1、循環(huán)調(diào)節(jié)與循環(huán)休克的生理學(xué),按血流動力學(xué)特點(diǎn)分類：,低排高阻型休克心輸出量總外周阻力（冷休克）,高排低阻型休克心輸出量總外周阻力（暖休克）,低排低阻型休克心輸出量總外周阻力，休克失代償表現(xiàn)。,一、休克的分類,循環(huán)休克(circulatory shock)：指由于機(jī)體血流普遍不足，所造成的機(jī)體組織一定程度的損害。,按始動環(huán)節(jié)分類：, 循環(huán)血量減少引起的，稱低血容量性休克,血管床容量增加引起的，稱血管源性休克, 由心臟異常泵血能力降低所致的休克，稱心源性休克（cardiogenic shock）,非進(jìn)行性階段無治療，也可完全恢復(fù),進(jìn)行性階段無治療，休克將持續(xù)惡化，直至死亡,不可逆轉(zhuǎn)階段目前已知的任

2、何治療方式，都不能挽救患者的生命。,循環(huán)休克可分為三個階段:,急性失血（30 min）量與心輸出量和動脈血壓的關(guān)系,失血10%，對心輸出量、動脈血壓幾乎無影響,失血更多時, 心輸出量先, 之后動脈血壓,失血35%45% 時，二者均降低到零,概念：出血不大于一定量時，通過代償循環(huán)系統(tǒng)能夠恢復(fù)，也稱代償性休克。,(一) 非進(jìn)行性出血休克,一、出血性休克(休克發(fā)展基本生理學(xué)原理),急性失后，動脈血壓下降程度與預(yù)后的關(guān)系,對狗快速放血后，只要動脈血壓不45 mm Hg最終全部恢復(fù)（I, II, III) 放血失動脈血壓低于45 mm Hg以下時，全部狗死亡（ IV, V, VI)。,非進(jìn)行性出血休克的

3、代償機(jī)制, 外周循環(huán)交感反射代償（30s1min 最大激活）,循環(huán)血量心肺感受器 動脈血壓動脈壓力感受器 血壓80mmHg化學(xué)感受器,交感神經(jīng)興奮,失血,交感反射的作用及價值：,使大部分小動脈收縮，維持一定的動脈血壓，以保證 心、腦的血供;,(2) 使貯血庫血管收縮， “自身輸血” ；, 使心臟活動。,(3) 使組織液進(jìn)入微血管，“自 身輸液” ；,動物實(shí)驗(yàn)表明，交感反射可使致死失血量增大2倍 (15%20% 30%40%),休克代償期微循環(huán)變化的特點(diǎn) “少灌少流，灌少于流”,毛細(xì)血管前阻力血管比后阻力血管對兒茶酚胺的敏感性高23倍 交感神經(jīng)興奮毛細(xì)血管壓組織間隙液大量進(jìn)入微血管內(nèi)。, 中樞神

4、經(jīng)系統(tǒng)局部缺血反應(yīng), Bp50 mm Hg時中樞局部缺血交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮,是試圖維持Bp不過度降低的 “最后防線”（ “l(fā)ast-ditch stand” ） 。（見動脈血壓下降曲線第二平臺）, 顱頂周圍腦脊液壓力升高到與Bp相等時，壓縮腦內(nèi)動脈中樞缺血動脈血壓（略腦脊液壓力）腦血流恢復(fù),庫欣反應(yīng)(Cushing reaction) 一種特殊的中樞缺血反應(yīng),Delayed compliance in the reverse direction is one of the ways in which the circulation automatically adjusts itself ove

5、r a period of minutes or hours to diminished blood volume after serious hemorrhage., 反向循環(huán)系統(tǒng)壓力-松弛反應(yīng)（reverse stress-relaxation ), 引起血量減少處血管收縮， 使更多血流充盈循環(huán)。,（Ang的縮血管作用比NA強(qiáng)10倍）, 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活（完全反應(yīng)需10mon1h),Pressure-compensating effect of the renin-angiotensin vasoconstrictor system after severe hemorrh

6、age. (Drawn from experiments by Dr. Royce Brough.), 使外周動脈收縮、腎水鹽排出,轉(zhuǎn)換酶, 血管升壓素形成（完全反應(yīng)需10min1h）, 血容量、疼痛、Ang血管升壓素 (VP或ADH)大量分泌內(nèi)臟小血管和微血管有收縮、腎水重吸收,實(shí)驗(yàn)表明嚴(yán)重出血后，循環(huán)血液VP的濃度能升高，足以使動脈血壓升高60 mm Hg。,NA血小板血栓素(TXA2),Ang、VP TXA2、NA 內(nèi)皮素 缺血、缺氧 白細(xì)胞 白三烯, 其他代償機(jī)制,小血管、微血管收縮,(Redrawn from Guyton AC: Arterial Pressure and Hype

7、rtension. Philadelphia: WB Saunders Co, 1980.),循環(huán)休克代償期的臨床表現(xiàn)及其原因,概念：出血超過一定量時，變?yōu)閻盒匝h(huán)，使休克進(jìn)一步加重，也稱休克失代償期。,(二) 進(jìn)行性出血休克（progressive stage of shock）,導(dǎo)致進(jìn)行性休克的主要惡性循環(huán), 心臟抑制, 血壓過低（收縮壓50mmHg）時冠脈血流 休克進(jìn)一步加重, 心衰可能是進(jìn)行性休克最重要的最終致死因素。,將Bp維持在30 mm Hg，開始2h心臟幾乎沒有惡化, 4h后惡化約40%, 5h后完全惡化,狗休克發(fā)生后，在不同時間心臟的進(jìn)行性惡化, 休克時的酸中毒, 組織缺O(jiān)2

8、、CO2堆積大量乳酸、碳酸；, 酸中毒使血管平滑肌對兒茶酚胺反應(yīng)性，微血管由收縮轉(zhuǎn)向擴(kuò)張。, 血管運(yùn)動中樞衰竭, 腦血流減少到某一點(diǎn)（Bp30 mm Hg）時，血管運(yùn)動中樞活動減少，甚至停止。, 毛細(xì)血管通透性增加, 酸中毒、組胺、激肽、長時間缺氧等毛細(xì)血管壁通透性血漿外滲血液濃縮、循環(huán)血量；, 微小血管內(nèi)血液淤積,血液濃縮、大量酸使膠原蛋白親水性、應(yīng)激使血液纖維蛋白原血液淤泥化,細(xì)胞粘附分子白細(xì)胞滾動、粘附、嵌塞于微靜脈, 缺血局部組織釋放毒素,組胺、5-HT、組織酶，以及內(nèi)毒素等。, 線粒體活性嚴(yán)重, Na+-K+主動跨膜轉(zhuǎn)運(yùn), 細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂, 最后細(xì)胞營養(yǎng)代謝和一些激素的作用嚴(yán)重抑制

9、, 普遍細(xì)胞惡化：,Necrosis of the central portion of a liver lobule in severe circulatory shock. (Courtesy Dr. J. W. Crowell.),休克進(jìn)展期微循環(huán)的特點(diǎn)淤血,微動脈痙攣較前期減輕，后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，微靜脈和小靜脈仍保持收縮狀態(tài).,休克進(jìn)展期的臨床表現(xiàn)及其原因,(三) 不可逆休克（irreversible shock）,休克導(dǎo)致的各種破壞性因素發(fā)展到一定程度時，進(jìn)入不可逆休克階段（最具破壞性的可能是高能磷酸鍵耗耗竭）,微循環(huán)淤血、微血管麻痹性擴(kuò)張、微循環(huán)血栓形成，使微循環(huán)出現(xiàn)

10、不灌不流。甚至出現(xiàn)毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象，即在輸血補(bǔ)液后，雖血壓可一度回升，但微循環(huán)灌流量無明顯改善。,二、血漿丟失引起的休克,1. 腸梗阻。血漿蛋白和血漿量,2. 嚴(yán)重?zé)齻蚱つw剝落。,血漿丟失（無紅細(xì)胞丟失）可發(fā)生在：,4. 身體創(chuàng)傷。有時沒有出血，也能發(fā)生休克。,3. 脫水., 身體廣泛創(chuàng)傷，損害毛細(xì)血管，血漿進(jìn)入組織所致,主要原因：深度全身麻醉，脊髓麻醉，腦基底區(qū)損傷，腦缺血時間過長（510min）,三、神經(jīng)源休克（neurogenic shock）, 指交感緊張性喪失，全身血管舒張所致的休克。,四、過敏休克（Anaphylactic Shock）,過敏反應(yīng)嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺、

11、緩激肽,靜脈舒張,小動脈舒張,毛細(xì)血管通透性明顯,心輸出量和Bp劇烈, 現(xiàn)在原則：“需多少，補(bǔ)多少”。, 超量輸液會誘發(fā)肺水腫。, 過去原則：“失多少，補(bǔ)多少”,一、原發(fā)病治療：如止痛、止血、控制感染等,二、改善微循環(huán),1.擴(kuò)充血容量：,是改善組織灌流的根本措施（心源性休克除外）,五、休克治療生理學(xué),2.合理使用舒縮血管藥物：, 在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，用擴(kuò)血管藥，可顯著改善微循環(huán)灌流（尤其感染性休克）, 對過敏性休克和神經(jīng)源性休克應(yīng)及時給予縮血管藥物。, 對心源性休克用輸血管藥可減輕心臟負(fù)擔(dān)。,3. 糾正酸中毒：, H+可影響血管活性藥物的療效，使用血管活性藥物前，需首先糾正酸中毒。,三、抗炎治療,糖皮質(zhì)激素：有一定的抗炎作用，但大劑量會降低免疫功能、抑制創(chuàng)面修復(fù)。（現(xiàn)常采用小劑量治療法）,非固醇類抗炎藥：布洛芬、吲哚美辛等，有抗炎作用，