,1,第二章 心臟及大血管 第一節(jié) 心臟及大血管的解剖和生理概要 第二節(jié) 心臟超聲檢查技術(shù) 第三節(jié) 心臟功能測定,2,.,第一節(jié) 心臟及大血管的解剖和生理概要,3,.,一、解剖概要,（一）心包 心包 (pericardium)：為纖維漿膜囊，包裹整個心臟和大血管根部，分為臟、壁兩層。臟層為漿膜層，覆蓋在心肌表面，又稱心外膜。,1.升主動脈 2.上腔靜脈 3.下腔靜脈 4.肺動脈干 5.橫竇 6.肺靜脈口 7.斜竇,4,.,（二）心臟和大血管 (heart and great vessels),右心房 (right atrium)： 壁薄，呈三角形，基底部寬大， 其上緣外 側(cè)與上腔靜脈交界。,

2、1.升主動脈 2.肺動脈干 3.上腔靜脈 4.卵圓窩 5.下腔靜脈 6.右心房,5,.,房間隔 (atrial septum) ： 前緣正對主動脈后竇的中點(diǎn)，下緣正在二尖瓣環(huán)之上；后緣正對房間溝；上緣與上腔靜脈內(nèi)側(cè)壁相連續(xù)；左側(cè)為二尖瓣環(huán)；右側(cè)為三尖瓣和中間間隔。 右心室 (right ventricle)： 略呈三角錐體狀，右室腔分為流入部（右心室體或竇部）及流出部（漏斗部）兩部分。,1.三尖瓣前瓣 2.三尖瓣后瓣 3.前乳頭肌 4.調(diào)節(jié)束 5.三尖瓣隔瓣 6.室間隔 7.右心室漏斗部 8.室上嵴 9.肺動脈瓣,6,.,室間隔 (ventricular septum)：由膜部室間隔和肌部室間

3、隔組成。 左心房 (left atrium) ：壁較右心房厚得多，心房內(nèi)壁光滑，后壁有四孔，左、右各二，為肺靜脈的入口。左心房的前面有左心耳，基底部較窄。心耳基底部壁較薄。,1.膜部室間隔 2.竇部室間隔 3.右心室壁 4.漏斗部室間隔 5.小梁部室間隔,7,.,左心室 (left ventricle)：略呈圓錐形，肌壁約為右心室壁厚度的3倍。二尖瓣在開放時(shí)下垂入左心室內(nèi)，大瓣之后的左心室為流入道。左心室流出道的前外側(cè)壁為肌肉組織，由鄰近的室間隔和心室壁組成；后內(nèi)側(cè)壁為纖維組織，由二尖瓣大瓣附屬部分和室間隔膜部組成。,1.主動脈 2.肺動脈干 3.二尖瓣 4.左心室 5.半月皺壁 6.卵圓窩

4、7.冠狀靜脈竇 8.橫竇 9.主動脈瓣,8,.,1主動脈 (aorta)：長約 5cm，右側(cè)為上腔靜脈，左側(cè)為肺動脈主干。升主動脈根部有左、右冠狀動脈分出，主動脈弓在胸骨右緣第二肋軟骨處向后，低 于第四胸椎左側(cè)。 2主肺動脈 (pulmonary artery)：位于主動脈左前方，根部左側(cè)為左心耳，在主動脈弓下方分為左、右肺動脈。右肺動脈較長，幾乎成直角自主肺動脈分出。左肺動脈較短，與主肺動脈成角較大。,1.上腔靜脈 2.主肺動脈 3.肺動脈 4.下腔靜脈,9,.,3. 上腔靜脈 (superior vena cava)：位于心臟右后上方，遠(yuǎn)段在心包外。左側(cè)為升主動脈。奇靜脈位于無名靜脈匯入上

5、腔靜脈處后方，上腔靜脈開口于右心房，入口處無瓣膜。 4. 下腔靜脈 (inferior vena cava)：開口于右心房下部，前方為膈肌，后方為奇靜脈，外側(cè)有胸膜和膈神經(jīng)，開口處有一瓣膜 。,1.上腔靜脈 2.主肺動脈 3.肺動脈 4.下腔靜脈,10,.,（三）心臟纖維骨架,心臟纖維骨架 (fibrous framework of heart) : 指以主動脈瓣環(huán)為中心連接四個瓣膜及瓣環(huán)的纖維三角。四個瓣環(huán)大致在一個平面上，與心臟長軸相垂直 。,1.主動脈 2.左纖維三角 3.垂幕 4.二尖瓣環(huán) 5.肺動脈 6.球部腱索7.右纖維三角 8.室間隔膜部 9.三尖瓣環(huán),11,.,（四）心肌,心肌

6、 ( myocardium)：分為心房肌和心室肌。心房肌的淺層沿橫徑走行，為 左右兩房共有，深層各房固有，分縱行與環(huán)行纖維兩種。, 深層球螺旋狀肌束，起自膜部螺旋樣走行在左心室內(nèi)面。 深層竇螺旋狀肌束，起自三尖瓣環(huán)，繞過左右兩室。 淺層球螺旋狀肌束，從二尖瓣環(huán)起始，順時(shí)針方向抵心尖移行到肌小梁與乳頭肌。 淺層竇螺旋狀肌束，起自三尖瓣環(huán)，順時(shí)針方向抵心尖移行到肌小梁與乳頭肌。,12,.,（五）心臟瓣膜,心臟瓣膜 (cardiac valve)：心臟通過兩側(cè)房室瓣和兩大動脈瓣的作用， 產(chǎn)生單向前進(jìn)血流，帶動血液循環(huán)。,1.肺動脈瓣 2.主動脈瓣 3.二尖瓣 4.三尖瓣 5.右纖維三角 6.左纖維三

7、角7.左冠狀動脈前降支 8.回旋支 9.右冠狀動脈 10.纖維環(huán),13,.,二、生理概要 （一）心動周期 （cardiac cycle）,指的是心臟的一個活動周期，由心臟的一次收縮和舒張動作構(gòu)成。,14,.,（二）心臟泵功能,心臟是人體血液循環(huán)的動力裝置，是一個由心肌組織構(gòu)成的具有瓣膜結(jié)構(gòu)的空腔器官。心臟的泵功能是通過心肌收縮實(shí)現(xiàn)的，而心肌收縮又是通過興奮-收縮偶聯(lián)機(jī)制實(shí)現(xiàn)的。因此，心肌細(xì)胞與骨骼肌細(xì)胞有著不同的特點(diǎn)：第一，心肌細(xì)胞的收縮依賴細(xì)胞外的Ca+；第二，心肌呈“全或無”的收縮方式。,15,.,（三）正常心內(nèi)壓與心內(nèi)血液循環(huán),中心靜脈壓（CVP）正常值為0.490.98kPa（510c

8、mH2O），一般代表右心室或者腔靜脈胸腔段內(nèi)的壓力的變化。對其的連續(xù)測定、動態(tài)觀察，在臨床實(shí)踐中可以準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情況。,16,.,（四）心臟自身血液供應(yīng),即心臟的冠脈循環(huán)，來自心臟的左、右冠狀動脈。左、右冠狀動脈及其分支的走向可有多種變異。但在多數(shù)人中，左冠狀動脈主要供應(yīng)左心室的前部，右冠狀動脈主要供應(yīng)左心室的后部和右心室。正常人安靜狀態(tài)下，冠脈血流量為每百克心肌每分鐘60-80ml。冠脈血流量最重要的影響因素是動脈舒張壓的高低和心舒期長短。,17,.,第二節(jié) 心臟超聲檢查技術(shù),18,.,一、二維超聲心動圖檢查方法,19,.,（一）二維超聲心動圖圖像標(biāo)識方法及命名,扇形掃查儀的探頭上方

9、有一識別方向的標(biāo)志(index mark）。該標(biāo)志所指方向顯示在熒光屏的右側(cè)（以檢查者的左、右側(cè)為準(zhǔn)）。以被檢查者解剖學(xué)方位而定切面圖像方位。斷面圖像用長軸、短軸、四腔心分別命名。長軸圖像為超聲束平面垂直于胸廓的胸、背側(cè)，掃描方向與心臟的長軸平行；短軸圖像為超聲束平面垂直于胸廓的胸、背側(cè)，但掃描方向垂直于心臟的長軸；四腔心圖像為超聲束平面掃查心臟時(shí)與胸廓的胸、背面平行。,A：長軸切面 B：短軸切面 C：四腔心切面,20,.,（二）檢查方法與正常切面,儀器條件 成人檢查用2.5MHz或3.0MHz的頻率，嬰幼兒可用5.0MHz。 靈敏度調(diào)節(jié)以使心血管各結(jié)構(gòu)清晰為度。,21,.,檢查方法,分5個檢

10、查區(qū)：胸骨左緣區(qū)、心尖區(qū)、劍下（肋下） 區(qū)、胸骨上凹、胸骨右緣區(qū)。胸骨左緣區(qū)、心尖區(qū)是常規(guī)檢查部位，劍下及胸骨上凹根據(jù)需要而使用， 胸骨右緣區(qū)應(yīng)用較少。,22,.,（1）胸骨旁左心室長軸切面,RV:右心室；AO:主動脈；DAO:降主動脈；LV:左心室； FO:卵圓孔；LA:左心房； PW:室后壁；IVS:室間隔,1.胸骨左緣區(qū),23,.,（2） 胸骨旁主動脈根部短軸斷面圖,RVOT: 右心室流出道；STV: 三尖瓣隔瓣；R: 右冠瓣；L: 左冠瓣； N: 無冠瓣； PA: 肺動脈；RA: 右心房；IAS: 房間隔；LA: 左心房,24,.,（3）胸骨旁肺動脈分叉短軸切面,PA: 肺動脈； AO

11、:主動脈； RPA:右肺動脈；LPA:左肺動脈；RA:右心房； LA: 左心房,25,.,（4）胸骨旁左心室短軸切面,二尖瓣口水平短軸切面,RV: 右心室；LV: 左心室；AML: 二尖瓣前葉；MVO: 二尖瓣口；PML: 二尖瓣后葉,26,.,（4）胸骨旁左心室短軸切面,左心室乳頭肌短軸切面,IVS: 室間隔； RV: 右心室； LV: 左心室； PM: 乳頭肌,27,.,左心室心尖短軸切面,（4）胸骨旁左心室短軸切面,RV: 右心室；LV: 左心室,28,.,（5）胸骨旁四腔切面,1） 檢查方法： 探頭下移一個肋間置于胸骨稍遠(yuǎn)處, 探頭掃描的 方向是由上述切面旋轉(zhuǎn)約90，并朝向右肩方向，

12、超聲扇形面與胸廓胸、背面呈平行方向。 2）觀察內(nèi)容： 四個心腔、房室瓣、房間隔以及室間隔的病變。,29,.,（1）心尖四腔心切面,RV: 右心室； LV: 左心室； MV: 二尖瓣； TV: 三尖瓣； RA: 右心房； LA: 左心房； SVC: 上腔靜脈； PV: 肺靜脈,2. 心尖區(qū),30,.,（2）心尖五腔心切面,1）檢查方法：探頭位置同上，略向前傾斜。 2）觀察內(nèi)容：主動脈根部及主動脈瓣、左心室流出道、 房室瓣、房室心腔、室間隔等的病變。,31,.,（1）劍下四腔心切面,RV: 右心室；LV: 左心室；AML: 二尖瓣前葉；PML: 二尖瓣后葉；ATL: 三尖瓣前瓣； STL: 三尖瓣

13、隔瓣； RA: 右心房； LA: 左心房； IAS: 房間隔,3. 劍下區(qū),32,.,（2）劍下心房兩腔長軸切面,RA: 右心房； LA: 左心房； IAS: 房間隔,33,.,（1）胸骨上主動脈弓長軸切面,AAO: 升主動脈； ARH: 主動脈弓； DAO: 降主動脈； RPA: 右肺動脈； LI: 頭臂動脈； LA: 左心房； LCCA: 左頸總動脈； LSCA: 左鎖骨下動脈,4.胸骨上區(qū),34,.,（2）胸骨上區(qū)降主動脈長軸切面,1） 檢查方法：探頭從胸骨上區(qū)主動脈短軸圖的位置向后傾斜， 可顯示降主動脈的上段及主動脈弓的一部分。 2） 觀察內(nèi)容：降主動脈的病變。,35,.,二、M型超聲

14、心動圖檢查方法,36,.,二維實(shí)時(shí)顯像儀的M型超聲心動圖檢查方法,用二維實(shí)時(shí)超聲儀進(jìn)行M型檢查，掃描速度用50mm/s，必要時(shí)用100mm/s。根據(jù)需要在二維切面圖上取樣，顯示M形曲線，可供測量該結(jié)構(gòu)的運(yùn)動幅度與速度。,37,.,二尖瓣,38,.,三尖瓣,三尖瓣在M型上的圖形與二尖瓣相同，也分為A、C、D、E、F各點(diǎn)及AC、DE、EF各段，但運(yùn)動幅度較二尖瓣大，形成機(jī)理與二尖瓣相同。,39,.,肺動脈瓣,40,.,主動脈瓣,主動脈瓣的M型運(yùn)動曲線為一六邊形盒樣曲線。收縮期瓣口開放，故兩線分開且相互平行。舒張期瓣囗關(guān)閉，兩線合并。其中前線代表右冠狀動脈瓣，后線代表無冠狀動脈瓣。曲線分開處為k點(diǎn)，

15、r波及第一心音之后。閉合處為g點(diǎn)，與第二心音在同一時(shí)間。k-g間期代表左心室射血期。,41,.,三、心臟超聲多普勒檢查方法,42,.,1頻譜多普勒超聲心動圖（spectral echocardiography） 可提供有關(guān)心臟血流特征的信息： （1）通過取樣容積（脈沖多普勒，PW）或沿整個取樣線 （連續(xù)多普勒，CW）途徑上的血流速度。 （2）心動周期中血流變化的時(shí)相。 （3）與探頭相對應(yīng)的血流方向。,（一）頻譜多普勒超聲心動圖,43,.,2注意事項(xiàng)： 為了理解正常血流頻譜是如何產(chǎn)生的，必須了解在不同的探頭位置和取樣部位，通過心臟的血流方向。探頭在不同位置探測、同一部位的血流可產(chǎn)生不同的頻譜圖像

16、?，F(xiàn)在使用的彩色超聲儀，均具有二維切面、脈沖、連續(xù)和彩色血流成像功能。一般在二維切面或彩色血流引導(dǎo)下行頻譜多普勒取樣，能顯示“最佳”多普勒血流頻譜的切面和多普勒血流信號。,44,.,二尖瓣口血流頻譜測量指標(biāo)示意圖,Ei: E峰血流速度積分；Ai: A峰血流速度積分；1/3EF: 1/3充盈分?jǐn)?shù)；1/3DFT: 1/3舒張期充盈時(shí)間,45,.,主動脈瓣口血流頻譜測量指標(biāo) 最大血流速度 加速度 減速度 血流速度積分,46,.,部 位 切 面 取樣部位 頻譜特征及時(shí)相 正常參考值（ms-1） 二尖瓣口 心尖四腔心 二尖瓣瓣尖 舒張期窄帶雙峰形 (0.601.30) (正向) 平均0.90 三尖瓣口

17、心尖四腔心 三尖瓣瓣尖 舒張期窄帶雙峰形 (0.300.70) (正向) 平均0.50 肺動脈瓣口 胸骨旁大 肺動脈瓣上 收縮期窄帶單峰形 (0.501.00) 血管短軸 (負(fù)向) 平均0.75 主動脈瓣口 心尖五腔心 主動脈瓣上 收縮期窄帶單峰形 (0.901.70) (負(fù)向) 平均1.35 左室流出道 心尖五腔心 主動脈瓣下 收縮期窄帶單峰形 (0.701.10) LVOT內(nèi) (負(fù)向) 平均0.90 右室流出道 胸骨旁大 肺動脈瓣上 窄帶單峰呈匕首狀 (0.600.90) 血管短軸 RVOT內(nèi) （負(fù)向） 平均0.75 下腔靜脈 劍下四腔心 下腔靜脈向右房 收縮期和舒張期 (0.280.80

18、) 入口處管腔內(nèi) 呈窄帶雙峰形 平均0.51),各瓣口及大血管內(nèi)的血流頻譜特征,47,.,（二）彩色多普勒血流成像 (Color Doppler Flow Imaging ,CDFI),正常人各心腔及大血管的彩色血流是均勻的，并 不完全充滿心腔，各瓣口上下顯示的血流充盈較滿。,48,.,二尖瓣口血流,RV:右心室；LV:左心室；RA:右心房；LA:左心房；MV-F:二尖瓣口血流,49,.,三尖瓣口血流,RV:右心室；LV:左心室；RA:右心房；LA:左心房；TV-F:三尖瓣口血流,50,.,主動脈瓣口血流,AO-F:主動脈瓣口血流；RV:右心室；LV:左心室；RA:右心房；LA:左心房,51,

19、.,肺動脈瓣血流,RVOT:右心室流出道；RA:右心房；LA:左心房；AO:主動脈；PA-F:肺動脈瓣口血流,52,.,升主動脈及降主動脈血流,AO-F:升主動脈血流； DAO:降主動脈；AO: 升主動脈； DAO-F:降主動脈血流； LCCA:左頸總動脈； LSCA:左鎖骨下動脈,53,.,第三節(jié) 心臟功能測定,54,.,在心血管系統(tǒng)疾病中，心臟功能的變化是決定患者預(yù)后及某些治療方案選擇的重要因素。多普勒與超聲心動圖聯(lián)合應(yīng)用可較全面的定量估測或定性分析心臟的功能狀態(tài)，成為臨床廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)檢查技術(shù)之一。,55,.,一、左心室功能測定,56,.,（一）左心室收縮功能,1局部左心室收縮功能 在冠

20、心病患者中，左心室局部收縮功能的測量對于估測缺血范圍、治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后具有十分重要的意義。常用的指標(biāo)有：局部室壁運(yùn)動幅度及增厚率、室壁運(yùn)動計(jì)分指數(shù)、局部射血分?jǐn)?shù)、組織速度成像、組織追蹤現(xiàn)象、應(yīng)變、應(yīng)變率等。,57,.,1) M型超聲心動圖, 局部室壁運(yùn)動幅度及速率 收縮時(shí)間間期(STI),58,.,2) 二維超聲心動圖, 目測評定室壁運(yùn)動,a 正常運(yùn)動 b 運(yùn)動減弱 c無運(yùn)動 d矛盾運(yùn)動 e運(yùn)動增強(qiáng),59,., 人工或計(jì)算機(jī)分析計(jì)算RLVF的方法,人工或計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)快速描繪出2D圖像的左心室心內(nèi)膜輪廓，從圓心到心外膜各點(diǎn)畫一系列半徑，每兩條相鄰半徑與心外膜之間分為多個扇形，分別測量舒張末期

21、和收縮末期左心室半軸長(H)，局部周長(P)，及扇形面積(A，AWTh)，并根據(jù)公式計(jì)算其差值的變化可定量評價(jià)RIVF。,60,.,3) CK技術(shù),CK（color kinesis,彩色kinesis），CK技術(shù)跟蹤血液與心肌組織的界面即心內(nèi)膜邊界，然后將運(yùn)動的心內(nèi)膜邊界用彩色標(biāo)出，清楚的、逐幀的、實(shí)時(shí)的顯示出心臟收縮或舒張期的室壁運(yùn)動的各個順序階段。 CK圖像可以更高效地評價(jià)室壁運(yùn)動的程度與時(shí)間。,61,.,CK的臨床應(yīng)用 檢測節(jié)段性室壁運(yùn)動異常 負(fù)荷試驗(yàn),62,.,2整體左心室收縮功能,整體左心室收縮功能是反映心臟血流動力學(xué)變化的主要指標(biāo)，以心臟機(jī)械工作的最終效果心輸出量、射血分?jǐn)?shù)和心搏量

22、評價(jià)整體收縮功能。心搏量、射血分?jǐn)?shù)是通過計(jì)算心室舒張末期容積與收縮末期容積的變化差值由公式換算獲得的。因此，準(zhǔn)確得測定左心室容積對于評價(jià)左心室功能非常重要。,63,.,1）左心室容量 (V) 測定, M型超聲心動圖,a 橢圓體法,V：容量； D：左室短軸徑； L：左室長軸徑 b 立體法 V=D3 D：左室徑（前后徑或橫徑）,64,.,65,., 多普勒超聲心動圖法,多普勒超聲心動圖測定左心室功能的方法是根據(jù)流體力學(xué)方程和血流頻譜分析計(jì)算主動脈流量。,66,.,聲學(xué)定量技術(shù)具有自動邊界檢出功能，智能超聲定量技術(shù)可快速計(jì)算和顯示多種心功能參數(shù)。, 聲學(xué)定量（acoustic quantificat

23、ion, AQ）技術(shù),67,.,2）左心室重量計(jì)算, M型超聲心動圖 LVM=0.801.04(LVDd+PWT+IVST)3-(LVDd)3+0.6 LVDd：左心室內(nèi)徑；PWT：左心室后壁厚度；IVST：室間隔厚度 條件：左心室近似橢圓形，長徑等于短軸徑2倍,68,., 二維超聲心動圖 簡單面積長度法：LVM=1.0355/6（AtLt-AcLc） At：心外膜面積；Lt：心外膜左心室長度；Ac：心室腔面積；Lc：心室腔長徑,69,., 三維超聲心動圖 3DE數(shù)據(jù)庫由810個從主動脈瓣平面貫穿心尖部一系列短軸切面組成。計(jì)算機(jī)標(biāo)記從心內(nèi)膜或（心腔）和心外膜邊界輪廓，分別描畫心腔和心外膜邊界，

24、分別計(jì)算心外膜與心內(nèi)膜容積。公式為：LVM=1.05（心外膜容積-心腔容積）。,70,.,（二）左心室舒張功能,1局部左心室舒張功能 1) CK技術(shù) 舒張期不均質(zhì)性心內(nèi)膜運(yùn)動可發(fā)生在左心室壁某一角度，這一病理生理變化為CK技術(shù)檢測局部左心室舒張功能奠定了基礎(chǔ)。將正常人局部時(shí)間曲線平均，即每一個節(jié)段心內(nèi)膜舒張期運(yùn)動以平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。作為參考圖形，可客觀判斷局部舒張功能減低。,71,.,2) 局部舒張功能異常的CK特點(diǎn) 曲線顯示節(jié)段舒張運(yùn)動不一致。 節(jié)段平均充盈時(shí)間延長。 異常節(jié)段充盈曲線下沉。,72,.,2整體左心室舒張功能,1）M型超聲心動圖, 二尖瓣前葉舒張?jiān)缙诤笸怂俣龋‥F斜率）：719

25、cm/s。 左心室后壁舒張速度：正常時(shí)室壁舒張速度大于吸收速度。 二尖瓣前葉E峰與室間隔左心室面的距離（EPSS）：正常05mm。,73,.,2）脈沖多普勒超聲心動圖 舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥）：正常值平均約73cm/s。 舒張晚期最大血流速度（A）：正常值平均約40cm/s。 舒張?jiān)缙谂c舒張晚期最大血流速度之比（E/A）：正常值1。 舒張?jiān)缙跍p速度（DC）：正常值平均約310cm/s2。 充盈分?jǐn)?shù)（0.33充盈分?jǐn)?shù)；0.50充盈分?jǐn)?shù)）。,74,.,3）AQ技術(shù)（acoustic quantification technique）,AQ技術(shù)是一項(xiàng)發(fā)展迅速的心臟功能定量檢測方法。智能AQ（AQi）在原有的超聲定量技術(shù)的基礎(chǔ)上加入許多實(shí)用性強(qiáng)的項(xiàng)目，包括心搏選擇標(biāo)準(zhǔn)，心搏波形平均技術(shù)及快速產(chǎn)生的感興趣區(qū)。可用含信息量較大的容積曲線資料，計(jì)算更多的心功能參數(shù)。,75,.,4）組織多普勒成像法 5）CK技術(shù) 從CK圖像中顏色的變化可目測或通過定量分析評價(jià)整體左心室舒張功能。,76,.,二、右心室功能測定,77,.,（一）右心室收縮功能 1. 局部右心