1、熱射病規(guī)范化診斷與治療,空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 急診科 王伯良,延遲符,警報(bào)！西安打響一場(chǎng)防暑保衛(wèi)戰(zhàn),概述與發(fā)病機(jī)制,01,臨 床 表 現(xiàn),02,急救處理,04,診 斷 與 鑒 別 診 斷,03,目 錄,病因,主要表現(xiàn),危害,概述與發(fā)病機(jī)制,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室,熱射病,（heat stroke，HS）即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過 40C，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。,1.概 念,病因,主要表現(xiàn),危害,概述與發(fā)病機(jī)制,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室,核心體溫達(dá)41是預(yù)后嚴(yán)重不良的指

2、征 體溫超過40的嚴(yán)重中暑病死率為41.7 若超過42，病死率為81.3,熱射病,病因,主要表現(xiàn),危害,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室,（exertional heat stroke，EHS）概念： 是由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過 40C，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、DIC、急性肝腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征，是中暑最嚴(yán)重一種類型 發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高（ 50% 以上）,1.1 勞力型熱射病,產(chǎn)熱大于散熱，體熱蓄積,1.2發(fā)病機(jī)制,中暑,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室,1.3 流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn),第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院

3、急診醫(yī)學(xué)教研室,三個(gè)環(huán)境因素： 高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境 中暑的氣象閾值： 日平均氣溫30或相對(duì)濕度73%；當(dāng)氣溫和濕度條件同時(shí)存在時(shí)，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫37時(shí)中暑人數(shù)急劇增加。,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室,熱指數(shù)：與熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性,熱指數(shù)41，熱射病發(fā)病率增高 熱指數(shù)54，極易發(fā)生熱射病,個(gè)體因素：年老體弱、熱適應(yīng)能力差、汗腺缺乏癥等 環(huán)境因素：高溫、高濕、風(fēng)速小、熱負(fù)荷過重 組織因素：不適當(dāng)?shù)膭谧骱托菹⒅芷?，補(bǔ)水不足 易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴(yán)重程度，與預(yù)后相關(guān),1.3 流行病學(xué)特點(diǎn)易感因素,臨床表現(xiàn),第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室,分 類,臨床

4、表現(xiàn)： 頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等，體溫正常或略有升高。 措施： 及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補(bǔ)充水和鹽 分，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室,2.1 先兆中暑,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室,2 輕癥中暑,臨床表現(xiàn)： 體溫38C 以上，面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白，血壓下降、脈搏增快等。 措施： 及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)。,分型 熱痙攣(heat cramp) 熱衰竭（heat exhaustion） 熱射?。╤eat stroke）,2.3 重癥中暑,概

5、念： 短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，與鈉鹽丟失相關(guān)，常發(fā)生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動(dòng)量過大時(shí)，大量出汗且僅補(bǔ)水者。 臨床表現(xiàn)：勞動(dòng)中和勞動(dòng)后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動(dòng),2.3.1 熱痙攣(heat cramp),2.3.1 熱痙攣(heat cramp) 救治原則,概 念： 熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)： 多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等，有時(shí)可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥 熱衰竭如得不到及時(shí)診治，可發(fā)展為熱射病,2.3.2 熱衰竭(heat exhaustion),實(shí)

6、驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。 救治原則 迅速降溫 當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時(shí)需靜脈輸液。,2.3.2 熱衰竭(heat exhaustion),典型臨床表現(xiàn),2.3.3 熱射病(heat stroke),高 熱,無 汗,昏 迷,熱射病分型,熱射病,勞力型熱射病,經(jīng)典型熱射病,見于健康年輕人 在高溫高濕環(huán)境下體力勞動(dòng)后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈等 體溫高達(dá) 40C 以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷 伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，急性肝腎衰竭、DIC 出現(xiàn)早 病情惡化快、病死率高,2.3.3.1 勞力型熱射病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損 ：躁動(dòng)、譫妄和昏迷 凝血功能

7、障礙 ：皮膚淤斑、結(jié)膜出血、黑便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等 肝功能損害 ：重度肝損害是勞力型熱射病的一個(gè)固有特征，AST、ALT、LDH迅速升高 腎功能損害 ：少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿，與橫紋肌溶解有關(guān),2.3.3.2 器官功能受損的表現(xiàn),呼吸功能不全 ：呼吸急促、口唇發(fā)紺、ARDS 急性胃腸功能損害 ：腹痛、腹瀉、消化道出血 心血管功能不全：低血壓，心動(dòng)過速（心率 130 次 /min）、心律失常等。 橫紋肌溶解 ：肌肉酸痛、僵硬，肌無力、醬油尿等,2.3.3.2 器官功能受損的表現(xiàn)：,血常規(guī) ： Hb升高、HCT增加，PLT發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，病后 1-3d

8、為甚，最低可10109/L。 感染指標(biāo) ： WBC、中性粒細(xì)胞增高，增高程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān)，可伴有 CRP、PCT、IL-6升高,2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查,血液生化 電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。 腎功能：血肌酐、尿素氮、尿酸 、均升高。 肝功能：AST、ALT、LDH 早期即顯著升高，最高可達(dá) 5000U/L 以上，總膽紅素（TBil）在 24-72h 后開始升高，最高可達(dá) 300Umol/L 以上，可伴有低蛋白血癥。,2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：,橫紋肌溶解 肌酸激酶I000U/L，高達(dá) 300000400000U/L，CK 5000U/L 表明肌肉損傷嚴(yán)重，CK 16000U/L 提

9、示與急性腎衰竭相關(guān)。 Mb明顯增高，一般Mb1000ng/ml，最高可達(dá) 7000080000ng/ml 或更高；尿 Mb500ng/ml，最高可達(dá) 50000ng/ml 或更高。,2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：,凝血功能 PLT20mg/L，或 3P 試驗(yàn)陽性； PT延長(zhǎng) 3s 以上，APTT延長(zhǎng) 10s 以上,上述檢查有 3 項(xiàng)異常者，即可診斷 DIC,2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：,動(dòng)脈血?dú)?: 代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥等 尿液檢查 :尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細(xì)胞 糞常規(guī) 大便潛血可陽性,2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：,心電圖 表現(xiàn)為快速型心律失常，一般為竇速、室早，有時(shí)也可表現(xiàn)為心

10、動(dòng)過緩，可伴有 T 波及 ST 段異常。 頭顱 CT 3-5d 后可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。 頭顱 MRI 基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶,2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查,3.1 診斷 暴露于高溫、高濕環(huán)境，進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者 嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、精神錯(cuò)亂）； 核心溫度高于 40C； 皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗； 肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高； PLT明顯下降，并很快出現(xiàn) DIC； 肌無力、肌痛、茶色尿； CK 5倍正常值。,診斷與鑒別診斷,中毒性菌痢,診斷與鑒別診斷,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室,鑒別要點(diǎn)： 不潔

11、飲食史,大便常規(guī)、肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞,流行性乙型腦炎,鑒別要點(diǎn)： 存在初期癥狀 腦膜刺激征：如頸強(qiáng)、克尼格征與布魯津斯基征陽性,腦出血,鑒別要點(diǎn)： 臨床表現(xiàn) 頭顱CT可明確,3.2 鑒別診斷,治 療,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室,早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵！,治 療,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室,具體救治措施為“九早一禁”,早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù),快速降溫是治療的首要措施！ 使核心體溫在 10-40min 內(nèi)迅速降至 39C 以下，2h 降至 3

12、8.5C 以下。,4.1 早降溫：,降 溫 目 標(biāo)：,迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物； 用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身； 扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對(duì)流散熱； 持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。,4.1.1 現(xiàn)場(chǎng)降溫,打開救護(hù)車內(nèi)空調(diào)或開窗； 用涼水擦拭全身； 輸液,持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。,4.1.2后送 途中降溫,室溫調(diào)節(jié)在 20-24C； 快速靜脈輸液； 降溫毯； 冰塊置于散熱較快的區(qū)域（頸部、腹股溝和腋下）； 用 4C 生理鹽水 200500ml 胃灌洗或灌腸； 血液凈化； 聯(lián)合使用冬眠合劑等； 血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈校ㄋ疁?5-20C）。,4.1.3病房?jī)?nèi)降溫,首選晶體液，速度使尿

13、量保持 200-300ml/h； 在尿量充足的情況下，第一個(gè) 24h 輸液總量可達(dá) 6-I0L 左右，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度； 利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米 10-20mg 靜推。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀； 堿化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿 pH 5.5。,4.2 液體復(fù)蘇,具備以下一條可考慮行CRRT 如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾,4.3 血液凈化,一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于 40C 大于 2h； 血鉀 5.5mmol/L； CK5000U/L，或上升速度超過 1 倍 /12h； 少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；, Cr 每日遞增值

14、44.2mol/L； 難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 嚴(yán)重感染、膿毒血癥； 合并多臟器損傷或MODS,4.3 血液凈化, 生命體征和病情穩(wěn)定； CK1500 ml/d 或腎功能恢復(fù)正常；,4.3.1 停用CRRT指征,分級(jí)處置措施： 現(xiàn)場(chǎng)處置 安定 10-20mg，肌內(nèi)注射。 基層醫(yī)院處置 安定 10-20mg，靜脈注射，在 2-3min 內(nèi)推完；仍抽搐，可在 20min 后再靜注 10mg，24h 總量不超過 40-50mg； 氯丙嗪 12.5-25.0mg，靜脈滴注； 異丙嗪 12.5-25.0mg ，靜脈滴注。,4.4 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,中心醫(yī)院處置 丙泊酚：成人 0.3

15、-0.6mg/（kg.h），泵入； 咪達(dá)唑侖：2-3mg靜注 ，0.05-0.l0mg/（kg.h）泵入； 鎮(zhèn)痛： 哌替啶，單次肌注 50-l00mg，每日最大劑量 200mg 。 嗎啡，單次肌注 5-l0mg，每日最大劑量 20mg 芬太尼， 0.6g/（kg.h）泵入，每日最大量 0.3mg,4.4 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,意識(shí)障礙； 氣道分泌物多，且不能主動(dòng)排痰； 誤吸； 深鎮(zhèn)靜狀態(tài)； 呼吸衰竭，Pa0：60mmHg，氧合狀況進(jìn)行性惡化趨勢(shì)； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。,4.5 氣管插管指征,主要包括先補(bǔ)充凝血因子和后抗凝治療 補(bǔ)充凝血因子 新鮮冰凍血漿、凝血原復(fù)合物酶、

16、纖維蛋白原、冷沉淀等） 新鮮冰凍血漿：首次劑量為 10-15ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測(cè)的凝血指標(biāo)追加 200-400ml，將 PT、APTT 恢復(fù)至正常水平 冷沉淀：用量 5-10U/ 次。 補(bǔ)充PLT PLT 50109/L，即可輸注 1 個(gè)治療量的機(jī)采血小板,4.6 糾正凝血功能,時(shí)機(jī)： D-二 聚體顯著升高，在積極補(bǔ)充凝血因子后，早 期給予抗凝。 注意監(jiān)測(cè)PT、APTT、INR、Fib、D-二聚體等,抗 凝：,4.6 糾正凝血功能,（1）低分子肝素：每日總量 100-200U/kg，分 2 次皮下注射，1 次 /12h。 （2）普通肝素：微量泵泵入，每日總量為 1.5-3.0mg/kg。

17、如有活動(dòng)性出血，且出血量較大時(shí)停用或暫緩抗凝。 （3）停藥時(shí)機(jī)：PLT 維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標(biāo)全部正常且維持 l 周以上，停藥后每周監(jiān)測(cè)凝血功能，持續(xù) 2-3 周,常用抗凝藥物及用量：,4.6 糾正凝血功能,4.7.1 烏司他丁 推薦劑量為 40-80 萬 U，2 次d，療程 7-l0d 4.7.2 胸腺肽和丙種球蛋白 胸腺肽 1.6mg，1 次 /d 或隔日 1 次，療程 7-l0d，或丙種球蛋白 iOg/d，療程 7-10d,4.7抗炎及免疫調(diào)節(jié),糖皮質(zhì)激素 符合下列之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素： 持續(xù)高熱39C，同時(shí)肺部影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)或大片實(shí)變和（或）陰 影，短期內(nèi)進(jìn)展迅速； 有明顯呼吸窘迫，達(dá)到重癥 ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。 用法：成人地