1、抗菌藥物概論和合理應(yīng)用，同濟(jì)醫(yī)院，主要內(nèi)容，不同類型感染的病原體分布抗菌藥物分類和各種藥物介紹細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀結(jié)合PK/PD，合理使用抗生素，不同類型感染的病原體分布，社區(qū)獲得性感染醫(yī)院獲得性感染，社區(qū)獲得性呼吸道感染， 社區(qū)獲得性呼吸道感染如上呼吸道感染、支氣管炎、社區(qū)獲得性肺炎(CAP )和非住院患者慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD )，其中CAP和AECOPD是急診住院最常見的原因。 社區(qū)獲得性肺炎(CAP )是指在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)(包括肺泡壁在內(nèi)的廣義肺間質(zhì))炎癥具有明顯的潛伏期病原體感染，是住院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病癥狀惡化，出現(xiàn)膿性痰。

2、 伴有或不伴有胸痛或發(fā)熱肺實(shí)體征象和(或)濕性啰音WBC10 x109L或4x109L，伴有或不伴有核左移動(dòng)胸部x線檢查可顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性變化，伴有或不伴有胸腔積液或CAP臨床診斷依據(jù)，大葉性肺炎lobar pneumonia thedistinctdifferencebetweentheupperlobeandtheconsolidatedlowerlobe.radio graphically，areasofconsolidationappearasinfilly小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎Interstitial pneumonia，除上述14項(xiàng)之一外，除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染

3、性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等外，其馀均無(wú)急性感染癥。血白細(xì)胞也正常，可進(jìn)一步檢查。右上肺膿腫、左心力衰竭、肺水腫、社區(qū)呼吸道感染病原體、bartlett jg.mannagementofrespiratorytractinfections 199733601-117 14 %、肺炎支原體、25%、社區(qū)獲得性肺炎、 60%，肺炎鏈球菌，15%，卡他莫拉菌，15%最常見的病原菌是肺炎鏈球菌，約1/3非典型的病原體如肺炎衣原體、肺炎支原體、肺炎軍團(tuán)菌，修訂2225流感菌，卡他莫拉菌占15以上，特殊病原感染的危險(xiǎn)因素青霉素抗性肺炎連鎖但極少數(shù)耐藥、特殊病原感

4、染的危險(xiǎn)因素腸桿菌(革蘭陰性菌)、老年人家庭老年人患心臟病的多種合并疾病最近應(yīng)用抗菌藥物，厭氧菌老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素、老年CAP的多合并吸入因子中60%以上誤吸。 特別是由CNS疾病引起吞咽功能障礙的患者，通常一旦寄生在口咽部的細(xì)菌(主要是厭氧菌)侵入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素，NAKAGAWA，t， et al.journalofinternalmedicine.2000 fee 247 (2) 3360255-259，急性呼吸系統(tǒng)感染病原菌的構(gòu)成(門診)，醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP )，定義：住院時(shí)不存在肺實(shí)質(zhì)生命

5、體征或濕啰音WBC 10109/L或4109/L，核左移x射線：片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)變化、胸水、HAP的病原體分布特征、醫(yī)院內(nèi)交差感染主要革蘭陰性桿菌、主要革蘭陰性桿菌、腸桿菌科非發(fā)酵菌群、大腸桿菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬， 綠膿桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌、葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌MSSA )凝固酶陰性葡萄球菌屬肺炎鏈球菌屬糞腸球菌屬糞腸球菌、醫(yī)院內(nèi)交差感染主要革蘭氏陽(yáng)性菌， HAP分類：早發(fā)性和遲發(fā)性HAP HAP患者的發(fā)病時(shí)間與肺炎的致病譜和耐藥性密切相關(guān)： Early-onset HAP定義患者住院后48和5天內(nèi)發(fā)生的HAP通常預(yù)后良好， 感染多為非耐藥性細(xì)菌引起的單抗HAP定義為患

6、者住院后5天發(fā)生的HAP是MDR病原體引起的，通常是高死亡率和致殘的us-HAP指南2005，病原學(xué)特征、國(guó)家、地區(qū)不同，醫(yī)院hap致病譜經(jīng)常有差異早發(fā)性HAP致病菌主要為肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥性革蘭陰性腸桿菌(大腸菌、腸)等社區(qū)獲得性病原體的遲發(fā)性HAP致病菌主要考慮耐藥病原菌革蘭染色陰性桿菌(55-85% )，如綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸抗菌藥物的分類和各種藥物的介紹，內(nèi)酰胺類、青霉素類頭孢菌素類代一環(huán)類霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類、與細(xì)胞壁的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合破壞細(xì)胞壁的青霉素類抗生素、抗菌作用原理：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁生長(zhǎng)粘肽的合成，形成細(xì)胞壁由于哺乳動(dòng)物細(xì)胞沒(méi)有細(xì)胞壁，

7、青霉素對(duì)人體的毒性很小。 青霉素類是6 -氨基花青酸(6APA )的衍生物。青霉素分子結(jié)構(gòu)式、青霉素類抗生素天然青霉素、天然青霉素：青霉素g鉀、鈉鹽(芐青霉素)無(wú)耐酸、酶、廣譜，t 1/2為0.5小時(shí)，穩(wěn)定于注射用水和生理鹽水，但需直接溶解、青霉素類抗生素天然青霉素，掌握過(guò)敏性休克防治適應(yīng)證不詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，在前作皮試(觀察20分鐘)準(zhǔn)備注射藥物(腎上腺素等)氧氣等器械30分鐘后在治療室和病房用藥青霉素腦、主要適用于社區(qū)呼吸道感染，肺炎鏈球菌感染優(yōu)先，青霉素類抗生素半合成青霉素，半合成青霉素(上世紀(jì)50年代起其母核6APA引入不同側(cè)鏈，分別得到耐酸、耐酶、廣譜、抗綠膿桿菌和抗革蘭陰性桿菌藥物)

8、。 作用機(jī)制和副作用與天然青霉素相同，有交叉過(guò)敏反應(yīng)，用氨芐青霉素進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。 青霉素類抗生素半合成青霉素、耐酸青霉素：青霉素v鉀光譜狹窄，可口服，但不耐酶，不在胃內(nèi)分解，與食物一起比空腹吸收稍高，約60%吸收于鏈球菌、肺炎鏈球菌引起的呼吸道感染， 心內(nèi)膜炎或者風(fēng)濕熱的預(yù)防也可以和青霉素并用，主要是金黃色葡萄球菌治療，青霉素類抗生素半合成青霉素，廣域青霉素：氨西林，阿莫西林(羥基青霉素)雖然可以口服，但對(duì)酶很強(qiáng)(腦膜炎球菌，淋球菌，百日咳桿菌等) 主要適用于社區(qū)呼吸道感染的哌拉西林不耐酶，多與三唑巴坦并用。 對(duì)綠膿菌(綠膿菌)有效，主要適用于少數(shù)社區(qū)感染，如治療效果差的慢性支氣管炎急性惡化期

9、，對(duì)g細(xì)菌有效。 頭孢菌素類抗生素、頭孢菌素類抗生素為7氨基頭孢菌酸(7ACA )的衍生物，具有抗菌光譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)胃酸及內(nèi)酰胺酶相對(duì)穩(wěn)定、過(guò)敏反應(yīng)少等特點(diǎn)。 可分為四代，總的來(lái)說(shuō)，隨著代數(shù)的增加，抗g菌作用越來(lái)越強(qiáng)，抗陽(yáng)性菌作用越來(lái)越弱，抗菌譜越廣，對(duì)酶越穩(wěn)定，腎毒性越低。第一代頭孢菌素、青霉素酶穩(wěn)定、頭孢菌素酶不穩(wěn)定抗菌譜近似廣譜青霉素產(chǎn)酶葡萄球菌、大腸菌、肺炎克雷伯菌比廣譜青霉素g ()球菌比廣譜青霉素對(duì)吲哚陽(yáng)性變形桿菌、腸桿菌、沙雷氏菌、假單細(xì)胞菌、不動(dòng)桿菌、厭氧第二代頭孢菌素、第二代頭孢菌素：主要開發(fā)年代(19701976 )對(duì)菌的作用接近或弱于第一代比作用。 g菌優(yōu)于第一代(抗

10、酶性能強(qiáng)，抗菌譜廣，包括檸檬酸桿菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌、腸桿菌等)，對(duì)糞腸球菌、綠膿桿菌、擬脆弱菌、沙雷桿菌、不動(dòng)桿菌等無(wú)效果。 代表藥：頭孢哌拉貢(西力欣、新菌靈)。 口服制劑有頭孢呋辛酯，可依次用于治療。 頭孢唑(先鋒美他醇)、頭孢噻肟。 主要適用于社區(qū)呼吸道感染和部分早期病醫(yī)院內(nèi)交差感染，抗菌譜比第一代寬。、第三代頭孢菌素、第三代頭孢菌素：對(duì)g菌的作用不強(qiáng)于第一代，如對(duì)葡萄球菌的作用常低。 抗菌譜在第二代基礎(chǔ)上擴(kuò)大，對(duì)例如綠膿桿菌、假單胞菌、不動(dòng)桿菌、厭氧菌以及一些脆弱的擬菌有不同程度的抗菌作用。 多數(shù)三代頭孢噻肟透過(guò)血腦屏障，適用于敏感菌引起的腦膜炎。 典型品種有頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢

11、哌酮、頭孢曲松等。 主要適用于醫(yī)院內(nèi)交差感染或耐青霉素肺鏈，主要適用于g桿菌。 第四代頭孢菌素、第四代頭孢菌素：抗菌光譜更廣，不僅對(duì)g菌有良好的抗菌作用，而且還能耐金黃色葡萄球菌，因此他們具有更廣泛的適用性。 有代表性的藥物是頭孢吡肟。非典型-內(nèi)酰胺類抗生素、非典型(新型、其他) -內(nèi)酰胺類抗生素：本類抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)有-內(nèi)酰胺環(huán)，但沒(méi)有青霉素及頭孢烯類的基本結(jié)構(gòu)。 泰能2、氧頭孢烯類和碳頭孢烯類3、單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素4、六霉素類5、-內(nèi)酰胺酶抑制劑、-內(nèi)酰胺酶抑制劑：由于內(nèi)酰胺酶和密合酶不與-內(nèi)酰胺酶類抗生素結(jié)合，所以能夠保持抗生素活性他們自己是舒巴坦目前，臨床上制備復(fù)方制劑(舒巴坦鈉有單

12、一注射針劑)的主要有克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦。-內(nèi)酰胺酶抑制劑，(1)舒巴坦：自身只有弱抗菌作用，主要是ESBL (超廣譜內(nèi)酰胺酶)、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(卡西同):本品是頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉的混合物，還有與舒巴坦并用，能抑制細(xì)菌對(duì)藥物的酶解，增強(qiáng)抗菌作用(降低MIC )。 現(xiàn)在這個(gè)品種被用于重癥感染患者。 主要是抗藥性的醫(yī)院內(nèi)交差感染，或嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎，-內(nèi)酰胺酶抑制劑，(2)克拉維酸鉀(棒酸鉀): 阿莫西林克拉維酸鉀(安滅菌): 本品為阿莫西林和克拉維酸鉀的2:1或4:1 (重量效價(jià)比) 的混合物注射用安滅菌每瓶0.6g (阿莫西林0.5g，克拉維酸鉀0.1g )或每瓶1.2g可用于

13、手術(shù)切口感染的預(yù)防。 兒茶素克拉維酸鉀：每瓶注射用3.1g或3.2g .主要適用于耐藥的社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)交差感染，內(nèi)酰胺酶抑制劑，(3)三唑巴坦(他唑巴坦): 抗酶作用強(qiáng)， 對(duì)多態(tài)性內(nèi)酰胺酶有抑制作用(-內(nèi)酰胺酶抑制作用在100種以上的哌拉西林鈉他唑巴坦：兩者的含量為81，每瓶2.25g或4.5g，抑制酶，強(qiáng)化哌拉西林的抗菌作用。 商品藥：聯(lián)邦他唑、特治星(美國(guó))等。 氨基糖苷類抗生素鏈霉素Streptomycin慶大霉素Gentamicin托布雷霉素Tobramycin (泰星)卡那霉素Kanamycin丁胺卡那霉素Amikacin (阿米卡辛)胸腺嘧啶Netimicin n，氨基糖苷類抗生素與

14、細(xì)胞內(nèi)核糖體30S亞基結(jié)合，干擾蛋白合成對(duì)G(-)腸桿菌科有極強(qiáng)的殺菌活性，對(duì)假單胞菌、不動(dòng)桿菌、沙雷氏菌、志賀氏菌有中等殺菌活性，也作用于MRSA、MRSCoN，與鏈球菌、MRSCoN 多與內(nèi)酰胺類并用，主要適用于g細(xì)菌感染。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌機(jī)制：作用于50S核糖體亞基，阻斷肽作用和mRNA移位抑制蛋白合成的14元環(huán)：紅霉素Erythromycin羅紅霉素Roxithromycin (羅力得) 甲基紅霉素Clarithromycin (克拉森)地紅霉素Dirithromycin全紅霉素Flurithromycin 15元ycin (希舒美) 十六元環(huán)：慶大霉素Kitamycin阿霉素Josamycin霉素Midemycin螺旋霉素Spiramycin，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)常用，紅霉素：對(duì)多種革蘭氏陽(yáng)性球菌，奈色對(duì)酸不穩(wěn)定的血藥濃度低、半衰期短(1.