1、.,1,上消化道出血病人的護(hù)理Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage,.,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握上消化道出血常見的部位與定義。 描述上消化道出血的病因。 描述上消化道出血的常見癥狀與臨床表現(xiàn)。 理解上消化道出血的診斷要點(diǎn)與常見的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù) 描述上消化道出血的臨床醫(yī)療處置 理解上消化道出血的合并癥 應(yīng)用護(hù)理程序作為框架，護(hù)理上消化道出血病人 描述上消化道出血病人的健康指導(dǎo)。,.,3,上消化道出血定義,上消化道出血是指 包括食管（Esophagus）、胃（Gastric)、十二指腸(Duodenum) 、或胰(

2、Pancreas)、膽等病變所引起的出血,.,4,上消化道出血,胃潰瘍相關(guān)出血：25% 潰瘍患者曾經(jīng)歷出血，尤其是年長者。 大出血 Massive Hemorrhage 潛性出血 Occult bleeding， 起因于潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血,.,5,上消化道出血,形態(tài)： 1。隱性出血： Occult Blood 可在大便的 隱血檢查發(fā)現(xiàn)（Melena） 嘔血 Hemstemesis: 是指嘔吐物中含有 鮮紅色的出血 上消化道出血可呈現(xiàn)咖啡色嘔吐，或血便（Tarry Stools）,.,6,與上消化道出血相關(guān)的疾病,腹部損傷abdominal Trauma：肝、脾損傷 胃十二指腸潰瘍 Pe

3、ptic Ulcer 潰瘍合并急性穿孔 Perforation 急性胃粘膜損傷 消化系統(tǒng)炎癥所引起的出血合并癥：腹膜炎 Peritonitis，食管炎、食管物理或化學(xué)損傷 胃空腸吻合術(shù)引發(fā)空腸病變 食管胃底靜脈曲張和胃癌,.,7,上消化道出血相關(guān)疾病,膽管出血 胰腺疾病合并十二指腸異常：胰腺癌、急性胰腺炎 肝硬化或血吸蟲引發(fā)肝內(nèi)竇前阻塞性疾病, 引起門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血 動脈瘤損傷食管、胃、十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫侵入食管,.,8,上消化道出血相關(guān)疾病,血液疾病引發(fā)血小板減少或彌散性血管內(nèi)凝血 應(yīng)激性潰瘍：敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外、

4、急性呼吸窘迫綜合癥等應(yīng)激狀態(tài) 4% gastrointestinal bleeding problem are obscure (bleeding of unknown origin),.,9,與上消化道出血相關(guān)導(dǎo)因,疲憊 精神緊張、壓力 飲食不當(dāng) 酗酒 藥物刺激：急性胃粘膜受損 原因不明性上腹隱痛與厭食,.,10,胃十二指腸潰瘍出血病因與病理,潰瘍侵蝕胃基底血管導(dǎo)致血管破裂 胃潰瘍出血：胃左、胃右動脈分支 十二指腸出血：胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈、分支,.,11,臨床表現(xiàn)與診斷,區(qū)分顯性出血或隱性出血：嘔血與便血，或低血容性體征 生命體征變化依出血量程度, 呈現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償癥狀（Pal

5、lor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis) 胃十二指腸纖維鏡檢查：鑒別出血部位及原因, Video Capsule Endoscopy-non-invasive-may lead to use laparoscopic assisted surgery,.,12,Video Capsule Endoscopy VCE 許志宏等(2005)外科醫(yī)學(xué)會報(bào)告,Bleeding from small intestine,Angiodysplasia,Crohns Disease (BMJJournal),Active bleeding

6、in the small bowel (BMJ Journal),.,13,上消化道出血患者護(hù)理評估,評估出血病因 消化性潰瘍 急性胃粘膜損傷 食管胃底靜脈曲張破裂出血 胃癌 評估出血的影響：量、性質(zhì)、色 嘔血及便血需要與其它導(dǎo)致黑便的因素區(qū)分： 鐵劑 患者與家屬心理情況與需求,.,14,上消化道出血患者護(hù)理評估,生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評估： 心率加快 脈搏細(xì)弱 血壓變化 脈壓變小, 呼吸急促 體溫不穩(wěn)定 周圍循環(huán)情況,.,15,上消化道出血患者護(hù)理評估,評估精神意識狀態(tài) 評估出血量 隱血陽性：每日出血量 5-10西西 Terry Stool：出血量 50-90西西 周圍循環(huán)狀況：循環(huán)量

7、減少體征 腹部體征：有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛、肝脾腫大、腹水,.,16,上消化道出血患者護(hù)理評估,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血色素、血容積、紅細(xì)胞數(shù)在出血早期變化不明顯 出血后34天出現(xiàn)貧血，出血后47天出現(xiàn)骨髓代償性增生，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，白細(xì)胞出血后25小時(shí)升高。 血中尿素氮濃度升高“腸性氮質(zhì)血癥”：出血后48小時(shí)最高，6.7mmol/L,.,17,評估上消化道出血患者,出血是否停止？活動性出血： 反復(fù)嘔血或血便、 黑便次數(shù)增加、 胃灌洗仍顯示鮮紅色胃內(nèi)吸出物、 提供液體及輸血后，中央靜脈壓波動、 血象下降、 尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全， 仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象,.,18,上消化道出血患者

8、護(hù)理診斷,體液不足與上消化道出血有關(guān) 活動無耐受與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 有潛在性受傷的危險(xiǎn)與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān),.,19,上消化道出血患者護(hù)理目標(biāo),穩(wěn)定生命體征，無出血跡象，糾正血容量不足 改善活動耐受性，保證活動安全 呼吸道通暢無因氣囊壓迫而損傷,.,20,上消化道出血患者處理原則非手術(shù)治療,補(bǔ)充血容量方式： 輸血、輸液糾正休克及電解質(zhì)失衡 即刻配血，出血量大時(shí)可提供濃縮紅細(xì)胞，保持血容積30% 建立輸液管道或中央靜脈管道 補(bǔ)液：平衡液體、如失血量達(dá)全身總血量20，應(yīng)輸注右旋糖酐，血漿代用品，晶體與膠體比例 3：1,.,21,上消化道出血患者

9、輸血指征,血紅蛋白 120 次/分 大量嘔血或便血 大量輸血后：補(bǔ)充鈣（預(yù)防枸鹽酸鈉中毒）、高血鉀、預(yù)防急性肺水腫、肝硬化者用新鮮血（避免高氮血）,.,22,上消化道出血患者處理原則控制出血藥物止血,插入腸胃減壓管灌注加入去甲腎上腺素的冰NS，凝血酶、垂體后葉加壓素、血管收縮止血 去甲腎上腺素8mg 1000 西西水中分次口服 西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV,.,23,上消化道出血患者處理原則藥物治療出血,維持胃酸PH 處于 5.5-7.0, 提供： H2受體拮抗劑 (H2-receptor Antagonist) Q4H：抑止抗組織胺與其受體的結(jié)合，降低胃酸分泌及濃

10、度 雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine “Tagamet” “Zantac” 提供Antacid 氫氧化鋁、鎂乳合劑: 與 H2受體拮抗劑 交互使用（1h前，或2h后），避免影響吸收。 質(zhì)子泵阻滯劑：阻斷質(zhì)子泵，抑止胃酸分泌奧美拉唑,.,24,上消化道出血患者處理原則內(nèi)視鏡治療,內(nèi)視胃鏡止血： 電凝、激光、微波介入局部止血（Multipolar Electrocoagulaiton or HeaterProbe Therapy） 1去甲腎上腺素噴撒出血處止血,.,25,上消化道出血患者處理原則壓迫止血,血管栓塞止血 Inject Artery with Emboli：胃動脈血管栓塞止血治療

11、（股動脈插管胃動脈，進(jìn)行造影栓塞止血(Gelatin Sponge) 三（四）腔管壓迫止血法：用于門靜脈高壓，進(jìn)行食管、胃底氣囊壓迫胃底部粘膜下靜脈止血,.,26,上消化道出血患者處理原則手術(shù)治療,2030出血患者需要手術(shù)治療 手術(shù)指征：大出血休克、8h內(nèi)輸血800西西或24 h輸血 1500西西，血流動力指標(biāo)不穩(wěn)定者 非手術(shù)治療后再出血者 壓迫止血失敗者 多次反復(fù)出血者 出血已控制，但病因需要手術(shù)者,.,27,上消化道出血患者處理原則手術(shù)治療,胃大部切除 partial Gastric Resection：適用于多數(shù)潰瘍出血者 貫穿縫扎潰瘍底部出血?jiǎng)用} 迷走神經(jīng)干切斷（Vagotomy）加胃

12、竇切除或幽門成形術(shù)（Pyloroplasty） （見曹偉新編外科護(hù)理學(xué)第三版，P.226),.,28,上消化道出血患者護(hù)理措施急性出血期,嚴(yán)密檢測出血的發(fā)生及生命體征與意識變化 避免患者耗氧及激動避免活動不耐受 維持呼吸道通暢，避免吸入異物窒息 如出血，需要觀察出血量及體征、電解質(zhì)變化（嘔吐、便血、抽吸） 觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化，血象情況 確保輸液及輸血的安全、及時(shí)，及靜脈管道的通暢使用 觀察合并穿孔的危險(xiǎn)體征：劇烈腹痛、腹部如板僵硬、休克體征,.,29,上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理,食管引流管 胃管 食管囊管 胃囊管 需要分別標(biāo)示，及有無漏氣, 胃囊注氣150200 西西，內(nèi)壓

13、為 50 mmHg，使之壓迫胃底部曲張靜脈，如未能止血，再使用食管囊注氣100西西（40mmHg）壓迫食管下段曲張靜脈，食管引流管及胃管接負(fù)壓抽吸觀察出血。,.,30,The Minnesota Tube: Use and Care in Bleeding Esophageal and Gastric Varices,Greenwald, Gastroenterology Nursing2004,27(5), P. 212-217,.,31,上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理,定時(shí)測量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血 每1224小時(shí)，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣 1530分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過久糜爛、壞死。 避免食管囊或胃囊移動阻塞呼吸 預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物,.,32,上