1、,風(fēng)濕病合并肺動脈高壓,1,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓的診斷及分度,正常人: 肺動脈收縮壓為1825mmHg， 肺動脈平均壓為1216mmHg。 肺動脈高壓：靜息時肺動脈平均壓20mmHg ， （美、英的標(biāo)準(zhǔn)為25mmH） 或收縮壓30mmHg， 或運動時平均壓30mmHg。 根據(jù)肺動脈收縮壓分為：輕度 3040mmHg 中度 4170mmHg 重度 70mmHg,2,PPT學(xué)習(xí)交流,表-1肺動脈高壓的病因分類（WHO，1998）,1.肺動脈高壓 1.1 原發(fā)性肺動脈高壓 (a）散發(fā); （b）家族性. 1.2 相關(guān)性疾病(a）風(fēng)濕病; （b）左向右分流的先心病; （c）門脈高壓; (d）人類免

2、疫缺陷病毒（HIV）感染; （e）藥物/毒物 （1）減肥藥（阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明）; （2）其他 肯定的：毒性油菜籽油; 很可能的：間位-苯丙胺、可卡因、化療藥物; （f）新生兒持續(xù)肺動脈高壓; （g）其他 2.肺靜脈高壓 2.1 左心房或左心室疾患 2.2 左心瓣膜疾病 2.3 肺靜脈堵塞病 2.4 肺毛細(xì)血管瘤病 2.5 其他,3,PPT學(xué)習(xí)交流,續(xù)表-1肺動脈高壓的病因分類（WHO，1998）,3.呼吸系統(tǒng)疾病所致肺動脈高壓（伴或不伴有低氧血癥） 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 肺間質(zhì)性疾病 3.3 睡眠呼吸疾患 3.4 肺泡性低通氣 3.5 高原性缺氧 3.6 新生兒肺病

3、3.7 肺泡-毛細(xì)血管發(fā)育異常 3.8 其他 4.慢性血栓和/或栓塞所致肺動脈高壓 4.1 肺動脈近端血栓栓塞 4.2 肺動脈遠(yuǎn)端阻塞（a）肺栓塞（血栓、瘤栓、寄生蟲、蟲卵、異物） （b）原位血栓（c）鐮形細(xì)胞病 5.引起肺動脈高壓的其他原因 5.1 炎癥性（a）血吸蟲（b）結(jié)節(jié)?。╟）其他 5.2 中心肺靜脈外源性壓迫（a）纖維性縱隔炎（b）淋巴結(jié)腫大/腫瘤,4,PPT學(xué)習(xí)交流,風(fēng)濕病中肺動脈高壓的發(fā)生率(1),幾乎所有的風(fēng)濕病均有合并肺動脈高壓的報道。 主要為SSc、MCTD和SLE。 在日本的一項研究中，將風(fēng)濕病合并肺動脈高壓的平均發(fā)生率定義為1，MCTD、SSc、SLE合并肺動脈高壓的

4、相對發(fā)生率分別為5.36 、1.34和0.53。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,風(fēng)濕病合并肺動脈高壓的發(fā)生率(2),硬皮病中為2.3%35%，在其CREST亞型中則達9%50%； MCTD中為23%66%； SLE中為0.5%30%。 通常認(rèn)為，RA、SS和皮肌炎中肺動脈高壓發(fā)生率不高。但在一項RA的研究中高達31%。在一項20例多發(fā)性肌炎的尸檢中，25%有叢樣血管病變。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,表-2 風(fēng)濕病中肺動脈高壓的發(fā)生率,7,PPT學(xué)習(xí)交流,風(fēng)濕病中肺動脈高壓的發(fā)生率(3),病情發(fā)展不同階段，其發(fā)生率亦有變化。 Simonson等對36例SLE用超聲心動圖篩查發(fā)現(xiàn)5例肺動脈高壓（14%），5年后，

5、重復(fù)其中的28例，有12例發(fā)展為肺動脈高壓。說明SLE發(fā)生肺動脈高壓較為常見，并隨病程逐漸增加。 類似情況也出現(xiàn)在硬皮病中。,8,PPT學(xué)習(xí)交流,風(fēng)濕病引起肺動脈高壓的原因,大部分原因不明， 與原發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)生相似。 表現(xiàn)為肺血管床的進行性閉塞。 血管內(nèi)皮損傷、肺血管痙攣 可能有免疫機制參與 可能原因主要有： 肺間質(zhì)病變 血栓栓塞或原位血栓 心臟病變,9,PPT學(xué)習(xí)交流,與肺動脈高壓相關(guān)的臨床特征,最明顯相關(guān)： 雷諾現(xiàn)象 SLE并肺動脈高壓者雷諾現(xiàn)象占34.8%。 硬皮病并肺動脈高壓者雷諾現(xiàn)象占90% 抗磷脂抗體陽性 SLE并肺動脈高壓者中68%抗磷脂抗體 陽性。 其他：U1RNP、抗內(nèi)

6、皮細(xì)胞抗體、免疫球 白G(IgG)升高等,10,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓對疾病預(yù)后的影響,合并肺動脈高壓對原發(fā)病的預(yù)后有較大的影響。 Stupi報道，CREST中，無肺動脈高壓的2年生存率為88%，而合并肺動脈高壓者只有40%。 Koh對344例SSc回顧性分析，有17例合并肺動脈高壓，其中15例死亡。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓對疾病預(yù)后的影響,SLE合并肺動脈高壓者的5年和10年生存率分別為86%和68；而不合并者分別為90和83。 Burdt報道，MCTD中，死亡病例組合并肺動脈高壓者的比例（7/11,64%）遠(yuǎn)高于非死亡組 （4 /36,11%）（p 0.003），說明肺動脈高

7、壓是決定MCTD預(yù)后的一個重要因素。 表-3列出了對原發(fā)性肺動脈高壓的預(yù)后有負(fù)面影響的指標(biāo)。對于風(fēng)濕病合并肺動脈高壓的預(yù)后指標(biāo)，研究資料十分缺乏.,12,PPT學(xué)習(xí)交流,表3對原發(fā)性肺動脈高壓預(yù)后有負(fù)面影響的指標(biāo),臨床指標(biāo)： 年齡65歲 NYHA III或IV NYHA I 或 II： 中位生存期6年 NYHA III： 中位生存期2.5年 NYHA IV： 中位生存期0.5年 運動能力下降 暈厥 咯血 右心室衰竭的表現(xiàn) 血液動力學(xué)： 肺動脈氧飽和度63%: 3年生存期55% 10mmHg 20mmHg: 中位生存1月 對急性藥物試驗沒有肺血管舒張反應(yīng)者 注：NYHA：根據(jù)紐約心臟協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)修

8、改而定的肺動脈高壓功能分級標(biāo)準(zhǔn)（見表-4）。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,風(fēng)濕病合并肺動脈高壓的臨床表現(xiàn) (1),風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn) 肺動脈高壓的臨床表現(xiàn) 一、癥狀： 不特異。 呼吸困難 最常見 疲乏、昏暈、昏厥、胸痛、心悸、咯血等 所有肺動脈高壓者需按修改后的紐約心臟協(xié)會（NYHA）的標(biāo)準(zhǔn)將活動能力分級（表4）。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,表4 肺動脈高壓的功能分期（1998年WHO根據(jù)NYHA的功能分級而定）,NYHA 肺動脈高壓但體力活動未受限，日常活動不會導(dǎo) 致不正常的呼吸困難、疲倦、胸痛或近乎暈厥 NYHA 輕度活動受限。靜息時無癥狀，日常活動即可導(dǎo) 致不正常的呼吸困難、疲倦、胸痛或近乎暈厥 N

9、YHA 明顯的活動受限。靜息時無癥狀，輕微活動即導(dǎo) 致不正常的呼吸困難、疲倦、胸痛或近乎暈厥 NYHA 病人在任何體力活動下均會出現(xiàn)癥狀。這些病人 有右心衰竭的表現(xiàn)。呼吸困難和/或疲倦甚至可出 現(xiàn)在靜息狀態(tài)下。任何活動均會增加不適程度,15,PPT學(xué)習(xí)交流,風(fēng)濕病合并肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)(2),二、體征 與肺動脈壓升高和右心功能不全有關(guān)。 肺動脈壓力升高：呼吸增快、脈率細(xì)小、頻速、發(fā)紺、第二心音分裂、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。 右心功能不全：頸靜脈怒張、肝脾大、腹水、下肢浮腫。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,風(fēng)濕病合并肺動脈高壓主要輔助檢查,確定肺動脈高壓的診斷方法包括： 。胸部影像學(xué) 。心電圖 。超聲

10、心動圖 。右心漂浮導(dǎo)管術(shù),17,PPT學(xué)習(xí)交流,胸片,主要表現(xiàn)： 右下肺動脈橫徑增寬（15mm），其與氣管橫徑比例1.07。 肺門寬度與1/2胸廓橫徑比增加（正常值28.14.5） 肺門胸廓指數(shù)增加（正常值344）。 肺動脈段突出（正常值3mm）。 如無肺實質(zhì)受累，肺門動脈擴張與外周紋理細(xì)形成鮮明的對比。 右心房、右心室擴大。 心胸比率增加，正常0.50。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,心電圖,主要表現(xiàn)為右心肥厚： 。 V1導(dǎo)聯(lián)高R及小S波（R波7mm，S波 1）； 。 V5或V6導(dǎo)聯(lián)小R和深S波（R/S2.5mm。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,超聲心動圖,主要表現(xiàn)： 右室肥厚和擴大。 肺動脈內(nèi)徑增寬和擴展

11、性下降。 三尖瓣和肺動脈瓣返流。 肺動脈瓣活動異常。 肺動脈壓定量化測定，通常適合于有三尖瓣返流的肺動脈收縮壓測定。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,風(fēng)濕病合并肺動脈高壓其他輔助檢查（1）,胸部影像學(xué)：首選胸部高分辨CT（HRCT），懷疑肺栓塞者，選擇胸部增強螺旋CT。 動脈血氣分析：多為輕、中度低氧血癥，常伴呼吸性堿中毒。 肺功能：為輕度限制性通氣障礙及程度不等的彌散功能障礙，無阻塞性通氣功能障礙。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,風(fēng)濕病合并肺動脈高壓其他輔助檢查（2）,。肺通氣/灌注（V/Q）掃描： 正常或呈彌漫性稀疏。 。手術(shù)肺活檢： 常用的是胸腔鏡行肺活檢，也 可通過小開胸手術(shù)。對合并風(fēng) 濕性疾病的肺動脈

12、高壓，不常 規(guī)推薦手術(shù)肺活檢。,1.,22,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓的診斷,病史和查體。 懷疑風(fēng)濕病者，常用的自身抗體篩查：ANA、抗著絲點抗體、抗Scl-70抗體、抗RNP抗體和抗磷脂抗體等。 其他常用的血液篩查指標(biāo)：肝腎功能、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）和抗HIV抗體等。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓的診斷流程示意圖,可疑肺動脈高壓 （臨床 CXR ECG） 超聲心動圖 心臟疾患或無肺動高壓脈 確定肺動脈高壓 肺動脈高壓病因或基礎(chǔ)疾病篩查 肺功能 HRCT 彌漫性肺實質(zhì)病變 阻塞性 正常 限制性 抗核抗體譜等檢查 COPD V/Q掃描 診斷不明 手術(shù)肺活檢 風(fēng)濕病 肺栓塞 除外肺栓塞

13、 提示診斷 原發(fā)性肺動脈高壓,24,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓的治療,包括三方面： ?；A(chǔ)病的治療 。一般處理 。肺動脈高壓的治療,25,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓的治療選擇示意圖,急性藥物舒張試驗 有反應(yīng) 無反應(yīng) NYHA/ SvO263%,CI 2.1 SvO263%,CI2.1 SvO263%,CI2.1 華法令利尿劑 地高辛，氧療 鈣拮抗劑 治療失敗 前列環(huán)素肺移植,26,PPT學(xué)習(xí)交流,基礎(chǔ)疾病的治療,風(fēng)濕病合并肺動脈高壓時主要治療的是基礎(chǔ)疾病。 皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療本身對肺動脈壓力有無影響尚不清楚。 個案報告顯示，皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、CTX及血漿置換等可改善基礎(chǔ)疾病，并減低肺動

14、脈壓力，但缺乏大系列的前瞻性研究。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,氧療,具有以下特征時，應(yīng)考慮長期家庭氧療： 。PaO260mmHg，伴有肺源性心臟?。?。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多者睡眠或運動 時出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥者。,28,PPT學(xué)習(xí)交流,抗凝治療,對風(fēng)濕病合并肺動脈高壓者，常推薦使用抗凝治療，原因如下： 病理學(xué)研究示，有微血栓病變； 由于活動受限、靜脈功能差、右心擴大及心輸出量下降等因素，易出現(xiàn)靜脈血栓性疾?。?在SLE中，首選華法令，調(diào)整劑量至INR在2.0左右。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,血管擴張劑治療,通過右心導(dǎo)管行急性藥物試驗，有反應(yīng)者可考慮長期使用擴血管藥物 所用試驗藥物：吸入NO以及靜脈依前列醇（e

15、poprostenol）或腺苷（adenosine）。 血管反應(yīng)指標(biāo)包括： 肺血管阻力下降20% 肺動脈壓力下降 心輸出量增加或不變 體循環(huán)血管無變化。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,1、鈣離子通道阻滯劑（CCB）,適用于急性藥物試驗中有血管舒張反應(yīng)者。 能減少癥狀、減低肺動脈壓力，改善預(yù)后。 常用的藥物:硝苯地平和硫氮 酮 部分病人有輕度血氧下降，可能與肺血管擴張，肺通氣/灌注比例失調(diào)加重有關(guān)。,31,PPT學(xué)習(xí)交流,2、ACEI,主要用于COPD所致的肺動脈高壓，對原發(fā)性肺動脈高壓療效不明顯。 常用的藥物：巰甲丙脯酸。 Alpert對8例SSc、CREST或MCTD合并的肺動脈高壓觀察了巰甲丙脯酸

16、的療效，發(fā)現(xiàn)急性反應(yīng)和長期療程均有滿意療效。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,3、-受體阻滯劑,酚妥拉明、哌唑嗪等，具有一定的降低肺動脈壓的作用，但心率增快、血壓下降等副作用較多。 選擇性-受體阻滯劑烏拉地爾（urapidil，壓寧定）在降低肺動脈壓力的同時，對心率無明顯影響。 直接擴張血管的藥物：如硝普鈉、硝酸甘油和消心痛等，可直接作用于血管平滑肌、擴張肺血管，從而降低肺動脈壓力和肺血管阻力。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,前列環(huán)素治療,作用機制包括： 。對血管平滑肌細(xì)胞具有舒張作用； 。通過抑制血管平滑肌的增生對血管 重塑有逆轉(zhuǎn)作用； 。減輕血管內(nèi)皮的損傷； 。對血小板聚集的影響。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,依

17、前列醇（e-poprostenol） ： Mclaughlin等證實長期靜脈泵入對原發(fā)及繼發(fā)性肺功能高壓（包括14例風(fēng)濕?。┯锌隙ǖ寞熜?，不良反應(yīng)少。 它對于急性藥物試驗無反應(yīng)的肺動脈高壓病人也有效。 病例報告證實它在SLE、SSc和各種風(fēng)濕病的療效。,35,PPT學(xué)習(xí)交流,依前列醇缺點： 半衰期短（12min），需持續(xù)靜脈泵入，給藥不便。 治療昂貴， 不良反應(yīng): 面部潮紅、頭痛、頜骨疼痛、腿痛、腹瀉、惡心及靜脈注射的相關(guān)感染。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,前列環(huán)素類似藥物： 口服貝前列素（Beraprost） 吸入伊洛前列素（Iloprost） 皮下注射treprostinil（Remodulin

18、，dtronic Mini Med產(chǎn)品） Uniprost（UT-15）,37,PPT學(xué)習(xí)交流,這些藥物同樣取得了較好的療效。 Ooiwa等對一例SLE合并的肺動脈高壓給予4周靜脈依前列醇后序貫給予口服貝前列素，隨訪4年療效良好。 Launay等用吸入伊洛前列素治療5例CREST合并肺動脈高壓病例，中位隨訪時間超過一年，治療效果良好。,38,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑,作用機理：內(nèi)皮素是一種內(nèi)源性血管收縮劑和有絲分裂劑，在肺動脈高壓的發(fā)病中起重要作用.有A 、B 2種受體，A受體激活導(dǎo)致血管收縮和平滑肌增生。B受體激活導(dǎo)致產(chǎn)生NO和血管擴張. 理想的內(nèi)皮素受體拮抗劑應(yīng)特異性針對內(nèi)皮素

19、A受體 。 目前波生坦（bosentan）為內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑，非選擇性。,39,PPT學(xué)習(xí)交流,最近的兩項研究發(fā)現(xiàn)，波生坦對肺動脈高壓的治療安全有效。 Rubin等的213例病例資料中，包含SSc47例，SLE16例,波生坦對原發(fā)性肺動脈高壓和繼發(fā)性肺動脈高壓的療效相似。 波生坦為口服制劑，使用方便。,40,PPT學(xué)習(xí)交流,右心功能不全的治療,由于肺動脈高壓后期可合并右心功能不全，需要根據(jù)病情給以相應(yīng)的治療，如利尿劑和強心劑等。 在使用地高辛等強心劑時，應(yīng)注意在低氧以及使用利尿劑后的低血鉀時易發(fā)生地高辛中毒，而且療效也較為有限。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù),適合于慢性近端肺

20、動脈血栓栓塞的病人。 Sato報道，3例抗磷脂抗體陽性和狼瘡抗凝物陽性的SLE病人合并肺血栓栓塞性肺動脈高壓，成功地進行了雙側(cè)肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。,42,PPT學(xué)習(xí)交流,肺移植,對繼發(fā)于風(fēng)濕性疾病的肺動脈高壓，通常不考慮肺移植。 因為這些病人常合并多系統(tǒng)病變，并使用過免疫抑制劑治療。,43,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù)防肺部感染,在風(fēng)濕病合并肺動脈高壓的病程中，肺部感染是一個很重要的使心肺功能惡化的因素 。 建議常規(guī)使用肺炎球菌疫苗，并每年使用流感疫苗。,44,PPT學(xué)習(xí)交流,SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR,1992),顴部蝶形紅斑 盤狀紅斑 光過敏 口腔潰瘍 關(guān)節(jié)炎 漿膜炎 腎損害,溶貧或白細(xì)胞或血小板 神

21、經(jīng)病變：抽搐、精神癥狀 LE細(xì)胞（）或抗dsDNA（）或抗Sm（）或梅毒血清假陽性反應(yīng) ANA正常滴度,符合上述11項中至少4項者可以診斷,45,PPT學(xué)習(xí)交流,心血管病變,心包炎（積液） 心肌病變 Libman-Sack 血栓形成 動脈粥樣硬化斑塊 心肌梗死,46,PPT學(xué)習(xí)交流,47,PPT學(xué)習(xí)交流,48,PPT學(xué)習(xí)交流,49,PPT學(xué)習(xí)交流,50,PPT學(xué)習(xí)交流,51,PPT學(xué)習(xí)交流,52,PPT學(xué)習(xí)交流,53,PPT學(xué)習(xí)交流,54,PPT學(xué)習(xí)交流,55,PPT學(xué)習(xí)交流,56,PPT學(xué)習(xí)交流,57,PPT學(xué)習(xí)交流,58,PPT學(xué)習(xí)交流,59,PPT學(xué)習(xí)交流,I、口腔癥狀：3項中有1項或1

22、項以上 1、每日感口干持續(xù)3個月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時需用水幫助。 II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上； 2、有反復(fù)的砂子進眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。 III、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性 1、Schirmer 試驗（）（5mm/5分）； 2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld計分法）。 IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1。 V、 唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性； 1、唾液流率（）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（）； 3、唾液腺同位素檢查（） VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（）（雙擴散法）,表1 干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項目,60,PPT學(xué)習(xí)交流,表2 上述項目的具體分類 1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2 條則可診斷： a. 符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組 織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）； b. 條目III、IV、V、VI 4條任3條陽性。 2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾病（如任一結(jié)締組織 病，符合表1條目I和II中任1條