1、急性心肌梗死急診PCI,1,PPT學(xué)習(xí)交流,急診PCI的依據(jù)與目的 根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位 抗栓治療 其它藥物治療 急診冠狀動(dòng)脈造影 診斷性血管造影評(píng)價(jià) 直接、延遲或擇期PCI 操作技術(shù) 心原性休克 十 . 經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置 十一 . 無復(fù)流的藥物治療 十二 . 食餌血栓抽吸術(shù) 十三 . 急性心肌梗死患者的CABG 十四 . 二級(jí)預(yù)防,要 點(diǎn),2,PPT學(xué)習(xí)交流,一、急診PCI的依據(jù)與目的,溶栓治療的主要缺點(diǎn)包括： 只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治療 20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈（infart-related artery，IRA）仍然閉塞，再通后還有45%IRA的前向血流僅為

2、TIMI級(jí) 血管再通的中位數(shù)時(shí)間為45分鐘 缺乏快速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo) 15%30%的患者再次發(fā)生心肌缺血 0.5%1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血,3,PPT學(xué)習(xí)交流,急診PCI策略,急診PCI策略包括：直接PCI、補(bǔ)救PCI、即刻PCI和延遲PCI（表1） 目的是盡快可靠地開通IRA，重新建立有效的心肌灌注，達(dá)到挽救患者的生命并且改善其遠(yuǎn)期預(yù)后 易化PCI是指先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主張使用這個(gè)術(shù)語,4,PPT學(xué)習(xí)交流,表1 STEMI的PCI方法,5,PPT學(xué)習(xí)交流,直接PCI的優(yōu)點(diǎn),應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍 可以即刻了解冠狀動(dòng)脈解剖狀況

3、，同時(shí)評(píng)估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層 迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI級(jí)血流 心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低 高?；颊叽婊盥瘦^高 心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低 致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低 縮短住院天數(shù),6,PPT學(xué)習(xí)交流,直接PCI的優(yōu)點(diǎn),直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術(shù)死亡率可以達(dá)5%，因此應(yīng)當(dāng)重視直接PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的每一個(gè)環(huán)節(jié)，力求迅速、安全和有效,7,PPT學(xué)習(xí)交流,二、根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位,根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位，對(duì)于危險(xiǎn)性分層以及預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的結(jié)果，具有重要意義 例如，左主干或前降支近段急性閉塞的患者，最常見的后續(xù)結(jié)果是

4、急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用藥物方法和器械輔助方法來幫助患者的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 而右冠狀動(dòng)脈近段急性閉塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和緩慢性心律失常，在PCI開通IRA后發(fā)生無復(fù)流的比例明顯增高 需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要?jiǎng)討B(tài)比較發(fā)病后的多份體表心電圖變化，提高評(píng)估準(zhǔn)確性,8,PPT學(xué)習(xí)交流,左主干病變典型的心電圖,左主干病變典型的心電圖改變?yōu)椋?aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高， 同時(shí)I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。 如果同時(shí)伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于V1導(dǎo)聯(lián)。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,前降支開口或近段病變的心電圖,前降支開口或近段病變的心電圖表現(xiàn)為： ST

5、段抬高1mm最常見于V2導(dǎo)聯(lián)，其次為V3、V4、V5、aVL、V1和V導(dǎo)聯(lián)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)抬高程度最大 aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移 如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高程度應(yīng)當(dāng)大于后者,10,PPT學(xué)習(xí)交流,回旋支病變的心電圖,回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為： II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但是沒有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，并且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度與II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng) 可以伴有心前導(dǎo)聯(lián)ST段下移。有時(shí)回旋支閉塞時(shí)，可以表現(xiàn)為“假性正?！?11,PPT學(xué)習(xí)交流,右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖,右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)為： II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

6、，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)伴有I和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移 右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如果是右冠狀動(dòng)脈開口急性閉塞，還可以表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,12,PPT學(xué)習(xí)交流,三、抗栓治療,抗栓治療是整個(gè)直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括: 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑） 和抗凝治療（普通肝素、低分子肝素和比伐盧定）,13,PPT學(xué)習(xí)交流,阿司匹林,阿司匹林主要通過抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，來抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用 大劑量（160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要個(gè)小時(shí)才能達(dá)到最大

7、作用。即刻嚼服大劑量阿司匹林，幾乎可以同時(shí)發(fā)揮抗血小板的作用 目前沒有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶制劑，可以達(dá)到與應(yīng)用非腸溶制劑同樣的效果。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg非腸溶制劑的阿司匹林 PCI術(shù)后，應(yīng)當(dāng)每日給予300mg阿司匹林口服。金屬裸支架置入后至少一個(gè)月、雷帕霉素洗脫支架置入后3個(gè)月、紫杉醇洗脫支架置入后6個(gè)月。之后應(yīng)當(dāng)每日100mg長(zhǎng)期口服,14,PPT學(xué)習(xí)交流,氯吡格雷,氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用藥后6個(gè)小時(shí)開始發(fā)揮其臨床抗血栓作用 口服300mg負(fù)荷劑量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦診斷STEMI，如果沒

8、有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg氯吡格雷 給予 300mg的方案，以更迅速達(dá)到高水平的抗血小板活性，但是與300mg負(fù)荷劑量相比，其有效性和安全性尚未得到證實(shí) PCI術(shù)后，日給予75mg氯吡格雷。金屬裸支架置入后至少一個(gè)月（除非患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性增加；然后應(yīng)當(dāng)給予最小劑量2周）、雷帕霉素洗脫支架置入后3個(gè)月、紫杉醇洗脫支架置入后6個(gè)月，并且在沒有高危出血危險(xiǎn)的患者，理想的是給藥12個(gè)月 在發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓高危的患者（無保護(hù)的左主干、左主干分叉或僅存的冠狀動(dòng)脈通暢），可以考慮進(jìn)行血小板聚集檢查。如果證實(shí)血小板聚集抑制率50%，可以考慮將氯吡格雷劑量增加到每日150mg,15,PPT學(xué)習(xí)交

9、流,糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑,糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（阿昔單抗、依替巴肽或替羅非班）可以有效地阻斷纖維蛋白原和其它的粘附蛋白通過糖蛋白IIb/IIIa受體與毗鄰的血小板結(jié)合 在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，無論是否應(yīng)用氯吡格雷，都可以應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑 接受直接PCI并使用阿昔單抗的患者，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗 但是，不應(yīng)當(dāng)將常規(guī)導(dǎo)管室前（即急救車或急診室）應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑作為接受PCI治療的STEMI患者上游治療策略的一部分,16,PPT學(xué)習(xí)交流,普通肝素,對(duì)于直接PCI的患者，應(yīng)給予普通肝素治療。 應(yīng)根據(jù)體重

10、選擇肝素沖擊劑量（70100U/kg），應(yīng)用HemoTec裝置監(jiān)測(cè)活化的凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），ACT至少應(yīng)250350s，而使用Hemochron裝置時(shí)ACT至少應(yīng)300350s 盡管應(yīng)用普通肝素的劑量以及合理療程尚無定論，但是，合理的治療方案應(yīng)該是靜脈肝素治療48小時(shí)，然后改為皮下應(yīng)用肝素治療。 突然停用肝素，由于凝血酶的激活，臨床上有再次發(fā)生血栓的高度危險(xiǎn)性（肝素反跳現(xiàn)象） 一些正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)研究采用逐步減少肝素劑量的停藥方法（比如6小時(shí)內(nèi)劑量減半，然后12小時(shí)內(nèi)逐步停止）,17,PPT學(xué)習(xí)交流,低分子肝素,年齡75歲的溶栓治療患者，如果沒

11、有嚴(yán)重腎功能不全（血漿肌酐水平，男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作為輔助治療用藥 年齡75歲的患者，依諾肝素30mg靜脈注射，隨后1.0mg/kg皮下注射12小時(shí)一次，直到出院,18,PPT學(xué)習(xí)交流,比伐盧定,比伐盧定是直接凝血酶抑制劑 對(duì)于肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜的患者，可以考慮應(yīng)用比伐盧定替代肝素 靜脈推注比伐盧定0.25mg/kg后靜脈滴注0.5mg/kg/h共12小時(shí)，隨后0.25mg/kg/h共36小時(shí)，但是如果最初12小時(shí)內(nèi)部分促凝血酶原激活時(shí)間75s，應(yīng)減慢滴注速度,19,PPT學(xué)習(xí)交流,四、其它藥物治療,-受體阻滯劑 ACEI/ARB 胰

12、島素控制血糖 鎂劑 維拉帕米或硫氮卓酮,20,PPT學(xué)習(xí)交流,-受體阻滯劑,STEMI發(fā)作后的前幾小時(shí)，-受體阻滯劑可通過降低心率、體循環(huán)動(dòng)脈血壓和心肌收縮力來降低心肌需氧。此外，通過降低心率延長(zhǎng)舒張期，可以增加到缺血心肌尤其是心內(nèi)膜下的灌注。因此，即刻-受體阻滯劑治療可以： 降低沒有接受溶栓治療患者的梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率； 降低接受溶栓治療患者再梗死發(fā)生率； 降低致命性室性心動(dòng)過速發(fā)生率。 因此，沒有禁忌癥的STEMI患者，都應(yīng)口服-受體阻滯劑治療，有心動(dòng)過速或高血壓時(shí)，最好立即靜脈注射-受體阻滯劑治療。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,ACEI/ARB,STEMI、肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)40%的

13、患者，應(yīng)當(dāng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)口服腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（ACEI），除非存在血壓過低（收縮壓100mmHg或基線值30mmHg）或存在其它使用該類藥物禁忌癥。 不能耐受ACEI類的STEMI患者和存在心力衰竭臨床或影像學(xué)證據(jù)的患者或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者，應(yīng)給予血管緊張素受體阻滯劑治療。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,胰島素控制血糖,對(duì)于嚴(yán)重STEMI患者，應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖到正常水平 STEMI急性期，血液和缺血心肌中兒茶酚胺水平增高。此時(shí)胰島素水平較低，而皮質(zhì)類固醇和胰高血糖素水平增高，從而使胰島素敏感性降低導(dǎo)致葡萄糖利用障礙 游離脂肪酸水平和其代謝產(chǎn)物增加，通過以下機(jī)制導(dǎo)致缺

14、血性損傷： 直接對(duì)心肌的毒性作用 增加心肌氧耗 直接抑制葡萄糖的氧化 目前認(rèn)為，促進(jìn)葡萄糖氧化的藥物能緩解缺血后收縮功能障礙。胰島素可促進(jìn)葡萄糖的氧化，增加ATP水平，并增強(qiáng)STEMI患者溶栓治療的療效,23,PPT學(xué)習(xí)交流,鎂 劑,鎂劑治療可顯著降低死亡率。因此，應(yīng)該糾正體內(nèi)鎂不足，特別是STEMI發(fā)病前使用利尿劑治療的患者。 對(duì)于伴有長(zhǎng)QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速患者，應(yīng)在5分鐘的時(shí)間內(nèi)靜脈推注12g的鎂劑。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,維拉帕米或硫氮卓酮,-受體阻滯劑無效或有禁忌癥（例如支氣管痙攣）的患者，可給予維拉帕米或硫氮卓酮以緩解心肌缺血或控制STEMI后出現(xiàn)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的快

15、速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,五、急診冠狀動(dòng)脈造影,應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影的情況包括： 適合直接PCI的患者 適合血管重建治療的嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克患者 有中大面積心肌面臨風(fēng)險(xiǎn)和有溶栓治療失敗證據(jù)的患者 在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且有溶栓治療成功證據(jù)的患者開始溶栓治療后 324小時(shí)。在開始沒有接受直接PCI的不穩(wěn)定患者（即嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克和血流動(dòng)力學(xué)受損的室性心律失常），應(yīng)當(dāng)實(shí)施旨在施行PCI的即刻冠狀動(dòng)脈造影策略，除非認(rèn)為有創(chuàng)治療對(duì)臨床情況無益或不適合,26,PPT學(xué)習(xí)交流,血管入路,在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動(dòng)脈途徑完成急

16、診冠狀動(dòng)脈造影和PCI 但是在危重患者最好選用股動(dòng)脈途徑，其優(yōu)點(diǎn)包括： 可以使用7F動(dòng)脈鞘和7F的大腔指引導(dǎo)管，完成復(fù)雜PCI 可以方便地應(yīng)用主動(dòng)脈氣囊反搏裝置和左心室輔助裝置,27,PPT學(xué)習(xí)交流,六、診斷性血管造影評(píng)價(jià),根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動(dòng)脈造影并評(píng)估非IRA 一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個(gè)體位攝像，來顯示右冠狀動(dòng)脈全程以及與左冠狀動(dòng)脈的關(guān)系 然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估IRA 一般采用頭位、右前斜位足位和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個(gè)體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程

17、及其分支,28,PPT學(xué)習(xí)交流,六、診斷性血管造影評(píng)價(jià),判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉塞的患者 但是有時(shí)候需要增加足位攝像，來顯示回旋支全程及其分支,29,PPT學(xué)習(xí)交流,六、診斷性血管造影評(píng)價(jià),判斷為右冠狀動(dòng)脈閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動(dòng)脈造影并評(píng)估非IRA 一般采用頭位、右前斜位足位和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個(gè)體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支 然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估IRA 一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個(gè)體位攝像，來顯示右冠狀動(dòng)脈全程及其分支,30,PPT學(xué)習(xí)交流,六、診斷性血

18、管造影評(píng)價(jià),判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉塞的患者,31,PPT學(xué)習(xí)交流,七、直接、延遲或擇期PCI,應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動(dòng)脈直接PCI的情況包括： 發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者 在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI的醫(yī)院 在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后不能在120分鐘內(nèi)施PCI的醫(yī)院 在發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者， 無論時(shí)間延遲多久 在有溶栓治療禁忌癥并且缺血時(shí)間小于12小時(shí)的患者 如果癥狀發(fā)作1224小時(shí)并且有進(jìn)行性缺血的臨床和（或）心電圖證據(jù)。但是，在沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，直接PCI時(shí)不應(yīng)當(dāng)在非梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI（表2）

19、,32,PPT學(xué)習(xí)交流,表2、STEMI患者PCI的適應(yīng)證,* 總目標(biāo)是患者就診于有PCI能力的醫(yī)院，首次醫(yī)療醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級(jí)別：B）；患者就診于無PCI能力的醫(yī)院，120分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級(jí)別：B）。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,七、直接、延遲或擇期PCI,治療延遲時(shí)間短并且患者到PCI手術(shù)量大、裝備良好和有心臟介入專家以及熟練的支持人員的醫(yī)院就診，直接PCI優(yōu)先于溶栓治療 與溶栓治療比較，直接PCI的梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率和TIMI 3級(jí)血流率更高，反復(fù)缺血、再梗死、急診再次血管重建治療、顱內(nèi)出血和死亡率較低 早期成功的PCI也可以大大減少

20、STEMI長(zhǎng)時(shí)間缺血或溶栓治療不成功導(dǎo)致的并發(fā)癥，允許較早出院和恢復(fù)日?；顒?dòng) 直接PCI的最大死亡率獲益是在高危患者,34,PPT學(xué)習(xí)交流,七、直接、延遲或擇期PCI,在接受院間轉(zhuǎn)運(yùn)、首次醫(yī)療接觸球囊時(shí)間稍微超過整體目標(biāo)90分鐘的STEMI患者，結(jié)果很好。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院與接受醫(yī)院制訂最大程度縮短轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時(shí)間的轉(zhuǎn)運(yùn)方案，其結(jié)果與那些直接入院的患者相當(dāng)。ACC/AHA的最新指南已經(jīng)將首次醫(yī)療接觸-器械時(shí)間目標(biāo)從90分鐘修改為院間轉(zhuǎn)運(yùn)患者的120分鐘，但是強(qiáng)調(diào)整體目標(biāo)仍然應(yīng)當(dāng)向90分鐘努力。不能滿足這些標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將溶栓治療作為其主要再灌注治療策略 在穩(wěn)定患者施行直接PCI對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈施行PCI與不

21、良臨床結(jié)果相關(guān)，除非在心原性休克患者對(duì)供血于大面積心肌的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄施行PCI可以幫助血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。如果有臨床指征，可以在以后對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施延遲PCI,35,PPT學(xué)習(xí)交流,七、直接、延遲或擇期PCI,應(yīng)當(dāng)考慮延遲或擇期PCI的情況包括： 有溶栓失敗或IRA再閉塞臨床證據(jù)； 溶栓治療后324小時(shí)IRA通暢的患者； 無創(chuàng)檢查證實(shí)有缺血時(shí)。 但是，如果無癥狀的1或 2支病變患者的血流動(dòng)力學(xué)和電活動(dòng)穩(wěn)定并且沒有嚴(yán)重缺血證據(jù)，不應(yīng)當(dāng)在發(fā)病后24小時(shí)以后對(duì)完全閉塞的IRA實(shí)施PCI（表2）。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,七、直接、延遲或擇期PCI,在應(yīng)用溶栓治療并且有在灌注治療成功臨床證據(jù)的患者，

22、24小時(shí)內(nèi)實(shí)施心導(dǎo)管檢查的早期有創(chuàng)策略可以減少再梗死和反復(fù)發(fā)生缺血事件 STEMI發(fā)生后24小時(shí)以上，對(duì)通暢但是有血流動(dòng)力學(xué)意義狹窄的梗死相關(guān)動(dòng)脈施行PCI作為有創(chuàng)策略的一部分可以改善結(jié)果 在無癥狀和沒有心肌缺血證據(jù)的患者，心肌梗死后128天對(duì)閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI，與應(yīng)用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀優(yōu)化藥物治療比較，并不增加保護(hù)左心室功能和預(yù)防繼發(fā)心血管事件的獲益,37,PPT學(xué)習(xí)交流,八、操作技術(shù),要求術(shù)者熟悉不同的投照體位上各支冠狀動(dòng)脈的影像解剖，并且采用不同的投照體位來完成PCI（表3） 在實(shí)際操作中，經(jīng)常需要變換體位。例如，對(duì)于前降支閉塞性病變，首先需要采

23、用右前斜位足位來顯示近段解剖，將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至前降支近段，然后變換到頭位，將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端 對(duì)于回旋支閉塞，采用右前斜位足位將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端 對(duì)于右冠狀動(dòng)脈閉塞，可以先采用左前斜位、后采用左前斜位頭位，將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端 一般，直接PCI時(shí)，在大約50%的患者，可以直接將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至IRA的遠(yuǎn)端。但是，在另一半患者，需要在球囊導(dǎo)管支撐下將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端,38,PPT學(xué)習(xí)交流,表3 直接PCI的常用體位,39,PPT學(xué)習(xí)交流,八、操作技術(shù)-抽吸導(dǎo)管,將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端后，應(yīng)當(dāng)首先使用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，可以反復(fù)數(shù)次直至確認(rèn)抽吸干凈。 但是對(duì)于前降支或回旋

24、支閉塞病變，切忌隨意將抽吸導(dǎo)管在沒有保持負(fù)壓狀態(tài)下撤回至指引導(dǎo)管內(nèi)，避免將血栓帶入回旋支或前降支，造成災(zāi)難性后果。 抽吸后需要經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘油和（或）鈣拮抗劑或腺苷來解除IRA痙攣，行血管造影評(píng)估抽吸效果，幫助評(píng)估IRA病變段的直徑和長(zhǎng)度，選擇適合尺寸的支架。必要時(shí)可能需要使用球囊行預(yù)擴(kuò)張。,40,PPT學(xué)習(xí)交流,八、操作技術(shù)-支架選擇,可以選擇金屬裸支架或藥物洗脫支架。 一般采用高壓（12atm）釋放支架，保證支架貼壁良好，減少血栓事件的發(fā)生。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,八、操作技術(shù),采用直接PCI常用的投照體位，完成最終血管造影評(píng)價(jià)。 觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)和心肌缺血的改善情況，然后決定是否拔

25、出鞘并壓迫止血,42,PPT學(xué)習(xí)交流,九、心原性休克,在急性心肌梗死發(fā)生心原性休克并且適合PCI的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施PCI，并且在STEMI后應(yīng)用藥物治療不能夠很快穩(wěn)定病情的心原性休克患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)支持裝置 心原性休克是STEMI合并住院死亡的頭號(hào)原因。血管重建是能夠降低死亡率的唯一治療手段 雖然幾乎全部都是采用PCI完成血管重建治療，但是經(jīng)過選擇的嚴(yán)重3支或左主干病變患者可以從急診CABG中獲益 有嚴(yán)重多器官衰竭時(shí)，血管重建治療可能無效并且沒有指征 在老年患者，選擇患者做血管重建治療更為重要，但是在沒有合并性疾病的患者的結(jié)果也較好，并且可以有存活受益 由于不轉(zhuǎn)運(yùn)的死亡率明顯增高，因此到?jīng)]

26、有PCI能力醫(yī)院的患者應(yīng)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力的醫(yī)院,43,PPT學(xué)習(xí)交流,九、心原性休克,心原性休克患者的術(shù)前評(píng)估十分重要。 心原性休克患者應(yīng)當(dāng)接受標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，包括阿司匹林、P2Y12 受體拮抗劑和抗凝。 正性肌力藥物和血管加壓藥物治療能夠提高灌注壓。過去，避免使用負(fù)性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑。 有關(guān)靜脈使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑是否可以獲益，存在爭(zhēng)議。,44,PPT學(xué)習(xí)交流,九、心原性休克,通常有必要對(duì)呼吸衰竭的患者實(shí)施氣管插管和應(yīng)用正性呼氣末壓的機(jī)械性通氣 對(duì)心動(dòng)過緩或或高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者有指征置入臨時(shí)起搏器 肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以提供有關(guān)應(yīng)用并滴定正性肌力藥物和血管加壓藥物劑量的信息

27、 可以應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏或經(jīng)皮左室輔助裝置提供進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)支持，但是沒有資料支持能夠降低死亡率,45,PPT學(xué)習(xí)交流,九、心原性休克,應(yīng)當(dāng)最大程度減少對(duì)比劑用量 左冠狀動(dòng)脈兩個(gè)相互垂直位的血管造影像和右冠狀動(dòng)脈左前斜位血管造影像通常足以識(shí)別IRA,46,PPT學(xué)習(xí)交流,九、心原性休克,雖然作為手術(shù)的一部分，多數(shù)接受血管重建治療的患者會(huì)接受一個(gè)支架，但是支架術(shù)與球囊血管成形術(shù)比較的資料相互矛盾。 沒有資料比較心原性休克時(shí)選擇金屬裸支架與藥物洗脫支架。 然而，常常應(yīng)用金屬裸支架是因?yàn)橥磺宄痹\狀態(tài)下長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療的依從性,47,PPT學(xué)習(xí)交流,九、心原性休克,在多支血管病變患者，

28、對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈施行血管重建治療對(duì)最大程度增加心肌灌注可能是必要的 作為可供選擇的方法，在多支血管病變尤其是左主干病變患者，可以優(yōu)先選擇作為主要再灌注策略的急診CABG 對(duì)血管重建治療無反應(yīng)的頑固性心原性休克，可能要求更強(qiáng)化的心臟支持左室輔助裝置或其他血流動(dòng)力學(xué)裝置，使得心肌恢復(fù)或在適合的患者后續(xù)施行心臟移植,48,PPT學(xué)習(xí)交流,十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置,在經(jīng)過仔細(xì)選擇的高?；颊?，可以擇期插入適合的血流動(dòng)力學(xué)支持裝置，作為PCI的一種輔助措施。,49,PPT學(xué)習(xí)交流,十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)常常應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者PCI的一種輔助措施 單中心系列顯示，與補(bǔ)救應(yīng)用

29、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)比較，在高?；颊逷CI期間常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)與較低死亡率和較少嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān) 唯一一項(xiàng)在高危PCI患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，常規(guī)應(yīng)用與必要時(shí)應(yīng)用的主要復(fù)合終點(diǎn)之間沒有差異 除了嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（即長(zhǎng)期低血壓、室性心動(dòng)過速/顫動(dòng)和心跳呼吸驟停）在常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)組較低外，其他主要二級(jí)終點(diǎn)也沒有差異 常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)組出血和血管路徑并發(fā)癥發(fā)生率有增高趨勢(shì)。 必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)組“救急”插入主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏裝置率為12%，主要是因?yàn)樾g(shù)前低血壓 薈萃分析主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療STEMI患者的結(jié)果，沒有顯示應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏能夠改善結(jié)果,50,P

30、PT學(xué)習(xí)交流,十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置,Impella Recover LP 2.5系統(tǒng)是經(jīng)皮經(jīng)13 Fr股動(dòng)脈鞘插入一根12.5 Fr導(dǎo)管，橫跨主動(dòng)脈瓣至左心室，一個(gè)經(jīng)軸向血液泵通過該導(dǎo)管提供高達(dá)2.5 L/min的血流。 該系統(tǒng)已經(jīng)應(yīng)用于心原性休克患者和擇期PCI。 已經(jīng)在高危PCI患者對(duì)Impella 2.5系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)效果進(jìn)行了研究，證實(shí)了有益的左心室去負(fù)荷效果（降低舒張末壓和室壁張力），左心室整體或收縮功能沒有改變。 一項(xiàng)試驗(yàn)在20例應(yīng)用Impella 2.5系統(tǒng)接受高危 PCI的患者得出結(jié)論，該裝置安全、易于置入和有明顯的血流動(dòng)力學(xué)效果。 歐洲注冊(cè)研究包括了144例接受高危

31、PCI的患者，結(jié)果安全、可行并且有潛在應(yīng)用價(jià)值，因而提出需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)旨在證實(shí)Impella的1個(gè)月不良事件優(yōu)于主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)，結(jié)果由于分析中期研究結(jié)果顯示無效而中止試驗(yàn),51,PPT學(xué)習(xí)交流,十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置,TandemHeart是一種左心房到主動(dòng)脈的導(dǎo)管系統(tǒng)，包括一個(gè)能夠提供高達(dá)4 L/min血流的血液輸出泵。 該裝置使用21 Fr導(dǎo)管經(jīng)皮插入股靜脈作為左心房經(jīng)間隔路徑，與放置在對(duì)側(cè)股動(dòng)脈并且定位于主動(dòng)脈分叉處的15 Fr導(dǎo)管連接。 然后體外循環(huán)泵從左心房回輸氧和的血液至動(dòng)脈系統(tǒng)，因而去負(fù)荷左心室。 接受高危PCI的患者已經(jīng)研究了血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，顯示了

32、TandemHeart的臨床效果。 一項(xiàng)單中心68例患者應(yīng)用TandemHeart或Impella Recover 2.5接受高危PCI的結(jié)果顯示，成功率（90%）和血管并發(fā)癥（7%）相當(dāng)。,52,PPT學(xué)習(xí)交流,十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置,患者風(fēng)險(xiǎn)、血流動(dòng)力學(xué)支持、容易應(yīng)用/拔除和術(shù)者以及導(dǎo)管室的專門知識(shí)，都是考慮應(yīng)用這些裝置的影響因素 由于裝置需要插入大的導(dǎo)管，因此血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥是有關(guān)應(yīng)用該裝置必要性和選擇的重要考慮,53,PPT學(xué)習(xí)交流,十一、無復(fù)流的藥物治療,廣義的無復(fù)流包括兩種情況: 第一種是“介入相關(guān)的無復(fù)流”，是由于血管痙攣和PCI時(shí)碎屑脫落遠(yuǎn)端栓塞造成的，常見于斑塊旋切術(shù)、血栓性病變或退化的大隱靜脈橋。 第二種是梗死相關(guān)動(dòng)脈的再灌注不良，是除栓塞和痙攣因素之外的內(nèi)皮損傷造成的。 血管造影時(shí)異常的TIMI幀計(jì)數(shù)和TIMI心肌呈色評(píng)分是無復(fù)流最顯而易見的表現(xiàn)，其病理生理過程和上述機(jī)制相同，因此可以替代無復(fù)流 無復(fù)流主要的臨床結(jié)局是心肌壞死 預(yù)防無復(fù)流發(fā)生的治療策略包括減少心肌梗死范圍和預(yù)防圍手術(shù)期心肌梗死,54,PPT學(xué)習(xí)交流,十一、無復(fù)流的藥物治療,多種藥物被用于減少心肌梗死時(shí)無復(fù)流的發(fā)生 其中有試驗(yàn)證據(jù)支持的只包括阿昔單抗、腺苷、尼可地爾和硝普鈉 臨床上是否使用某一藥物取決于其是否能改善硬終點(diǎn)，例如梗死范圍和死亡率。然而這些藥物