1、小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思路,秦炯 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科,2,小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的難點(diǎn),病種繁多 分類復(fù)雜 病因：發(fā)育 遺傳 后天獲得（感染非感染） 病變性質(zhì)與發(fā)病機(jī)制：炎癥，變性，免疫，血管病，代謝 病程：急性，亞急性，慢性，發(fā)作性 知識(shí)更新快,3,癲癇的（傳統(tǒng)）定義,多種原因引起的慢性腦功能障礙綜合征 由（大）腦神經(jīng)元超同步異常放電所致 突發(fā)、短暫、反復(fù)（2次）腦功能紊亂,2005 ILAE和IBE的定義,癲癇(epilepsy) 至少1次發(fā)作 腦內(nèi)存在持久性改變(enduring alteration) 伴隨多種障礙 (neurobiologic, cognitive, psycholog

2、ical, and social disturbances),神經(jīng)病學(xué)知識(shí)的更新,4,癲癇定義新建議的意義,要件1：不符合癲癇的 “反復(fù)性”特征？ 一定要在要件2的基礎(chǔ)上理解要件1。 一次發(fā)作雖然也可診斷癲癇，但必須證明其發(fā)作是由于腦內(nèi)存在的慢性、持久性損害所致。 要件2：明確了“慢性腦疾患”的概念 相應(yīng)的慢性持久性損害的存在，使其具有再次發(fā)作的可能性。 要件3：將“伴隨的其他損害” 列入定義，強(qiáng)調(diào)了慢性腦疾患所伴隨的器質(zhì)性和功能性損傷。臨床醫(yī)生在癲癇的治療和長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，都應(yīng)該考慮并重視這些問(wèn)題。,5,癲癇發(fā)作的國(guó)際分類 1964年提出 1970年修訂 1981年定型 2001年再修訂 2

3、006-分類工作組報(bào)告 2010-術(shù)語(yǔ)和概念修訂 國(guó)內(nèi)1983,癲癇綜合征的國(guó)際分類 1984年提出 1989年修訂 2001年再修訂 2006 2010 ,ILAE國(guó)際癲癇分類體系,6,ILAE國(guó)際癲癇分類體系,癲癇發(fā)作的國(guó)際分類 1964年提出 1970年修訂 1981年定型 2001年再修訂 2006-分類工作組報(bào)告 2010-術(shù)語(yǔ)和概念修訂 國(guó)內(nèi)1983,癲癇綜合征的國(guó)際分類 1984年提出 1989年修訂 2001年再修訂 2006 2010 ,癲癇發(fā)作的類型？ 癲癇綜合征的類型？,Number of Entries in MIM,Year,神經(jīng)病學(xué)相關(guān)知識(shí)的更新,8,小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾

4、病的診斷,診斷思路 概述（一般思路） 定向診斷 定位診斷 定性/病因 疾病診斷舉例 IEM Epilepsy,9,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷一般思路與方法,診斷方法 詳細(xì)的病史采集 細(xì)致的體格檢查 有關(guān)的輔助檢查 全面的綜合分析 診斷步驟 病變系統(tǒng) (定向) 病變部位 (定位) 病變性質(zhì) (定性) 病變?cè)?(定因),臨床診斷,概述,10,定向診斷是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病？,其它系統(tǒng)疾病可出現(xiàn)神經(jīng)癥候 眼耳鼻喉科性頭痛 中毒性腦病 心房纖顫：腦梗死 巨幼貧：倒退、震顫 神經(jīng)系統(tǒng)的疾病可出現(xiàn)其它系統(tǒng)癥狀 重癥肌無(wú)力：眼科疾病 內(nèi)、外、婦、兒科疾病常合并有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 骨、關(guān)節(jié)、周圍血管結(jié)締組織等疾患也可引起運(yùn)

5、動(dòng)、感覺(jué)障礙而類似神經(jīng)受累 Landau-Kleffner syndrome:耳科,精神科 基本原則：全面客觀，分清主次,11,定位診斷神經(jīng)疾病診斷的基礎(chǔ),主要依據(jù)體征 結(jié)合癥候特點(diǎn) 參考病程特點(diǎn),大腦腳底綜合征 (Weber),中腦上丘橫切面，左側(cè)病變,左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,右側(cè)中樞性偏癱,中腦 腹側(cè)大腦腳病變 同側(cè) cn. 3 對(duì)側(cè)偏癱,定位診斷：舉例-腦干,BrownSquard Syndrome,1病灶側(cè)癥征 傳導(dǎo)束癥征： 1. 薄束與楔束，病灶水平以下同側(cè)深感覺(jué)與識(shí)別觸覺(jué)障礙 2. 皮質(zhì)脊髓側(cè)束，病灶水平以下同側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹 3. 后索,脊髓小腦束: 同側(cè)共濟(jì)失調(diào) 病灶髓節(jié)癥征

6、 后角: 淺感覺(jué)障礙 側(cè)角: 植物神經(jīng)障礙 前角: 弛緩性麻痹 2病灶對(duì)側(cè)癥征 23皮節(jié)以下傳導(dǎo)束型淺感覺(jué)障礙,定位診斷：舉例-脊髓,14,定性診斷與病因分析,以定位診斷為基礎(chǔ) 以起病與病程特點(diǎn)為依據(jù) 理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),15,定性診斷起病特點(diǎn),急驟：血管病，炎癥 急性：炎癥，血管病，外傷或腫瘤 亞急性：腫瘤，炎癥或變性病 慢性：腫瘤或變性病 緩解-復(fù)發(fā)：自身免疫性炎癥 (MS, etc.)等,16,起病和病程轉(zhuǎn)歸與定性診斷,17,定性診斷病因分析,原則與思路：綜合分析！ 定位診斷基礎(chǔ) 考慮年齡、性別、病史、體征特點(diǎn) 結(jié)合輔助檢查,18,癲癇的診斷,發(fā)作性癥狀：癲癇？ 癲癇發(fā)作的類型？ 癲

7、癇綜合征的類型？ 引起癲癇的病因？,19,癲癇的（傳統(tǒng)）定義,多種原因引起的慢性腦功能障礙綜合征 由（大）腦神經(jīng)元超同步異常放電所致 突發(fā)、短暫、反復(fù)（2次）腦功能紊亂,2005 ILAE和IBE的定義,癲癇(epilepsy) 至少1次發(fā)作 腦內(nèi)存在持久性改變(enduring alteration) 伴隨多種障礙 (neurobiologic, cognitive, psychological, and social disturbances),發(fā)作性癥狀 -癲癇？,20,ILAE國(guó)際癲癇分類體系,癲癇發(fā)作的國(guó)際分類 1964年提出 1970年修訂 1981年定型 2001年再修訂 200

8、6-分類工作組報(bào)告 2010-術(shù)語(yǔ)和概念修訂 國(guó)內(nèi)1983,癲癇綜合征的國(guó)際分類 1984年提出 1989年修訂 2001年再修訂 2006 2010 ,癲癇發(fā)作類型？ 癲癇綜合征及病因？,21,遺傳代謝病Inborn Errors of Metabolism, IEMInherited Metabolic Disease, IMD,Archibald E. Garrod,Sir Garrod AE (1857-1936) The Incidence of Akaptonuria: a Study in Chemical Individuality (1902) Inborn Errors o

9、f Metabolism. Oxford Univ. Press (1908),具有明確代謝缺陷的遺傳病，是氨基酸、有機(jī)酸、糖、脂肪等先天性代謝缺陷的總稱 單基因缺陷所致代謝通路阻斷（單基因病）, 遺傳方式AR多見(jiàn) (80%) 病種繁多(500)，單病發(fā)生率低，總患病率高(約510) 臨床表型復(fù)雜、缺乏特異性，80以神經(jīng)系統(tǒng)癥候?yàn)槭装l(fā)、主要或唯一表現(xiàn) 總體預(yù)后不良，常導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)精神傷殘或死亡，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。 早期、正確診治是挽救生命、減輕傷殘的關(guān)鍵,遺傳代謝病,發(fā)病及診斷治療機(jī)制 生化改變 正常 A B C D F 異常 A B C D F B 診斷原理 底物或中間產(chǎn)物蓄積 酶缺

10、乏 活性產(chǎn)物形成障礙 發(fā)病機(jī)理 有害A或B蓄積 生理活性物質(zhì)缺乏 治療方法 減少A或B蓄積 替代或移植 補(bǔ)充生理活性物質(zhì),E,遺傳代謝病,苯丙氨酸酪氨酸多巴 多巴胺, 去甲腎上腺素，腎上腺素，黑色素 （苯丙酮酸，苯乙酸，苯乳酸）,SIDS 和 SUDS 的“代謝性尸檢診斷” (The Metabolic Autopsy),Disorder MCAD Deficiency VLCAD Deficiency Glutaric Acidemia Type II CPT II/Translocase Deficiencies Carnitine Deficiency/Carnitine Uptake

11、LCHAD Deficiency/TFP Deficiency SCHAD Deficiency Glutaric Acidemia Type I Isovaleric Acidemia Other Organic Acid Disorders MSUD Total,Total Cases Found 23 9 8 6 4 4 1 3 4 3 1 66/7058,Chace, et al. Clin Chem 2001; 47: 1166.,25,小結(jié)神經(jīng)遺傳（代謝）病臨床表現(xiàn)復(fù)雜、缺乏特異性，診斷較為困難,了解臨床線索(非特異)有助于想到此類疾病 仔細(xì)分析起病及病程特點(diǎn)有助于臨床初步診斷 選

12、擇進(jìn)行特異性檢查有助于確診 診斷手段尚待進(jìn)一步完善和發(fā)展,神經(jīng)遺傳（代謝）病的診斷,26,The numbers denote the actual breath counting during hyperventilation. Note that errors, when they occur, are only related to these brief discharges.,IGE with phantom absences,Panayiotopoulos CP (2005.11) Epilepsia 46(s9):57-66,27,病例分析,一、男，8歲，ATM （急性橫貫性脊髓炎脊髓炎，不典型？）,28,男，8歲 進(jìn)行性無(wú)力半年 病程10周來(lái)診 四肢弛緩性癱瘓，排尿困難 MRI: 頸胸段異常信號(hào)(炎性) 診斷？,29,化驗(yàn)：輕度酸中毒 尿液：多種有機(jī)酸增高 一姐一兄1歲左右死于”肌無(wú)力” 血液：生物素酶活性極低 診斷：生物素酶缺乏 治療：生物素10毫克/日 隨訪：運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù) 3月后復(fù)學(xué),（圖片引自楊艷玲）,30,經(jīng)驗(yàn)與啟迪,不典型/少見(jiàn)的臨床癥候 不要輕易放過(guò) 切忌想當(dāng)然 特殊檢查的重要性 善其事利其器,31,病例分析,二、女，6歲，