1、意識障礙(Disorders of Consciousness),指大腦的覺醒程度 中樞神經(jīng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過語言軀體運動&行為表達出來,該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙, 包括: 意識水平(覺醒或清醒)受損 意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變,意識(Consciousness)-概念,1. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system),2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機構(gòu)),維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu),意識(Consciousness)-概念,以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,(1) 嗜

2、睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),最輕的意識障礙 患者處于睡眠狀態(tài)，可被喚醒 喚醒后定向力基本完整, 能配合檢查，能正確回答 停止刺激后很快再入睡,(1) 嗜睡 (somnolence),以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,較深的睡眠狀態(tài)，不易被喚醒 強烈刺激（壓框、搖動身體）可喚醒，很快又入睡 答話含糊或答非所問，,(2) 昏睡 (stupor),以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,(3) 昏迷 (coma),嚴(yán)重的意識障礙 意識水平嚴(yán)重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài) 對刺激無意識反應(yīng), 不能被喚醒 分為淺中深昏迷,以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,意識

3、障礙的分級及鑒別要點,以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，活動減少，語言缺乏連貫性 定向力障礙,對外界反應(yīng)遲鈍,2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,(1) 意識模糊(acute confusion state),定向力、認(rèn)知受損, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯覺幻覺, 睡眠覺醒周期紊亂恐懼、緊張、興奮不安甚至有 傷人行為 急性譫妄狀態(tài)-高熱、中毒(如阿托品類)、腦炎、腦外傷等,(2) 譫妄狀態(tài)(delirium state)-較前者嚴(yán)重,2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,3. 特殊類型意識障礙,雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，而皮質(zhì)下功能仍保存 意識喪失，覺醒-睡眠周期存在

4、(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損) 無意識的睜眼閉眼 光角膜反射咀嚼、吞咽存在, 對外界刺激無反應(yīng) 去皮層強直狀態(tài),四肢肌張力增高， 錐體束征(+) 常見于缺氧性腦病, 腦炎、中毒、嚴(yán)重腦外傷,（1）去皮層綜合征(decorticate syndrome),去大腦強直 常提示中腦功 能嚴(yán)重受損, 腦功能障礙更嚴(yán)重,去皮層強直 見于大腦皮層 廣泛受損,3. 特殊類型意識障礙,腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害，大腦半球傳出通路無病變 能注視周圍環(huán)境及人物,不能言語及活動，對疼痛刺激無反應(yīng) 肌張力減低，無錐體束征, 睡眠-醒覺周期存在 常見于腦干梗死,（2）無動性緘默癥(akinetic mutism),（3

5、）植物狀態(tài),3. 特殊類型意識障礙,大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留,對自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，不能與外界交流 有自發(fā)或反射性睜眼 存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射 覺醒睡眠周期存在 大小便失禁,4 意識障礙的鑒別診斷,多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損) 幾乎全部運動功能喪失(四肢癱中腦以下腦神經(jīng)癱), 不能講話吞咽 但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意 看似昏迷, 實為清醒, EEG正常,與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別,（1）閉鎖綜合征,4 意識障礙的鑒別診斷,（2）木僵狀態(tài),見于精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁癥

6、不言不語、對外界刺激缺乏反應(yīng)，甚至大小便潴留 多有蠟樣屈曲、違拗癥 言語刺激其痛處可有流淚、心率增快等情感反應(yīng),（3）癔病性不反應(yīng)狀態(tài),4 意識障礙的鑒別診斷,常有精神刺激，既往可有發(fā)作史 雙目緊閉、呼之不應(yīng)、肢體松軟或強直，甚至對疼痛刺激無反應(yīng) 常有眼瞼眨動，對突然刺激可有瞬目反應(yīng)、或開眼反應(yīng)，拉其眼瞼有抵抗感，放開后雙眼迅速緊閉,4 意識障礙的鑒別診斷,（4）意志缺乏癥,多由雙側(cè)額葉病變所致 處于清醒狀態(tài)，運動感覺存在， 因缺乏始動性而不言語，對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài) 可有額葉釋放反射如掌頜反射、吸允反射,昏迷患者(Patient with coma)的檢查,病情危重,監(jiān)測生命

7、體征， 詢問病史，同時進行體格檢查, 以及必要的輔助檢查 盡快明確病因,問診重點要點,起病時間、發(fā)病前后情況、誘因、病程 有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、感覺及運動障礙等 有無高血壓、肝、心、腎、肺疾病、糖尿病、 有無服毒、毒物接觸及外傷等,昏迷患者一般檢查,高熱-感染性疾病，腦炎、腦膜炎、敗血癥等 體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量,1. 體溫,緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過緩(40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯奧史綜合征、甲減 過速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 微弱無力: 休克內(nèi)出血,2. 脈搏,昏迷患者一般檢查,3. 呼

8、吸,規(guī)律呼吸 呼吸深快: 糖尿病酸中毒、代謝性酸中毒、腦干病變 呼吸淺慢：顱內(nèi)壓增高、鎮(zhèn)靜劑中毒 不規(guī)律性呼吸： 潮式呼吸、間停呼吸 中樞病變：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒,昏迷患者一般檢查,望診可見 眶周淤斑或稱浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突區(qū)皮下瘀血 鼓膜血腫: 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折 觸診可證實 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹,浣熊眼,7. 頭顱外傷體征,昏迷患者一般檢查,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,瞳孔 一側(cè)瞳孔散大固定 -該側(cè)動眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大固定 -中腦受損腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害

9、如腦橋出血有機磷中毒&嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞,瞳孔散大,瞳孔縮小,瞳孔散大,1. 眼征,眼底 有否視乳頭水腫、出血 眼球位置 一側(cè)凝視，刺激性向?qū)?cè)；破壞性向同側(cè) 雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損,視乳頭水腫,視乳頭水腫、出血,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1. 眼征,定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng), 對側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無可判斷有無偏癱 面部疼痛表情可判斷有無面癱,2. 疼痛反應(yīng),昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng),觀察昏迷患者自發(fā)活動減少-判定

10、肢體癱 偏癱側(cè)下肢常呈外旋位 墜落試驗(揚鞭征): 將患者雙上肢同時托舉后突然 放開, 任其墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快 船帆征:呼氣時面頰鼓起,吸氣時陷入, 提示該側(cè)面肌 癱瘓,3. 癱瘓體征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 感染蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)高壓癥 但深昏迷時消失,4. 腦膜刺激征,屈頸試驗,克匿格(Kernig)征,布魯津斯基(Brudzinski)征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,病理反射：提示錐體束損害 巴彬斯基征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,巴彬斯基等位征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,診斷檢查思路,按有無局早定位癥狀、有無腦膜刺激征分三類 一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征 二、有局早定位

11、癥狀、無腦膜刺激征 三、有腦膜刺激征,一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征,（一）根據(jù)既往病史 慢性肝病-肝昏迷、電解質(zhì)紊亂 腎臟疾病-尿毒癥、電解質(zhì)紊亂 心臟疾病-心率失常、心梗、奧史綜合征 糖尿病-酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷 慢性肺部疾病-肺性腦病 內(nèi)分泌疾病-甲減（粘液水腫昏迷）、甲亢危象、腎上腺危象 毒物接觸-各種中毒,一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征,（二）血壓改變 低血壓：休克、心梗、高滲性昏迷、低血糖、中毒等 高血壓：高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高（腦水腫等）,一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征,（三）血糖異常 血糖降低：低血糖昏迷、粘液水腫昏迷等 血糖增高：酮癥酸中毒、高滲性昏迷,一

12、、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征,（四）酸堿失衡 代謝性酸中毒（PH45 ） 代謝性堿中毒（PH7.45 ，457.45, PCO2 30 ） 低鈉血癥,二、有局早定位癥狀、無腦膜刺激征,（一）外傷性昏迷 腦挫傷：持續(xù)昏迷，CT低密度水腫、散在出血點 硬膜外血腫：短暫昏迷清醒昏迷，CT顱骨內(nèi)板下梭形高密度影 硬膜下血腫：持續(xù)昏迷或數(shù)日后昏迷，CT硬膜下新月形或半月形高密度影,硬膜下出血,硬膜外出血,二、有局早定位癥狀、無腦膜刺激征,（二）非外傷性昏迷 1、急性起病 腦出血：CT可見高密度出血影 腦梗塞： CT可見低密度病灶，或無明顯病灶 2、亞急性起病 腦炎、腦膿腫 3、慢性起病 腦腫瘤,三、有腦膜刺激征,（一）腦膜刺激征陽性伴血性腦脊液 1、不伴局灶定位癥狀 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 原發(fā)性腦室出血 2、伴