1、寰枕及寰樞關(guān)節(jié)外傷的影像學表現(xiàn),大約有1/3頸椎外傷的病人會累及顱頸結(jié)合部，這個部位非常重要，它是由枕骨和前兩個頸椎組成，并且由韌帶復合體將它們連接在一起，它對于維持頸椎的穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用。 寰樞關(guān)節(jié)是頸椎活動度最大的部位，在這個部位主要是由韌帶結(jié)構(gòu)維持其的穩(wěn)定性，由于顱骨頸椎結(jié)合部的外傷，通常導致病人當場死亡，并且在急診科發(fā)生率一直在上升，所以對于這種病人當場的急救處理水平需要繼續(xù)提高。 理解顱頸椎的解剖結(jié)構(gòu)對于正確評價頸椎外傷情況非常重要，并且對影像醫(yī)師正確評價病人外傷部位的穩(wěn)定性有很大幫助。,前沿,寰枕及寰樞關(guān)節(jié)外傷的影像學表現(xiàn),顱頸部外傷的影像學表現(xiàn)，例如：寰枕關(guān)節(jié)脫位，枕骨髁

2、骨折、寰椎骨折并橫韌帶斷裂、寰樞關(guān)節(jié)脫位以及外旋半脫位，這些疾病的緊急處理非常重要。 冠狀位及失狀位CT重建在評估損傷程度方面效果很好，它能夠允許影像醫(yī)師全面的評估頸椎的穩(wěn)定性。 最后，MRI正越來越多的用于評估頸椎軟組織及及韌帶，并且能夠確定有無脊髓損傷。MRI也被用于外傷所致意識狀況在48小時之內(nèi)不能被全面評估的傷患。,顱骨頸椎結(jié)合部解剖 （CCJ）,理解顱骨頸椎結(jié)合部的解剖結(jié)構(gòu)對于全面評估病人潛在損傷是至關(guān)重要的。CCJ是由三塊骨組成，第1、2頸椎（寰椎、樞椎）以及枕骨。這些結(jié)構(gòu)大致組成兩個關(guān)節(jié)，寰枕及寰樞關(guān)節(jié)。CCJ的解剖結(jié)構(gòu)將會在骨骼解剖、韌帶解剖、顱骨測量章節(jié)討論 枕骨下面一對突出

3、物，也就是枕骨髁，位于枕骨的下面。枕骨髁和寰椎側(cè)塊上面的關(guān)節(jié)面成關(guān)節(jié)。枕骨髁的前面包含一個小孔,舌下神經(jīng)能夠通過此孔進入顱內(nèi)，當評估枕髁時，要了解可能其存在多個變異，例如：髁前結(jié)節(jié)，第三枕髁部和齒突的韌帶骨化。,1.正常 2.髁前結(jié)節(jié)， 3.第三枕髁部 4.齒突的韌帶骨化,顱骨頸椎結(jié)合部解剖 （CCJ）,第一頸椎也就是寰椎是唯一沒有椎體的頸椎，也沒有相應(yīng)的椎間盤， 它是一個環(huán)形的椎骨，由前弓和后弓及雙邊的側(cè)塊組成。前弓的后面有一個面和樞椎齒突成關(guān)節(jié)，形成寰齒關(guān)節(jié)。 側(cè)塊的上下面分別和枕骨髁及樞椎形成寰枕和寰樞關(guān)節(jié)，寰椎側(cè)塊上面的關(guān)節(jié)面有一個凹槽，可以允許椎動脈經(jīng)過此凹陷進入枕骨大孔。 樞椎上面

4、的兩個關(guān)節(jié)面和寰椎側(cè)塊成關(guān)節(jié)，下面的兩個關(guān)節(jié)面和第三頸椎成關(guān)節(jié)。樞椎因有向上的結(jié)構(gòu)通常被被稱作齒突而十分獨特。,韌帶結(jié)構(gòu),韌帶復合體能夠穩(wěn)定寰枕和寰樞關(guān)節(jié)，韌帶復合體可以分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)的韌帶。 內(nèi)側(cè)韌帶從前面到硬腦膜有三層，包括:齒狀韌帶、十字韌帶和覆膜。齒狀韌帶有尖韌帶和翼狀韌帶組成，起固定顱骨頸椎結(jié)合部，限制樞椎旋轉(zhuǎn)的作用。尖韌帶或懸韌帶起自齒突尖止于枕骨大孔前緣中點。一對翼狀韌帶起自齒突后外側(cè)面止于雙側(cè)枕骨髁、枕骨及樞椎內(nèi)側(cè)面 十字韌帶是由橫韌帶及其上下支組成，橫韌帶是最厚最強壯的韌帶。它是水平走形于寰椎和齒突后方，把齒突固定在寰椎前弓的后面。所以它把寰椎的環(huán)形結(jié)構(gòu)分成了兩部分：前面的間

5、隔里包含齒突，后面的間隔里包含有硬膜囊及其內(nèi)容物。十字韌帶的上下支是橫韌帶分別向上下的延伸。上支固定在枕骨下緣，下支固定在樞椎體后面,韌帶結(jié)構(gòu),覆膜是后縱韌帶的延伸，它是一個薄的，寬大的韌帶，從第二頸椎體一直到枕骨大孔前緣。覆膜是顱頸結(jié)合部的后界。它位于齒突韌帶和十字韌帶后方，和硬腦膜緊密聯(lián)系在一起。覆膜由三層結(jié)構(gòu)，神經(jīng)血管走形在其內(nèi)。 顱頸結(jié)合部的其他韌帶，例如橫枕骨韌帶、附件寰樞韌帶、側(cè)寰枕韌帶以及barkow韌帶，這些韌帶都比較薄，在維持ccj的穩(wěn)定性方面作用很小，所以在這個部分就不再多做介紹。 外面的韌帶都是纖維膜彈性膜，是由前縱韌帶和黃韌帶的延續(xù)。項韌帶是由棘間和棘上韌帶延續(xù)而成，起

6、于第七頸椎，止于枕外隆凸，寰枕后膜是一個寬帶，起于寰椎后弓，止于枕骨大孔后緣，作為黃韌帶向頭顱的延續(xù)，在維持穩(wěn)定性方面起到的作用很小。,2.寰椎解剖結(jié)構(gòu) 3a，后面關(guān)ccj韌帶 3b，側(cè)面觀韌帶解剖結(jié)構(gòu),4.頸椎失狀位T2，白箭頭示前寰枕韌帶，白三角示尖韌帶；黑箭頭示覆膜，黑三角示橫韌帶 5.冠狀位T2，白箭頭示翼狀韌帶，從齒突尖到枕骨 6.橫斷位T2，橫韌帶（連接兩側(cè)塊）,7、韌帶損傷在T2像上的表現(xiàn)：a圖示：冠狀位寰樞關(guān)節(jié)增寬并有積水 b：失狀位示：尖韌帶、十字韌帶、覆膜撕裂伴有脊髓損傷及少量出血。 c：軸：橫韌帶右支損傷 并脊髓損傷,機械穩(wěn)定性,寰樞關(guān)節(jié)最主要的穩(wěn)定物是橫韌帶，橫韌帶允許

7、樞椎旋轉(zhuǎn)，而翼狀韌帶限制樞椎過度旋轉(zhuǎn)。寰枕和寰樞關(guān)節(jié)囊能夠穩(wěn)定顱骨頸椎結(jié)合部。寰枕關(guān)節(jié)屈曲和伸展的性能通常只涉及到樞椎很小的旋轉(zhuǎn)。這種力學結(jié)構(gòu)是由骨骼結(jié)構(gòu)決定的。寰樞關(guān)節(jié)主要是負責樞椎旋轉(zhuǎn)以及輕微屈曲和伸展，這種關(guān)節(jié)的力學結(jié)構(gòu)是由韌帶結(jié)構(gòu)決定的。橫韌帶和翼狀韌帶在穩(wěn)定顱頸部是最強壯的兩個韌帶，而橫韌帶是這兩個中最強壯的。在評估顱頸部穩(wěn)定時，這些結(jié)構(gòu)是最重要的。 枕骨大孔前緣對齒突的阻擋是限制屈曲最主要的因素，覆膜限制伸展。翼狀韌帶主要限制側(cè)彎。 破壞關(guān)節(jié)囊的完整性意味著關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)囊的損傷可分為單獨地寰樞關(guān)節(jié)囊損傷（l型）以及寰樞、寰枕關(guān)節(jié)囊共同損傷（ll型）。后者很可能伴隨有脊髓損傷

8、。,影像檢查方法,在懷疑頸椎損傷時，可用CT來檢查。它的表現(xiàn)優(yōu)于傳統(tǒng)的x線。 采用薄層容積掃描能夠允許多平面重建并且增加損傷檢測率。推薦的失狀及冠狀層面厚度是1.25mm或更薄。 失狀位和冠狀位多平面重建提供了高清晰度的影像，同時也由于圖像數(shù)量的增加增加了報告的難度。 雖然新的掃描機器減少了射線的曝光量，然而射線量較傳統(tǒng)平片仍然很高。因此根據(jù)國家應(yīng)急x射線最低風險準則或加拿大C-spine準則，對于脊柱損傷高風險的病人，CT的應(yīng)用應(yīng)該受到限制。,影像學檢查方法,磁共振在評估脊柱外傷的主要作用是檢測軟組織損傷，尤其是排除脊髓損傷。 磁共振也被用于不穩(wěn)定脊柱損傷的治療計劃的制定以及懷疑有韌帶損傷意

9、識障礙的病人，以及那些意識改變臨床上在48小時之內(nèi)無法評估的病人。 磁共振不能發(fā)現(xiàn)所有主要韌帶的損傷，但是在檢測脊髓損傷方面表現(xiàn)的更好一點。 在一項在尸體標本上磁共振和平片對比的研究中，磁共振漏掉了一半的韌帶損傷。然而，這個結(jié)果是用1.5T磁共振在十年以前做的。 磁場強度的增加以及新的序列已經(jīng)提高了韌帶的清晰度。,寰枕脫位,寰枕脫位是由高能創(chuàng)傷包括機動車的撞傷造成的。由于有腦血管的損傷所以死亡率較高。 有高達1/3的高速機動車撞傷會發(fā)生寰枕脫位。傳統(tǒng)寰枕脫位分三型：l型是最常見的，由于枕骨向復側(cè)的移位，ll型是最不穩(wěn)定的，表現(xiàn)為寰枕縱向分離，lll型由于枕骨向背側(cè)移位。 寰枕脫位損傷機制被認為

10、是極度過伸伴隨側(cè)彎，造成覆膜損傷。在兒童更容易引起寰枕脫位，可能是由于兒童時期寰椎和枕骨髁關(guān)節(jié)面較淺的原因。,1.正常 2.顱骨前移 3縱向移位，寰枕分離 4.顱骨后移,寰枕脫位,1枕骨大孔前緣中點齒突距離是檢查寰枕脫位可靠的影像學方法。距離大于10mm，應(yīng)高度懷疑寰枕脫位。 韌帶復合體提供了寰枕關(guān)節(jié)大部分的穩(wěn)定性。雖然寰枕脫位時，其他韌帶也損傷，但是翼狀韌帶和覆膜在維持寰枕關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面是頭頸部韌帶中最為重要的，而且他們的損傷情況取決于病人。 枕骨髁撕裂脫骨折和翼狀韌帶斷裂與寰枕脫位有很大關(guān)系。 寰枕脫位時對近端頸髓的損傷及對其他部位損傷，例如后組顱神經(jīng)或者上組頸神經(jīng)根的牽拉的評估是非常重要的

11、。,寰枕脫位,現(xiàn)在已經(jīng)有其他影像學方法來鑒定寰枕脫位，并使顱頸部測量標準化。所以發(fā)現(xiàn)有寰枕關(guān)節(jié)間隙增寬就可能被診斷為寰枕關(guān)節(jié)脫位。吉爾及其他人在失狀位CT重建上評價寰枕關(guān)節(jié)間隙時，是測量從枕骨髁中點到增寬層面最大的寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面的中點的距離。Chang及其他人通過增加對兩側(cè)寰枕關(guān)節(jié)距離的測量形成了改進型的測量方法。 霍恩及其他人建議把寰枕關(guān)節(jié)脫位分為兩個等級：l級病人CT表現(xiàn)正常，但臨床有可疑韌帶損傷；ll級病人至少有一處CT或MRI上面的異常表現(xiàn),.ll級病人應(yīng)采用內(nèi)固定治療。那些CT上不能發(fā)現(xiàn)的韌帶和關(guān)節(jié)囊的損傷，MRI扮演著重要的角色。,圖9：l型寰枕分離；a：失狀位CT示顱骨相較于頸

12、椎前移，由于頸椎阻擋，延髓扭曲；b：左旁正中失狀位，枕骨髁相較于C1側(cè)塊前移 圖10：ll型寰枕分離；a：冠狀位CT示 雙側(cè)枕骨髁前下角撕脫， b:失狀位T2像上，覆膜、尖韌帶、前縱韌帶斷裂及周圍少量出血,圖11示：lll型寰枕脫位：a圖示，失狀位相較于頸椎，枕骨后移；在枕骨大孔前緣見枕骨髁撕脫的游離骨片；b圖示：左旁正中失狀位CT重建相較于C1椎體側(cè)塊，枕骨髁后移。,枕骨髁骨折,在脊柱鈍性外傷時，枕骨髁骨折表現(xiàn)是多種多樣的。安德森和孟題諾把這些骨折分為三型 l型為粉碎性骨折不伴有移位骨片進入枕骨大孔，ll型骨折為顱骨線性骨折累及枕骨髁，lll型骨折為枕骨髁撕脫骨折。 l型骨折和枕骨壓縮損傷有

13、關(guān)，ll型和對頭顱的直接撞擊有關(guān)，lll型和翼狀韌帶的撕脫有關(guān)。 現(xiàn)代影像技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)微小的撕脫損傷和韌帶斷裂，而這在過去很難實現(xiàn)。,枕骨髁骨折,Tuli及其他人建議根據(jù)骨碎片的移位情況、寰枕及寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及韌帶損傷的磁共振表現(xiàn)來對枕骨髁骨折進行新的分類。 他們提出了以下分型：l型為無移位的骨折，llA型為移位骨折不伴有韌帶損傷，llB型為移位骨折伴有韌損傷。 根據(jù)Tuli分型，安德森和孟題諾l型和ll型合在一起為Tuli l型，因為他們的治療方法相同。 Tuli llA型骨折需要戴頸托，然而llB型骨折就需要手術(shù)干預了。,圖12示：安德森和孟題諾l型枕骨髁骨折。同一病人失狀位（a）和冠狀

14、位（b)CT重建示 ：右側(cè)枕骨髁粉碎性骨折,圖13示：安德森和孟題諾ll型骨折，a圖示，CT軸位像右側(cè)枕骨髁線性骨折， b圖示：冠狀位CT重建骨折起自右側(cè)枕骨的側(cè)面,圖15示：安德森和孟題諾lll型骨折。（a)：冠狀位CT重建示：左側(cè)枕骨髁撕脫骨塊，（b）冠狀位T2像上，左側(cè)翼狀韌帶撕脫，右側(cè)信號增高；（c）軸位T2像上橫韌帶撕裂。,寰椎骨折和橫韌帶斷裂,C1椎體爆裂骨折是由于軸向負荷作用于頭顱所致。他們可單獨損傷，也可合并有橫韌帶和齒突骨折,這些損傷占頸椎急性損傷的2%13%， 前弓和后弓是寰椎最脆弱、骨折最容易累及的部分，由于寰椎是環(huán)狀結(jié)構(gòu)，所以容易多發(fā)骨折。 寰椎骨折通常被稱為Jeffe

15、rson骨折，分為后弓、爆裂和側(cè)塊骨折。后弓骨折通常和過伸有關(guān)，并且通常是穩(wěn)定的；爆裂骨折通常是由于軸向負荷作用于頭顱所致；側(cè)塊骨折是由于急性側(cè)彎并累及到椎體的一側(cè)有關(guān)。 在冠狀層面上，和C2椎體外側(cè)緣關(guān)聯(lián)的寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面移位，提示有寰椎骨折可能。以前寰椎骨折都是用平片前后張口位進行評價。,寰椎骨折和橫韌帶斷裂,不穩(wěn)定的爆裂骨折及側(cè)塊骨折可能伴有橫韌帶斷裂，韌帶的斷裂迫害寰齒關(guān)節(jié)關(guān)系，導致齒突向背側(cè)移位，有可能導致硬膜囊及其內(nèi)容物受壓。 不伴有寰椎骨折的橫韌帶斷裂也有可能發(fā)生，但通常伴有翼狀韌帶的斷裂。韌帶的損傷對寰椎來說是非常重要的骨折預測指標。 CT是反應(yīng)寰椎受損最好的影像檢查方法，并且也

16、應(yīng)在急性損傷事件中首先選擇。 磁共振可進一步對韌帶的損傷進行評價。在T2或者梯度回波序列，韌帶表現(xiàn)為低信號。當韌帶損傷時，表現(xiàn)為混雜信號或者表現(xiàn)為纖維完全斷裂。,。,圖16分別示：后弓骨折、前弓骨折、側(cè)塊骨折和爆裂骨折； 兩側(cè)塊的移位是寰錐骨折標志,圖17示:寰錐兩側(cè)塊移位,圖18：寰錐骨折。（a）CT軸位像上 寰錐爆裂骨折伴有前弓斷端移位； （b）磁共振軸位像T2上橫韌帶損傷 （c），磁共振冠狀位T2上兩側(cè)塊向外移位， 這與爆裂骨折表現(xiàn)相一致。,寰樞關(guān)節(jié)脫位及旋轉(zhuǎn)畸形翼狀韌帶撕裂,評價外傷所致寰樞關(guān)節(jié)間隙增寬是一個很大的挑戰(zhàn)，因為，在很多時候兩邊損傷是對稱的。 研究發(fā)現(xiàn)寰枕間距的上限是很寬的

17、。這些差異可能是由于所描述的對象年齡不同所致。在年齡稍大的人群中，退行性變及軟骨的缺失可能是間距較窄的原因。 寰樞椎體縱向分離很少發(fā)生，一旦發(fā)生就會威脅生命。 外傷旋轉(zhuǎn)半脫位通常繼發(fā)于屈曲及旋轉(zhuǎn)力導致的翼狀韌帶損傷。這種情況兒童相較于成人更常見。寰樞關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面是脊柱關(guān)節(jié)中最平坦的，所以寰樞關(guān)節(jié)是脊柱中活動度最大的關(guān)節(jié)，能夠允許多個方向的運動。,寰樞關(guān)節(jié)脫位及旋轉(zhuǎn)畸形翼狀韌帶撕裂,非創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)半脫位有多種情況，包括自發(fā)充血性脫位、寰樞旋轉(zhuǎn)脫位、膨脹性脫位、鼻咽癌斜頸所致脫位、寰樞旋轉(zhuǎn)半脫位以及寰樞旋轉(zhuǎn)固定。 旋轉(zhuǎn)半脫位是一種很罕見的情況，在韌帶松弛（類風濕性關(guān)節(jié)炎、唐氏綜合癥、Morqui

18、o綜合征、馬方綜合癥）或者先天性寰樞畸形（例如齒突發(fā)育不全、橫韌帶發(fā)育不全）的病人發(fā)生率增加。 Grisel綜合征，即不伴有外傷或骨骼疾病寰樞關(guān)節(jié)半脫位首先發(fā)現(xiàn)于兒童。只要是能導致寰樞關(guān)節(jié)橫韌帶充血或病理性松弛的任何情況都可以引起該病的發(fā)生。幾種常見的口咽疾病和這種綜合征有關(guān)，例如：咽炎、扁桃體膿腫、頸部膿腫、和中耳炎。根據(jù)對正常志愿者和患有先天性斜頸病人動態(tài)CT掃描證明了寰枕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)有一個很寬的范圍。在正常成人志愿者中平均旋轉(zhuǎn)高達79，并且在生理情況下，在旋轉(zhuǎn)期間C1/C2頸椎關(guān)節(jié)面分離的情況高達74%85% 。所以，寰枕關(guān)節(jié)半脫位的診斷不能僅僅根據(jù)CT上關(guān)節(jié)的表現(xiàn)。,患有Ehlers-Danlos syndrome（先天性結(jié)締組織發(fā)育不良綜合征）伴有微小外傷及斜頸病人 （a）冠狀位CT重建上齒突左右不對稱 （b）磁共振冠狀位T2像上，左側(cè)齒突側(cè)塊間距增寬并伴有翼狀韌帶斷裂 （c）磁共振軸位T2像上，完好的橫韌帶,17歲男孩車禍后，寰枕、寰樞關(guān)節(jié)脫位并 伴有頸痛：（a)正中矢狀位CT重建像上 齒突枕骨距離是正常的，寰樞關(guān)節(jié)間隙