1、胸痛的診治,1,PPT學(xué)習(xí)交流,2,PPT學(xué)習(xí)交流,3,PPT學(xué)習(xí)交流,4,PPT學(xué)習(xí)交流,5,PPT學(xué)習(xí)交流,6,PPT學(xué)習(xí)交流,7,PPT學(xué)習(xí)交流,8,PPT學(xué)習(xí)交流,9,PPT學(xué)習(xí)交流,10,PPT學(xué)習(xí)交流,11,PPT學(xué)習(xí)交流,12,PPT學(xué)習(xí)交流,13,PPT學(xué)習(xí)交流,14,PPT學(xué)習(xí)交流,15,PPT學(xué)習(xí)交流,16,PPT學(xué)習(xí)交流,定義,胸痛是胸部的疼痛感?？梢杂尚乩蛐乇诩膊∫?，也可來(lái)源于胸腔內(nèi)臟器病變。此外，腹部病變也可引起胸痛。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,流 行 病 學(xué),18,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛發(fā)病機(jī)制,各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳

2、至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛發(fā)病機(jī)制,肋間神經(jīng)感覺纖維 脊髓后根傳入纖維 支配心臟的感覺纖維 支配主動(dòng)脈的感覺纖維 支配氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維 支配支氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維 隔神經(jīng) 感覺纖維 其他,刺激,化學(xué)/物理因素,20,PPT學(xué)習(xí)交流,放射痛或牽涉痛 病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng) 進(jìn)入脊髓同一節(jié)段，并在后角發(fā)生聯(lián)系， 故來(lái)自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表 感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛覺， 如心絞痛時(shí)心前區(qū)和胸骨后疼痛時(shí)，還 可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè) 面頰部。,胸痛發(fā)病機(jī)制,21,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn)-疼痛部位,胸骨后： 心絞痛 主動(dòng)脈夾層

3、食管疼痛 心前區(qū)： 心絞痛 心包炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹 胸部側(cè)面： 胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝痛 心尖區(qū)（左乳頭下）： 功能性胸痛 脾曲綜合征,22,PPT學(xué)習(xí)交流,林林總總的痛法,撕裂樣,發(fā)涼感,發(fā)酸,胸悶心慌,瀕死恐慌,23,PPT學(xué)習(xí)交流,性質(zhì),壓迫性、壓榨性、悶漲感： 支持心肌缺血性疼痛 刀割樣銳痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂樣劇痛： 主動(dòng)脈夾層 針扎樣、電擊樣： 功能性疼痛 肋間神經(jīng)炎 帶狀皰疹,24,PPT學(xué)習(xí)交流,持續(xù)時(shí)間,瞬間或15秒之內(nèi)： 肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分鐘： 心絞痛 10至30分鐘： 不穩(wěn)定心絞痛 30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)： AMI

4、 心包炎 主動(dòng)脈夾層 帶狀皰疹 肌肉，骨骼痛,25,PPT學(xué)習(xí)交流,4放射部位,放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，此外也可見于急性心包炎。 放射到背部的胸痛可見于主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死。 放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,誘發(fā)和緩解因素的提示,心肌缺血性胸痛 常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解 非心肌缺血性胸痛 食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重 肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重 過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā),27,PPT學(xué)習(xí)交流,伴隨癥狀,胸痛伴蒼白、大汗、血壓下

5、降或休克見于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血見于肺栓塞、支氣管肺癌 胸痛伴發(fā)熱見于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫 胸痛伴吞咽困難見于食道疾病 胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁功能性胸痛,28,PPT學(xué)習(xí)交流,胸壁病變,1皮膚及皮下組織疾病 （1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛； （2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程24周 2神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受

6、牽拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；,29,PPT學(xué)習(xí)交流,胸壁病變,3肌肉病變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣 4骨關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,胸腔臟器疾病,1.心血管系統(tǒng)疾病 （1）冠心病 心絞痛：主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。 心肌梗死：多為冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，血栓形成并

7、阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。 （2）心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛,31,PPT學(xué)習(xí)交流,胸腔臟器疾病,心血管系統(tǒng)疾病 （3）急性心包炎： 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾病： 肺動(dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等 （5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤： 主動(dòng)脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血 壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，CT、MRI可確診。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,胸腔臟器疾病,2.呼吸系統(tǒng)疾病

8、（1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑兀?）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾病：炎癥、結(jié)核、腫瘤,33,PPT學(xué)習(xí)交流,胸腔臟器疾病,3食管疾病 返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室 4縱隔腫瘤： 壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,胸腔臟器疾病,5.肺動(dòng)脈疾病 肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等； 肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降

9、，心絞痛發(fā)作。 6.神經(jīng)官能癥： 如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無(wú)效，暗示治療有效。,35,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔臟器疾病,膈下膿腫 肝膿腫，肝癌 膽絞痛 胰腺炎 消化性潰瘍穿孔 脾梗死,36,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛常見疾病譜,肺栓塞 心包炎 胸膜炎 肋軟骨炎 頸椎病 氣胸 X綜合征 植物神經(jīng)功能紊亂 擴(kuò)張型心肌病 胃十二指腸和膽道疾病 主動(dòng)脈夾層 高血壓心臟病 缺血性心臟病,37,PPT學(xué)習(xí)交流,三、體格檢查要點(diǎn)：,l、生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫 2、皮膚：濕冷? 3、頸部：頸靜脈怒張?異常搏動(dòng)?氣管位置

10、? 4、胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛? 5、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音 6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音 7、腹部：壓痛(劍突下 、膽囊區(qū))? 8、下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹?,38,PPT學(xué)習(xí)交流,輔助檢查,血常規(guī) 心肌酶學(xué) 肌鈣蛋白 D-dimer 動(dòng)脈血?dú)?大便潛血,ECG X射線 腹部B超 心臟超聲 主動(dòng)脈螺旋CT CAG冠脈造影,39,PPT學(xué)習(xí)交流,1.心肌損傷標(biāo)志物,心肌損傷標(biāo)志物cTn、CK-MB、肌紅蛋白等。肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白，起病34小時(shí)后升高，1124小時(shí)達(dá)高峰，710天降至正常，心梗的敏感指標(biāo)。肌酸激酶同工酶

11、CK-MB升高。在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，1624小時(shí)達(dá)高峰，34天恢復(fù)正常 缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白 對(duì)心肌壞死標(biāo)志物的測(cè)定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。如肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不很強(qiáng)；肌鈣蛋白出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)測(cè)定為陰性則6小時(shí)后應(yīng)再?gòu)?fù)查，其缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1014天，對(duì)在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB雖不如肌鈣蛋白敏感，但對(duì)早期（4小時(shí)）AMI的診斷有較重要價(jià)值。,40,PPT學(xué)習(xí)交流,2.D-二聚體,D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D-

12、二聚體500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,3.心電圖,所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10分鐘內(nèi)完成。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段。,42,PPT學(xué)習(xí)交流,4.超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無(wú)創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對(duì)于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動(dòng)圖也具有重要的診斷價(jià)值,43,PPT學(xué)習(xí)交流,5.心臟負(fù)荷試驗(yàn),心臟負(fù)荷試驗(yàn)包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心

13、肌核素灌注顯像。各類負(fù)荷試驗(yàn)均有助于協(xié)助排查缺血性胸痛，但是，對(duì)于存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、致命性胸痛及嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗(yàn)。,44,PPT學(xué)習(xí)交流,6.胸片,胸片適用于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化有時(shí)可提示患者主動(dòng)脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。,45,PPT學(xué)習(xí)交流,7.CT,普通胸腹部CT掃描廣泛應(yīng)用于臨床工作中，其清晰的成像對(duì)于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。注射對(duì)比劑選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等胸痛相關(guān)疾病的首選確診檢查，

14、也成為篩查冠心病的重要手段。,46,PPT學(xué)習(xí)交流,8CAG冠狀動(dòng)脈造影,診斷 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI),47,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛,18導(dǎo)聯(lián)心電圖,正?；驘o(wú)特異改變,進(jìn)一步查血清心肌標(biāo)記物、必要時(shí)UCG,無(wú)缺血或梗死證據(jù),有缺血或梗死證據(jù),ECG有缺血改變,雙上肢Bp、 P明顯差別,呼吸困難、低氧、 有心負(fù)荷加重,心包摩 擦音,腹部臟器病 史腹部體征,劇烈運(yùn)動(dòng) 胸部外傷,其他非心 原性疾病,按缺血性胸痛處理,CT/磁共振 異常,ECT肺通氣灌 注掃描陽(yáng)性,UCG 陽(yáng)性,腹部B超 陽(yáng)性,胸片陽(yáng)性,主動(dòng)脈夾層,肺動(dòng)脈栓塞,急性心包炎,急腹癥,氣胸,根據(jù)相應(yīng) 診斷處理,胸痛患者診斷流程,48

15、,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的治療,急癥胸痛 常見胸痛,49,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的處理原則,首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病 對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道 剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用,50,PPT學(xué)習(xí)交流,51,PPT學(xué)習(xí)交流,處理流程,首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命疾病 突發(fā)暈厥或呼吸困難 血壓90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 雙肺啰音 立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧， 穩(wěn)定生命體征.,52,PPT學(xué)習(xí)交流,1.急性冠脈綜合癥（ACS）,包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛,53,PPT學(xué)習(xí)

16、交流,急性冠脈綜合征(ACS),立即處理： 鼻導(dǎo)管吸氧； 舌下含化硝酸甘油(除非收縮期血壓100次/分)； 充分鎮(zhèn)痛，嗎啡或度冷丁； 口服阿斯匹林160325mg/次； 根據(jù)ST段是否抬高分類，ST段抬高者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估即刻再灌注治療的可能性。非ST段抬高者不作溶栓治療，應(yīng)該進(jìn)行危險(xiǎn)分層。,54,PPT學(xué)習(xí)交流,55,PPT學(xué)習(xí)交流,急性心肌梗死急診處理,吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀 檢查：血常規(guī)，CT、DIC全套、電解質(zhì) 再灌注治療 靜脈溶栓 急診PTCA 靜脈溶栓+急診PTCA 急診冠脈搭橋 對(duì)癥治療：心律失常、心衰、心源性休克,56,PPT學(xué)習(xí)交流,再灌注治療,包括靜脈溶栓治療、

17、直接PCI、等。 對(duì)于STEMI患者來(lái)說，時(shí)間就是心肌！ 這不只是理念，而是要落實(shí)在實(shí)際的治療中。因此根據(jù)自己醫(yī)院的條件， 在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行再灌注治療是關(guān)鍵，不論是溶栓，還是PCI。,57,PPT學(xué)習(xí)交流,靜脈溶栓治療,無(wú)條件PCI時(shí)迅速給予患者再灌注治療。胸痛發(fā)作3小時(shí)內(nèi)溶栓效果與PCI其本相同，6小時(shí)以內(nèi)每1000例可以多挽救30個(gè)生命，712小時(shí)每1000例可以多挽救20個(gè)生命，12小時(shí)則無(wú)明顯獲益。因此，患者到達(dá)急診室到輸注溶栓藥物時(shí)間在30分鐘內(nèi)。 靜脈用溶栓藥物主要有： 尿激酶 鏈激酶 或重組鏈激酶 重組組織型纖溶酶原激活劑,58,PPT學(xué)習(xí)交流,直接PCI,指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹

18、窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔, 從而改善心肌的血流灌注的治療方法。 盡可能挽救瀕死心肌 ， 廣泛應(yīng)用,59,PPT學(xué)習(xí)交流,2主動(dòng)脈夾層：,1、癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)，可有暈厥。2、病史：多見于40歲以上男性，90以上有高血壓或Marfan綜合癥。3、體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏動(dòng)，新發(fā)雜音；4、輔助檢查：超聲心動(dòng)圖 ，CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；,60,PPT學(xué)習(xí)交流,主動(dòng)脈夾層,治療： 積極給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。 迅速控制血壓：通常聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和-阻滯劑。目標(biāo)是將血

19、壓降到能維持足夠的腦、心和腎的血流灌注的最低血壓水平。 控制心率和減慢左室收縮的速率：通常使用受體阻滯劑： 恬爾心 維拉帕米 介入與外科治療,61,PPT學(xué)習(xí)交流,3肺 栓 塞,癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。 危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。 心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。 胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。 血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低危患者中有意義。 螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn),62,PPT學(xué)習(xí)交流,肺栓塞的處理,第一步處理 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù) 繼續(xù)處理 抗休克、糾正急性右心衰 對(duì)因處理 以抗凝為主：靜脈肝素（APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（INR 2.03.0） 溶栓治療大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、有抗凝禁忌下腔靜脈網(wǎng)安裝下腔靜脈濾器,63,PPT學(xué)習(xí)交流,4.張力性氣胸：,l、癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼 2、病史：常有用力或屏氣的病史； 3、 體征： 血壓大幅度波動(dòng)，氣促，一側(cè)胸廓飽滿氣管偏移，叩呈鼓音，呼吸音減弱或消失；4、