1、第三節(jié) 燒傷病人的護理,重點難點,重點：燒傷病人的身體狀況、護理措施。 難點：燒傷補液的護理 apply to all the other slides.,工作情景與任務(wù),導(dǎo)入情景： 工人小李，下夜班后在宿舍使用“熱得快”燒水，因過于疲勞而熟睡，致使壺水燒干引發(fā)火災(zāi)而被燒傷，被工友緊急送至醫(yī)院。入院時小李煩躁不安，不停喊疼，并要求喝水。查體：T 37.1，P 108次/分，R 22次/分，BP 80/60mmHg，雙上肢、胸腹部及右側(cè)大腿前面可見大小不一的水皰，部分皰皮脫落，創(chuàng)面發(fā)紅腫脹。醫(yī)囑：平衡鹽溶液1000ml，靜脈滴入,立即；留置尿管，立即。 工作任務(wù)： 1正確對小李進行護理評估并提出

2、主要的護理診斷。 2密切觀察小李的神志、生命體征及尿量的變化。 3配合醫(yī)生迅速對小李進行抗休克護理。,護理評估,（一）健康史 了解病人燒傷的病因，受傷的時間及部位以及傷后處理方式。 燒傷的高危人群：小兒、老人、孕婦以及偏癱、癲癇、高血壓、梅尼埃病等。 燒傷的常見社會、環(huán)境因素：消防措施和意識薄弱的某些廠礦、營業(yè)場所是重大火災(zāi)的多發(fā)地。,護理評估,（二）身體狀況 1燒傷程度估計 取決于燒傷面積和深度。 （1）面積估計： 新九分法 手掌法,護理評估,護理評估,（2）深度估計：三度四分法,度（紅斑）,淺度（水皰）,度（焦痂）,深度（水皰）,護理評估,護理評估,（3）燒傷程度判斷 大面積燒傷：成人度燒

3、傷面積15，小兒10。,護理評估,2病程分期估計 （1）休克期：主要發(fā)生在傷后48小時內(nèi)。 低血容量性休克。 燒傷早期的死亡原因。 （2）感染期：感染是燒傷病人主要死因。 （3）修復(fù)期： （4）康復(fù)期：,護理評估,3特殊部位的燒傷 （1）吸入性燒傷：口鼻有黑色分泌物，呼吸道刺激癥狀，咳炭末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部啰音等。易發(fā)生窒息或肺部感染。 （2）頭面頸部燒傷： 常合并眼、耳、鼻及吸入性燒傷。 腫脹明顯。 易發(fā)生呼吸困難、休克和腦水腫。 傷后容易發(fā)生感染。,護理評估,（三）心理-社會狀況 （四）輔助檢查 血常規(guī)，腎功，X線攝片等 （五）處理原則 1處理創(chuàng)面：清創(chuàng)、包扎療法或暴露療法、度

4、燒傷的去痂和植皮等。 2防治休克：及早采用液體療法。 3防治感染,常見護理診斷/問題,1急性疼痛 2體液不足 3皮膚完整性受損 4營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 5潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、感染、應(yīng)激性潰瘍等。,護理措施,（一）現(xiàn)場急救護理 1迅速消除致傷因素 2搶救生命 3防治休克 4保護創(chuàng)面 5轉(zhuǎn)送病人,護理措施,（二）一般護理 保持呼吸道通暢，吸氧；發(fā)熱者給予降溫處理；其他基礎(chǔ)護理。 （三）病情觀察 1觀察全身情況： 神志及生命體征變化 監(jiān)測測尿量及中心靜脈壓 2觀察創(chuàng)面情況： 每日評估燒傷面積及深度，有無感染,護理措施,（四）治療配合 1補液的護理：輕度燒傷，口服燒傷飲料；中度以上燒傷，及

5、時補液。 （1）補液量估計： 公式：第1個24h補液量（ml）體重（kg）燒傷面積（%）1.5ml+ 日需量2000ml 成人每公斤體重每1%燒傷面積補1.5ml，兒童1.8 ml、嬰兒2.0 ml。 生理需要量：兒童6080ml/kg，嬰兒100ml/kg。 電解質(zhì)溶液和膠體溶液的比例一般為21，特重度燒傷為11。,護理措施,（2）液體的種類與安排： 電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液；膠體液首選血漿；生理需要量用5%10%的葡萄糖液。 首個8小時內(nèi)輸入補液總量的1/2，其余分別在第2、第3個8小時內(nèi)均勻輸入。 （3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)： 尿量：成人應(yīng)維持在3050ml/h。 其他指標(biāo)，如血壓、脈

6、搏、末梢循環(huán)情況、精神狀態(tài)、中心靜脈壓等，應(yīng)維持基本正常。,護理措施,2創(chuàng)面的護理 （1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)： 順序：按頭部、四肢、胸腹部、背部和會陰部順序。 處理水皰： 完整小水皰予以保留;大 皰者抽液;已脫落及深度 創(chuàng)面皰皮予以去除。,護理措施,（2）包扎療法的護理： 適應(yīng)證：四肢淺度燒傷、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷 護理要點： 指（趾）外露、分開包扎 松緊適宜，注意末梢循環(huán) 抬高患肢 保持敷料清潔干燥 注意創(chuàng)面是否有感染,護理措施,（3）暴露療法的護理 病房條件：室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件。恒定的溫、濕度：要求室溫保持在3032，相對濕度以40左右為宜。便于搶救治療。 護理要點：

7、保持床單清潔干燥。促進創(chuàng)面干燥、結(jié)痂。保護創(chuàng)面：傷肢懸吊，必要時睡翻身床。 （4）去痂和植皮的護理 （5）感染創(chuàng)面的處理：濕敷、浸浴等。,護理措施,暴露療法,護理措施,（6）特殊部位燒傷護理 1）吸入性燒傷：床旁應(yīng)備急救物品，如氣管切開包、吸痰器、氣管鏡等。保持呼吸道通暢。吸氧。觀察并積極預(yù)防肺部感染。 2）頭面頸部燒傷：多采用暴露療法，保持清潔，避免受壓。 3）會陰部燒傷：暴露療法，留置尿管，大便后沖洗肛周，保持干燥。,護理措施,3防治感染的護理 （1）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 （2）做好消毒隔離工作 4改善營養(yǎng)狀況 （五）心理護理 （六）健康指導(dǎo) 創(chuàng)面避免接觸刺激性大的肥皂和過熱的水，涂擦潤膚劑，

8、穿純棉內(nèi)衣，避免太陽曝曬。指導(dǎo)病人進行正確的功能鍛煉。,總 結(jié),燒傷以熱力燒傷多見。燒傷尤其大面積燒傷發(fā)生后，因大量液體滲出，易導(dǎo)致低血容量休克；燒傷使皮膚屏障作用破壞，機體抵抗力降低，易并發(fā)感染。護理中應(yīng)動態(tài)進行燒傷面積和深度評估，并做好液體療法的護理及創(chuàng)面護理，是病人平安度過休克期和感染期。對康復(fù)期患者進行正確的健康指導(dǎo)，最大限度改善功能。,概 述,凍傷是由于低溫寒冷侵襲所引起的損傷。 分類： 非凍結(jié)性凍傷，由10以下至冰點以上的低溫、潮濕所致，如凍瘡。 凍結(jié)性凍傷，由冰點以下的低溫所造成，分為： 局部凍傷（又稱凍傷） 全身凍傷（又稱凍僵）,護理評估,（一）健康史 寒冷是導(dǎo)致凍傷的主要因素

9、 凍瘡在我國多發(fā)生于冬季和早春，長江流域比北方更多見。 凍傷大多發(fā)生于意外事故。,護理評估,（二）身體狀況 1.凍瘡 好發(fā)部位：鼻尖、耳廓、手指、腳趾等身體末梢部位。 表現(xiàn)：局部紅腫、發(fā)癢，病情較重時可發(fā)生水皰，去皰皮后創(chuàng)面發(fā)紅、有滲液，并發(fā)感染后形成潰瘍。,護理評估,2.局部凍傷 分4度。 度凍傷：局部紅腫，有發(fā)熱、癢、刺痛。 度凍傷：局部紅腫明顯，水皰，自覺疼痛,護理評估,度凍傷損：創(chuàng)面由蒼白變?yōu)楹诤稚?，感覺消失，周圍腫痛，可有血性水皰。 度凍傷：局部表現(xiàn)類似于度凍傷，傷處壞死，易并發(fā)感染形成濕性壞疽。 3.全身凍傷,護理評估,（三）心理-社會狀況 （四）處理原則 1. 凍瘡：局部涂凍瘡膏

10、，每日溫敷數(shù)次。有糜爛或潰瘍者可用含有抗生素的軟膏。 2. 凍傷：迅速脫離低溫環(huán)境，繼而進行局部或全身溫水快速復(fù)溫。防治休克，抗感染，切除壞死組織，并發(fā)濕性壞疽時常需截肢。,護理措施,（一）急救和復(fù)溫 迅速脫離低溫環(huán)境，用4042恒溫溫水浸泡傷肢或全身，時間一般為2030分鐘，切忌火烤、雪搓或拍打。 若呼吸心跳驟停，立即進行心肺復(fù)蘇。,護理措施,（二）一般護理 注意保暖。三高飲食，復(fù)溫前不可飲酒。復(fù)溫后保持肢體干燥。 （三）病情觀察 急救和復(fù)溫過程中：觀察生命體征和尿量，警惕休克和急性腎衰竭。 復(fù)溫后：觀察凍傷局部變化，有無壞死、感染，有無并發(fā)癥出現(xiàn)。,護理措施,（四）治療配合 1.局部療法護

11、理 度凍傷保持創(chuàng)面的清潔干燥即可。 度凍傷未感染創(chuàng)面，消毒后保暖包扎，較大水皰抽出皰液后包扎。創(chuàng)面破潰感染者，按換藥原則處理。 度和度凍傷創(chuàng)面采用暴露療法，保持清潔干燥，待壞死組織與健康組織界限清楚后予以切除。,護理措施,2.全身治療的護理 （1）復(fù)溫護理： 輕度病人在室溫下加蓋被服保暖即可； 凍傷較重者可用4042恒溫溫水浸泡局部或全身，使體溫在1530分鐘內(nèi)恢復(fù)到接近正常。 全身性凍僵浸泡復(fù)溫至肛溫32左右即可停止。 （2）防治并發(fā)癥 （3）防治感染,護理措施,（五）心理護理 （六）健康指導(dǎo) 1.宣傳防凍的基本知識：在低溫環(huán)境中注意外露部位的保暖。平時應(yīng)加強耐寒鍛煉，如冬季在冷空氣中適度運

12、動，用冷水洗臉、洗手，做好皮膚按摩保健。 2.在寒冷環(huán)境中作業(yè)的人員，要做好防寒、防濕、防靜。飲食應(yīng)有足夠的熱量，做到熱食、熱飲，但不宜飲酒。工作時要適當(dāng)運動，避免長時間靜止不動。,一、犬咬傷,犬咬傷不但造成人體的機械性損傷，而且可將狂犬病毒傳入人體。導(dǎo)致以神經(jīng)系統(tǒng)受侵害為主和恐水為主要臨床特征的急性傳染性疾病，即狂犬病，又名恐水癥。 狂犬病缺乏有效治療手段，預(yù)后差，全世界每年約有3萬人死于該病，犬咬傷是主要原因。,護理評估,（一）健康史 詢問犬咬傷發(fā)生的時間、部位、傷后處理情況；狂犬病潛伏期一般10天到數(shù)月，平均3060天。 （二）身體狀況 局部疼痛，可見傷口，伴出血、水腫。 若引發(fā)狂犬病，

13、在發(fā)病初起，傷口周圍麻木、疼痛，漸擴散到整個肢體；繼而出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、全身乏力、恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，伴流涎、多汗、心率快；最后肌癱瘓、昏迷、循環(huán)衰竭而死亡。,犬咬傷后處理,1.盡快就近清洗傷口 （1）20%肥皂水或1%新潔爾滅徹底清洗。 （2）清水沖洗。 （3）2%3%碘酒或75%酒精局部消毒。 （4）傷口原則不縫合、不包扎、不涂膏藥、不用粉劑以利傷口排毒。 2.到防疫站接收暴露后預(yù)防措施：注射狂犬疫苗。,護理措施,（一）一般護理 病室安靜，避免光、聲、風(fēng)的刺激；專人護理，操作集中；狂躁病人應(yīng)注意安全，必要時給予約束；注意隔離防護。 （二）病情觀察 密切觀察病人的生命體征、抽搐部位及發(fā)作次數(shù)

14、、呼吸與循環(huán)衰竭的進展，及時采取相應(yīng)搶救措施。,護理措施,（三）治療配合 1保持呼吸道通暢 2輸液和營養(yǎng)支持 靜脈補液，維持體液平衡。飲食選擇易吞咽的半流食或軟食，必要時鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)。 3預(yù)防感染 保持傷口敷料的清潔與干燥 遵醫(yī)囑使用抗菌藥物并觀察療效 接觸病人應(yīng)穿隔離衣、帶口罩和手套,護理措施,（四）心理護理 對待病人應(yīng)關(guān)心體貼、語言謹慎，做好治療與護理，使病人有安全感，直至臨終。 （五）健康指導(dǎo) 1. 對被允許圈養(yǎng)的犬，要定期進行疫苗注射。 2. 教育兒童不要養(yǎng)成接近、挑逗犬的習(xí)慣。 3. 若被犬咬傷，應(yīng)盡早處理傷口并注射狂犬病疫苗，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。,二、毒蛇咬傷,毒蛇咬傷是

15、我國南方農(nóng)村和山區(qū)常見的生物性損傷。,概述,毒蛇與無毒蛇的區(qū)別： 毒蛇頭多呈三角形，色彩斑紋鮮明，有一對毒牙，與毒腺排毒導(dǎo)管相通，人被咬后留有大而深的牙痕。 無毒蛇頭橢圓形，色彩不鮮明，無毒牙，牙痕小，成鋸齒狀。,概述,根據(jù)蛇毒性質(zhì)可分為三類 神經(jīng)毒素：可致呼吸肌麻痹和肌肉癱瘓。如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇。 血液毒素：可致全身廣泛性出血和溶血，甚至心力衰竭和腎衰竭，如竹葉青、五步蛇。 混合毒素：兼有神經(jīng)毒、血液毒的作用，但常以一種毒素為主，如蝮蛇、眼鏡蛇。,護理評估,（一）健康史 詢問咬傷時間、部位、咬傷后的處理經(jīng)過及蛇的形態(tài)，查看牙痕特點。 （二）身體狀況 1神經(jīng)毒素類毒蛇咬傷 咬后16小時可出現(xiàn)頭暈

16、、視力模糊、眼瞼下垂、言語不清、四肢麻木、吞咽困難，胸悶、呼吸困難，最后呼吸、循環(huán)衰竭。傷口局部表現(xiàn)輕微。 2血液毒素類毒蛇咬傷 全身出血現(xiàn)象。傷口局部劇痛，出血不止。,毒蛇咬傷 護理評估,（三）處理原則 1急救處理 （1）鎮(zhèn)靜：切勿驚慌奔跑 （2）環(huán)形縛扎：近心端510cm處 （3）傷口沖洗、排毒 2傷口處理 取胰蛋白酶20006000U加入0.05%普魯卡因1020ml,封閉傷口外周或近側(cè)。 用高滲鹽水或15000高錳酸鉀溶液濕敷。,毒蛇咬傷 護理評估,3全身治療 （1）解毒治療： 蛇藥。 抗蛇毒血清，使用前必須做過敏試驗，陽性者使用脫敏注射方法。 加快靜脈輸液，促使蛇毒從尿液排出。 （2）防治感染：使用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素防治感染。 （3）重癥病人的治療：營養(yǎng)支持，維持體液平衡，保護重要臟器功能。,護理措施,（一）一般護理 臥床休息，不宜抬高肢體。多飲水。 （二）病情觀察 生命體征