1、透析時機及PD患者的選擇,目錄,國際透析時機指南解讀 最新透析時機研究解讀IDEAL study(A級證據) 影響透析選擇因素及如何提高患者對透析的認識 腹透患者的選擇,腎臟替代治療的目的,CSN指南（加拿大）,Canadian Society of Nephrology Clinical Practice Guidelines加拿大腎臟病學會臨床指南 建議GFR12.0 ml/min時開始透析, 如果無尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良可考慮適當延遲。,Churchill DN et al J Am Soc Nephrol1999;10:Suppl 13: S289-S291,EBPG腹膜透析實踐指南1（

2、歐洲）,European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis 歐洲最佳腹膜透析實踐指南 當出現(xiàn)尿毒癥癥狀，或血壓、水負荷狀態(tài)失控，或出現(xiàn)營養(yǎng)狀況惡化，應該開始透析治療。在任何情況下，透析都應該在eGFR6 ml/min/1.73m2 (Ccr8 ml/min/1.73m2)之前開始.2 (證據級別 C) 為了保證透析不在eGFR6 ml/min/1.73m2時開始, 建議在eGFR 810 時考慮開始透析. 糖尿病患者需要更早開始透析. 3(證據級別 C),1.NDT 2005: 20 Suppl 9: ix3ix7 2.Bonom

3、ini V, et al .Kidney Int Suppl 1985; 17: S57S59 (C) 3. Tattersall J,et al. Am J Nephrol 1995; 15: 283289 (C),CARI指南（澳大利亞）,The Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI) GFR 10.0 ml/min/1.73m2且伴有尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良時開始透析，若無上述情況，可在GFR6ml/min/1.73m2時開始。,Nephrology (Carlton) 2005;10:Suppl 4:S46-S60.,中國

4、維持性腹膜透析專家共識（2006.10）,KT/V2.0（Ccr914ml/min/1.73m2） 考慮開始腎臟替代治療 若患者無明顯尿毒癥癥狀和體征，又無營養(yǎng)不良表現(xiàn)（體重和血白蛋白水平穩(wěn)定或升高，SGA評分良好），可暫不透析 推薦KT/V1.5-1.7時開始腹透 糖尿病腎病適當更早開始透析,NKF-K/DOQI（美國）,1997, eGFR約10.5 ml/min時開始透析 基于PD的最小靶目標（殘腎+PD） 2006, eGFR15.0 ml/min 也建議開始透析 (證據級別B),AJKD 2006;48:Suppl 1:S98-S129,目錄,國際透析時機指南解讀 最新透析時機研究解

5、讀IDEAL study(A級證據) 影響透析選擇因素及如何提高患者對透析的認識 腹透患者的選擇,Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) Study（A級證據）,2000.7-2008.11，前瞻，隨機，多中心 n=828 Early-start group：eGFR10-14ml/min Late-start group：eGFR5-7ml/min，必要時可提早開始透析,NEJM 2010; 363: 609-19,IDEAL study結論,兩組之間生存率及心血管事件等并發(fā)癥無顯著差異 透析時機選擇不能僅僅看患者GFR值，適時透析需要密切觀察臨

6、床癥狀 提示：密切的臨床隨訪和觀察可適當延遲透析時機至eGFR7ml/min或臨床有透析指征,NEJM 2010; 363: 609-19,IDEAL系列研究2-兩組患者在生活質量方面無顯著差異；1-遲透析組總的費用比早透析組略低；1,1. Anthony Harris et.al Am J Kidney Dis. 2011;57(5):707-715 2.Nephrol Dial Transplant. 2010;25:907-913. 3.Baboolal K et.al Nephrol Dial Transplant. 2008;23:1982-1989. 4.Neil N, et al

7、. Clin Ther. 2009;31:880-888.,-而更多運用腹透治療費用優(yōu)勢更明顯.2-4,各年度透析開始時的eGFR水平,USRDs 2010ADR,適時透析,Srinivasan Beddhu et al. JASN 2003；14: 23052312,通過以上指南及IDEAL的介紹可見，eGFR以及營養(yǎng)和并發(fā)癥的評估是決定透析時機的主要指標。,有計劃地開始透析，避免不必要的過早及“急診透析”！,目錄,國際透析時機指南解讀 最新透析時機研究解讀IDEAL study(A級證據) 影響透析選擇因素及如何提高患者對透析的認識 腹透患者的選擇,與透析方式選擇的有關問題,透析方式在感染

8、方面的比較,有數(shù)據表明，病毒感染方面腹透與血透相比1： 腹透病人丙肝發(fā)生率低于血透 腹透病人乙肝發(fā)生率低于血透 有數(shù)據表明，細菌感染方面腹透與血透相比2-9： 腹透的腹膜炎發(fā)生率逐年下降 血透并發(fā)肺炎、敗血癥的風險高于腹透，住院率逐年上升 腹膜炎預后相對良好，而肺炎、敗血癥預后相對較差 在血透治療中，由于ESRD患者基線情況(年齡/糖尿病等)的改變使敗血癥發(fā)生風險逐年上升2,1.Johnson DW. Nephrol Dial TranSplant 2009. 24(5): 1598-603 2.USRDS 2010 Annual Data Report 3.Ota K et al. Kidn

9、ey 16:341-374,患者透析方式的選擇:來自一個前瞻性隨機對照研究的信息,荷蘭進行的一項比較腹透和血透的前瞻性對照研究（NECOSAD） 歷時3年半,只有 38/735合格者同意進行隨機分組 原因何在? 其余的患者想要自己進行選擇! 52% - HD 48% - PD,Korevaar JC et al KI 2003; 64:222-228,如何提高患者對適時透析的理解？,及時轉診 患者教育,及時轉診- CKD最新的轉診建議,Andrew S.Levey et al. Am J Kidney Dis 2009. 53(S3):S4-S16,患者教育 -系統(tǒng)性透析前期教育架構 (PEP

10、),X 建立透析通路(out- patient produce) 腎替代療法選擇 透前準備期 1針對患者和家屬. 正式講課 (醫(yī)生, 護士, 營養(yǎng)師等) 和 “居家的學習” (VCD, “透前教育資料”, 等),GFR (ml/min),30,20,10,15-12,正規(guī)教育 1,開始透析,醫(yī)師對門診病人進行密切的隨訪,6 個月,3-6 個月,協(xié)同治療人員,社工、其他病人、心理咨詢師、營養(yǎng)師,透析前期教育 (PEP)的優(yōu)勢,病人生存率提高 (RR 0.48 ，經過年齡、性別、病因、透析方式矯正）1 比治療開始的時間更重要 需要透析的病人減少，醫(yī)療費用下降 2 降低了住院率 3 就業(yè)率增加 3

11、選擇 PD的病人增加 (53-91%)4,Gerald M. Devins et al. AJKD 2005; 46（6）: 1088-98 Malberti et al. G Ital Nephrol 2003; 20: 127-32 Golper et al. NDT 2001; 16 (Suppl 7): 20-4 Ravin et al. J Nephrol 2003; 16: 785-6,目錄,國際透析時機指南解讀 最新透析時機研究解讀IDEAL study(A級證據) 影響透析選擇因素及如何提高患者對透析的認識 腹透患者的選擇,腹膜透析適應癥 大部分病人都適合做腹膜透析1 64病人

12、既可以腹透也可以血透2,中國維持性腹膜透析專家共識 Jagar KJ et, AJKD2004,PD vs HD 的生存優(yōu)勢在年輕、非糖尿病、無心血管疾病患者中更顯著,Eric D. Weinhandl,et al. ,J Am Soc Nephrol 21: 499506, 2010,這些患者可以選擇PD嗎？,血管通路建立困難 左心室肥厚 充血性心衰 人造血管病變 不能耐受血液透析 經常出現(xiàn)低血壓事件 血透后頭痛和乏力 兒童,出血傾向(不需要肝素化) 糖尿病(血管條件) 慢性傳染病(預防乙肝、丙肝及艾滋病的院內感染) 肝硬化 將來準備腎移植(改善術后移植物成功率) 多發(fā)性骨髓瘤(增加腎功能恢

13、復機會，清除一些小的輕鏈蛋白),優(yōu)先選腹透 獨立生活 經常旅行 傾向于腹透 患者有強烈獨立生活的愿望 需要繼續(xù)工作 遠離血透中心,心理狀態(tài)上更適合腹透者,理論上不宜首選腹透治療，但是進行某些改進后腹透也可以實行的情況,體形較大 (腸)憩室病/憩室炎 重度背痛NIPD 疝氣NIPD 腹部多次手術史 操作不便 失明 依從性差,腹透禁忌癥,無絕對禁忌癥 相對禁忌癥： 腹腔嚴重粘連 嚴重腹壁缺陷 嚴重呼吸系統(tǒng)疾病 嚴重腰椎疾病等,中國維持性腹膜透析專家共識,2006年10月,透析方式的選擇-來自EDTA的報道歐洲ERA-EDTA注冊中心的大樣本、多中心、觀察期3年的數(shù)據結果（N=15,828例；來自7

14、國腎臟登記系統(tǒng)）,Moniek W.M et al . Nephrol Dial TranSplant (2011)0:1-8,PD生存率與HD相類似，某些亞組人群中PD優(yōu)于HD。雖然總體上看，患者的透析方式選擇遵循了預后擇優(yōu)的原則，但是仍有部分不適合做HD的患者依舊選擇了HD。,2004年部分國家腹透和血透的比例,Aileen Grassmann, et al.,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 25872593,腹透使用不足,不同國家、地區(qū)、和中心，ESRD患者使用腹透治療的比例差異很大，大部分地區(qū)腹透使用不足。 這種腹透比例過低，不是由于醫(yī)學因素。 有

15、些差異是由于經濟、政策的不同所致。 醫(yī)生和病人的偏見可能也是導致腹透使用比例過低的主要因素。,Heaf J,et al. JAMA 2004;11;291(6):740-742,首選PD還是HD,首選PD的益處： 保護殘余腎功能 血流動力學穩(wěn)定 避免病毒傳播 細菌感染的機率低 輸血及EPO的需要量較少 家庭透析治療改善生活質量 腎移植預后好 生存率,一體化治療方式的原則,保護殘余腎功能 積極的自我預防措施 腹膜透析是首選,- 37 -,將慢性腎功能衰竭的患者盡早轉診到腎臟病中心,透析前病人教育,若無醫(yī)學禁忌，尊重患者選擇的情況下，腹透作為首選,錢家麒 中國實用內科雜志2010 12 :1160-1