1、兒童支氣管哮喘 診斷與防治,以我國(guó)2003年修訂的兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)為基礎(chǔ) 參考近年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 結(jié)合我國(guó)兒科臨床實(shí)踐的特點(diǎn) 為我國(guó)兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議,2008年指南修訂依據(jù)和宗旨,主要參考文獻(xiàn),兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）2004 哮喘危重狀態(tài)的診斷和治療 2004 咳嗽的診斷與治療指南（草案）2005 GINA2006、2007 NAEPP2007 Pediatric Asthma PRACTALL 2008 兒童慢性咳嗽的診治指南 2008 支氣管哮喘防治指南2008 British Guideline on the Mana

2、gement of Asthma 2008,何謂哮喘？,生理學(xué)-可逆性氣流受限 病理學(xué)-炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道重構(gòu) 病因?qū)W-遺傳易感性與環(huán)境的共同作用 觸發(fā)因素多樣且易變(與年齡相關(guān)) 臨床學(xué)-臨床表現(xiàn)多變(異質(zhì)性) - - -,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等），和氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解

3、或自行緩解。,定義,（一）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。 （二）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 （三）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。 （四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。,診斷標(biāo)準(zhǔn),（五）臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)： （1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性； （2）證實(shí)存在可逆性氣流受限： 1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加12%或 2）

4、抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV1增加12%； （3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）20%。 符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、早期一過(guò)性喘息： 多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。,5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程,2、早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。?主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分病人在12歲時(shí)仍然有癥狀

5、。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2以上的兒童，往往與鼻病毒等其它病毒感染有關(guān)。,5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程,3、遲發(fā)性喘息/哮喘： 這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。,5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程,第1、2種臨床類(lèi)型只能是回顧性的鑒別 兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制 不適于在對(duì)兒童進(jìn)行初始治療時(shí)過(guò)早的進(jìn)行如此分類(lèi)。,5歲兒童喘息分型的注意點(diǎn),如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷： 多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息； 活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息； 非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； 喘息癥狀持續(xù)

6、至3歲以后。,5歲兒童喘息的評(píng)估,主要指標(biāo) 1. 父母有哮喘病史 2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎 3. 有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),兒童哮喘危險(xiǎn)度臨床預(yù)測(cè)指數(shù),3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作4次 指數(shù)陽(yáng)性=符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo),次要指標(biāo) 1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù) 2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)4% 3.與感冒無(wú)關(guān)的喘息,如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療 對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療26周后進(jìn)行再評(píng)估 對(duì)這些患兒必須定期（36個(gè)月）重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療,嬰幼兒喘息的治療建議,(1)咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主

7、； (2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效； (3)抗哮喘藥物診斷性治療有效； (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽； (5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）20%； (6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 以上14項(xiàng)為診斷基本條件,咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷,肺功能檢測(cè) 有助于確診哮喘 激發(fā)試驗(yàn) vs 舒張?jiān)囼?yàn) 過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè) 協(xié)助哮喘診斷 有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素 有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案 氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè) 誘導(dǎo)痰液檢查、eNO等,哮喘診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo),分期 急性發(fā)作期（acute exa

8、cerbation） 慢性持續(xù)期（chronic persistent） 臨床緩解期（clinical remission） 分級(jí) 病情嚴(yán)重程度分級(jí) 初診和初始治療方案定級(jí)依據(jù) 哮喘控制水平分級(jí) 評(píng)估哮喘治療方案的臨床效應(yīng) 急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí) 評(píng)估病情指導(dǎo)有效應(yīng)急治療,哮喘分期與分級(jí),哮喘嚴(yán)重度分級(jí),注：（1）評(píng)估過(guò)去24周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；（3）任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作。,哮喘控制水平分級(jí),注：（1）評(píng)估過(guò)去24周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受

9、限情況；（2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整。,哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),注：（1）正常兒童清醒時(shí)呼吸頻率上限： 2月， 60/min；212月， 50/min；15歲， 40/min；68歲， 30/min；（2）正常兒童脈率上限：212月，160/min；2歲，120/min；8歲，110/min；（3）小齡兒童較年長(zhǎng)兒和成人更易發(fā)生高碳酸血癥(低通氣)；（4）判斷急性發(fā)作嚴(yán)重度時(shí)，只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)（不必全部指標(biāo)存在），就可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)。,5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,急性發(fā)作期治療,吸入速效2受體激動(dòng)劑 基本用藥 糖皮質(zhì)激素 全身使用激素 一線用藥 大劑量吸入激素 抗膽堿藥 聯(lián)合用藥 氨茶堿 附