1、糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理措施，2018年9月，概念上，糖尿病酮癥酸中毒(iletie kedeiss DKA )在不同誘因下，由于體內(nèi)皮膚島素的絕對(duì)或相對(duì)缺乏，胰島素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，血糖濃度明顯升高病因和發(fā)病機(jī)制，DKA多發(fā)生在胰島素依賴型糖尿病(1型糖尿病)，1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，DKA也是1型精尿病患者死亡的主要原因之一。 2型糖尿病患者也可以在一定的誘因下發(fā)生DKA。 常見(jiàn)誘因?yàn)椋悍N感染。 胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量。 飲食失誤、胃腸疾病、暴飲暴食或多食糖脂食物，使血糖升高、醉酒等。 各種壓力狀態(tài)，如創(chuàng)傷手術(shù)、妊娠和分娩過(guò)度緊張、情緒興奮、急性心腦血管疾病等

2、。 內(nèi)分泌疾病，如皮質(zhì)醇病、垂體瘤等。 DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是胰島素缺乏和胰島素拮抗激索增加，引起糖代謝障礙，血糖不能正常利用，血糖增高。 脂肪的動(dòng)員和分解加快，生成大量的酮體，當(dāng)酮體的生成超過(guò)組織利用和排泄的速度時(shí)，會(huì)發(fā)展成酮中毒和酸中毒。 主要病理生理變化包括酸中毒、細(xì)胞脫水、滲透性利尿、電解質(zhì)平衡紊亂、周?chē)h(huán)衰竭、腎功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 病情評(píng)估和判斷(1)病情評(píng)估1 .臨床表現(xiàn)DKA患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水、休克和昏迷。 多數(shù)患者在意識(shí)障礙發(fā)生前幾天有多尿、口渴多飲和無(wú)力等表現(xiàn)，后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。 早期感到頭暈、精神萎靡，逐漸出現(xiàn)困倦、煩躁、遲鈍、腱反射消失，甚至昏

3、迷。 呼吸又深又快，呼氣中有酮味(爛蘋(píng)果味)。 隨著病情的進(jìn)步，出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水、皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降甚至休克。 感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)被DKA所掩蓋。 少數(shù)患者呈腹痛腹肌緊張，偶爾反跳痛誤診為急度癥。 2 .輔助檢查為尿：尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，尿中出現(xiàn)蛋白和管型。 血：血糖明顯高，多超過(guò)13. 9mmol/L，中重度患者血糖超過(guò)16mmo/L。 血酮體高于5mmol/L。 血?dú)夥治鲲@示pH降低，代謝性酸中毒、二氧化碳結(jié)合力降低。 血鉀早期正?；虻?，少尿時(shí)可升高，多為輕中度低鈉血癥。 (二)病情判斷對(duì)昏迷、酸中毒、脫水、休克患者應(yīng)考慮DKA的可能性，特別是原因不明意識(shí)障礙者、呼

4、氣有酮味、血壓低、尿量還多者，應(yīng)立即查尿糖和酮體。 尿糖及酮體的陽(yáng)性等。同時(shí)血糖升高，血中pH降低者即使有無(wú)糖尿史也可以建立DKA。救治與護(hù)理，(1)傳授治療原則DKA，明確的診斷應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的救治。 1、補(bǔ)液迅速有效恢復(fù)血容，是搶救DKA極為重要的首要措施。 2 .補(bǔ)充胰島素。 3 .糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和酸中毒4 .消除誘因、防止并發(fā)癥包括感染預(yù)防、腦水腫、心力衰竭急性腎功能衰竭等。 (二)護(hù)理措施1 .即時(shí)護(hù)理措施保持呼吸道暢通，防止誤吸，必要時(shí)建立人工呼吸道。 如果有低氧血癥，給予吸氧46L/min。 建立靜脈通路，立即開(kāi)放2條以上靜脈通路補(bǔ)液。 用動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治?，立即輸送?/p>

5、液、尿等相關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)本。 2、補(bǔ)液治療和護(hù)理補(bǔ)液是搶救DKA的重要措施。 補(bǔ)液能快速糾正脫水，改善循環(huán)血液容量和腎功能，并有利于降低血糖、清除酮體。 普通補(bǔ)液以生理鹽水為主，t血糖降至13.9mmol/L時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑將生理鹽水改為5%葡萄糖溶液，以防止低血糖反應(yīng)。 根據(jù)患者的體重和脫水程度決定補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。 補(bǔ)液的原則一般是從早到晚，及時(shí)補(bǔ)鉀。治療前如有休克表現(xiàn)，應(yīng)注意遵醫(yī)囑輸送膠體溶液，進(jìn)行抗休克治療。 補(bǔ)液途徑以靜脈為主，輔以胃腸補(bǔ)液，蘇醒患者鼓勵(lì)多飲水，昏迷患者可以從胃管補(bǔ)液，但不適用于嘔吐胃腸膨脹或有上消化道血者。 (二)護(hù)理措施3 .胰島素治療和護(hù)理一般采用少量胰島素治療方案，有效

6、抑制酮體生成，避免血糖、血鉀和血漿滲透壓下降過(guò)快帶來(lái)的各種危險(xiǎn)。 應(yīng)用胰島素治療時(shí)，護(hù)理要注意：正確使用胰島素，注意胰島素劑型使用量，吸引胰島素劑量要準(zhǔn)確。 從靜脈持續(xù)點(diǎn)滴胰島素時(shí)，請(qǐng)注意要正確地校正胰島素使用量，要單獨(dú)建立靜脈通道，輸入胰島素。 降糖速度不可過(guò)快，降糖速度一般每小時(shí)最好降低3.9 -6.1mmol/L，要仔細(xì)監(jiān)測(cè)血糖變化，每1-2小時(shí)檢查血糖，根據(jù)血糖檢查結(jié)果按醫(yī)生的指示調(diào)節(jié)胰島素的用量。 4、糾正電解質(zhì)紊亂的DKA患者可失去不同程度的鉀，胰島素及補(bǔ)液治療后可能加重低鉀。 注意在靜脈輸入胰島素和補(bǔ)液的同時(shí)，尿量與血鉀水平結(jié)合，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，控制鉀的補(bǔ)充速度，監(jiān)測(cè)血鉀濃度。 補(bǔ)鉀

7、途徑可以結(jié)合口服和靜脈滴注。 (二)護(hù)理措施5 .酸堿平衡失調(diào)經(jīng)輸液和胰島素治療后，DKA患者的酸中毒一般無(wú)需自行糾正補(bǔ)堿。 重癥酸中毒(pH7. 1，HCO； 5mmo/L )按照醫(yī)生的指示投用碳酸氣氛鈉。 注意補(bǔ)堿不能太快，避免組織缺氧加重血鉀下降和反彈性堿中毒等。 6 .嚴(yán)格觀察病情(1)生命體征觀察：重癥酸中毒可保護(hù)外周血管，引起低體溫和低血壓，降低身體對(duì)胰島素的敏感性，因此應(yīng)嚴(yán)格觀察患者體溫和血壓的變化，及時(shí)采取措施。 (2)心律失常、心力衰竭的觀察：血鉀過(guò)低均可引起嚴(yán)重心律失常，應(yīng)密切觀察患者的心電圖監(jiān)測(cè)情況。 補(bǔ)液過(guò)多可引起心力衰竭和肺水腫，如患者咳嗽、呼吸困難、焦慮、脈搏加快，尤其是在昏迷好轉(zhuǎn)過(guò)程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)，提示輸液可能過(guò)量，及時(shí)放慢輸液速度，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。 (3)觀察腦水腫嚴(yán)格觀察：患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射的動(dòng)態(tài)變化。 補(bǔ)充大量低滲透溶液，不補(bǔ)充堿，腦缺氧和降血糖過(guò)快，可能發(fā)生腦水腫。 例如，患者的血糖下降，酸中毒得到改善，但昏迷反而增強(qiáng)，患者一度覺(jué)醒，心情焦躁，心率快，血壓高，肌張力高，必須警惕腦水腫的可能性。 (4)尿量觀察密切觀察：患者尿量的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)人水量。 腎功能衰竭是本病的主要死亡原因之一，必須注意預(yù)防。 尿量是測(cè)定患者脫水狀態(tài)和腎功能的簡(jiǎn)明指標(biāo)，