1、,泌尿系統(tǒng)解剖,腎臟的3層被膜由外向內(nèi)分別為腎筋膜、腎脂肪囊、腎纖維囊,輸尿管,輸尿管的三個(gè)生理狹窄分別是？全長(zhǎng)？,下尿路,男性尿道長(zhǎng)15-20cm，細(xì)長(zhǎng)，有兩彎曲,下尿路,女性尿道長(zhǎng)4-5cm，短直，無(wú)彎曲,泌尿系結(jié)石,以下段結(jié)石最為常見,泌尿系結(jié)石的主要治療方法,無(wú)創(chuàng),1.排石療法：腎結(jié)石直徑mm 2.溶石療法：較小的尿酸結(jié)石,微創(chuàng),尿路結(jié)石癥影響5-15%的世界人口，復(fù)發(fā)率接近50% 。,3.開放手術(shù)治療 4.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 5.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL） 6.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（URS-PL）,體外沖擊波碎石,目前盡管體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)已成為上尿路結(jié)石的首先

2、治療方法，但對(duì)于下尿路結(jié)石、 輸尿管嵌頓性結(jié)石、巨大腎結(jié)石，沖擊波碎石術(shù)定位或治療困難的結(jié)石以及沖擊波碎石后的嚴(yán)重石街，手術(shù)仍是必不可少的治療手段。,ESWL,體外沖擊波碎石的治療原理是將體外沖擊波聚焦于結(jié)石后將其碎成泥砂狀，經(jīng)尿道隨尿液排出體外而達(dá)到治療目的。當(dāng)沖擊波在傳播中碰到密度相差較大的介質(zhì)時(shí)， 如從軟組織到結(jié)石時(shí)，因阻力突然增大，在結(jié)石的向波面產(chǎn)生巨大壓力；當(dāng)沖擊波從結(jié)石背波面跑出時(shí)，因阻力突然降低而產(chǎn)生巨大拉力。結(jié)石經(jīng)過(guò)這樣反復(fù)多次拉 壓后而終將碎成細(xì)粒。,ESWL優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：現(xiàn)在的碎石是在監(jiān)視器下進(jìn)行的，能準(zhǔn)確擊碎結(jié)石，一次性治療只需要30分鐘，不用住院，不影響工作和生活，對(duì)直

3、徑超過(guò)0.5厘米的結(jié)石，采取碎石后，再服用藥物可以促進(jìn)結(jié)石排出。 缺點(diǎn)：體外沖擊波碎石對(duì)于頑固性結(jié)石、巨大結(jié)石的效果不太明顯。另外，腎結(jié)石往下掉，很多時(shí)候就卡在輸尿管上，輸尿管的各類結(jié)石，使用B超是很難定準(zhǔn)位置的， 定位不準(zhǔn)確就談不上成功碎石；如果結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間卡在輸尿管內(nèi)，引起了輸尿管炎癥、水腫、增生、粘連，應(yīng)用體外沖擊波碎石是完全無(wú)效的，這時(shí)，就要依靠彈道式腔內(nèi)碎石來(lái)解決。,PCNL簡(jiǎn)介,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過(guò)這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。就是所謂的“打孔取石”。英文簡(jiǎn)寫為PCNL。 適用于：2cm以上的腎結(jié)石、體外碎石

4、無(wú)效或伴有明顯腎積水的2cm以下的腎結(jié)石、以及部分輸尿管上段結(jié)石。 與開放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、取石徹底、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腰部的切口通常小于1cm，因?yàn)椴磺虚_肌肉，因此不但不影響美觀，而且手術(shù)后對(duì)勞動(dòng)力幾乎沒(méi)有影響。,手術(shù)步驟,術(shù)前通過(guò)超、等檢查明確腎結(jié)石或腎盂輸尿管連接部結(jié)石診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥，排除手術(shù)禁忌癥。,第一步：輸尿管插管,患者兩點(diǎn)硬膜外麻醉后擺截石位，碘伏消毒會(huì)陰部。 膀胱鏡下進(jìn)行患側(cè)輸尿管插管，一直插到腎盂內(nèi)或結(jié)石下端。 輸尿管插管接輸液器，生理鹽水滴注造成人工腎積水。 下尿管并固定輸尿管導(dǎo)管。,第二步：建立通道,1、患者擺俯臥位 2、消毒鋪單，貼防水膜 3

5、、B超定位目標(biāo)穿刺腎盞，使用Urovision腎造口穿刺套裝穿入腎盞，并擴(kuò)大通道。 4、使用金屬筋膜擴(kuò)張器繼續(xù)擴(kuò)大通道，并最終插入經(jīng)皮腎鏡鏡鞘。,第三步：碎石吸石,插入經(jīng)皮腎鏡，找到結(jié)石 使用超聲探針，將結(jié)石邊粉碎邊吸出 仔細(xì)取凈結(jié)石，避免殘留 找到插入的輸尿管導(dǎo)管,碎石清石系統(tǒng),腎鏡下的結(jié)石,第四步：置管、手術(shù)結(jié)束,經(jīng)鏡鞘插入斑馬導(dǎo)絲，拔出輸尿管導(dǎo)管 順斑馬導(dǎo)絲插入D-J管，兩端均恢復(fù)形狀 留置腎造瘺管，閉管2小時(shí) 縫合固定，敷料包扎。,D-J管、雙J管、輸尿管支架,手術(shù)結(jié)束,URS-PL簡(jiǎn)介,輸尿管鏡碎石術(shù)，是利用一條直徑3mm左右的細(xì)鏡，經(jīng)過(guò)尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊

6、碎取出。它利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。 適用于：保守治療無(wú)效的各種輸尿管結(jié)石、以及部分腎結(jié)石。與開放手術(shù)相比，輸尿管鏡碎石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。與體外碎石相比，輸尿管鏡碎石術(shù)避免了反復(fù)多次治療、等待排石過(guò)程長(zhǎng)、碎石效果的不確定性等問(wèn)題。,URS-PL手術(shù)步驟,術(shù)前通過(guò)超、等檢查明確輸尿管結(jié)石診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥，排除手術(shù)禁忌癥。,第一步：進(jìn)鏡,硬膜外麻醉或全麻。 擺截石位，碘伏消毒會(huì)陰，鋪巾展單 使用輸尿管鏡經(jīng)尿道外口插入，經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過(guò)輸尿管口插入輸尿管 輸尿管鏡上行，找到結(jié)石,第二步：碎石、取石,撤導(dǎo)絲，使用氣壓彈道探針，擊打結(jié)石 如結(jié)石游離，使用套石籃等固定后再擊打 擊碎成0.4