1、空腹血糖和餐后2h血糖的臨床價值探討,內(nèi)容提綱,FPG、 2hPPG及其兩者的關系； FPG、 2hPPG對HbA1c 的貢獻； 葡萄糖耐量試驗（OGTT）； OGTT在妊娠DM診斷中的應用； OGTT在DM流行病學中的應用價值； 合理應用OGTT的探討； 有關FPG臨界點的探討。,空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，F(xiàn)PG）,FPG：是指至少8小時沒有熱量攝入的血糖。一般指過夜空腹血糖。 FPG與空腹（基礎）胰島素分泌、各種拮抗激素的水平和肝臟對胰島素的敏感性有關。 基礎血糖是指食物吸收、處理完畢后的血糖水平。,餐后2h血糖（2h-Postprandial Plasma

2、Glucose，2hPPG）,指從進餐開始后2小時時的血糖。 DM患者引起餐后高血糖的原因： 營養(yǎng)物質(zhì)的攝入：進餐的種類和數(shù)量； 胃腸道吸收功能； 胰島素分泌的缺陷； 胰島素抵抗：胰島素敏感性降低； 肝糖輸出：2型糖尿病患者不能被抑制。,FPG 和2hPPG的關系（一）,非DM患者， 2hPPG接近于進餐前水平，升高幅度很少超過4060mg/dl。 對于DM患者： 1. 當FPG140 mg/dl （7.8mmol/L）或HbA1c 78%時， 餐后血糖升高且下餐前不能回落到上餐前水平，是平均血糖增高的主要部分。,FPG 和2hPPG的關系（二）,2. 當FPG160 mg/dl 時， 餐后增

3、加的血糖水平對全天平均血糖濃度的影響雖然進一步升高，但相對固定，此時基礎血糖對平均血糖的影響比餐后血糖的貢獻更大。 一般2hPPG升高幅度在100mg/dl左右，并不隨FPG的升高成比例的增高，此時，基礎血糖的曲線下面積對全天平均血糖的影響顯著增加。因此，在較重的DM中基礎高血糖的重要性更應引起重視。,在不同HbA1c水平，F(xiàn)PG和 PPG對HbA1c的貢獻不同,Adapted from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881885.,當A1C接近控制目標時，餐后血糖血糖貢獻更大,貢獻率%,HbA1c (%),葡萄糖耐量試驗,是糖尿病的診斷性檢查

4、方法。 目前國內(nèi)多采用： 1. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） （Oral Glucose Tolerance Test） 2. 饅頭餐試驗,OGTT適應癥,年齡在45歲以上，合并肥胖或超重者； 有DM家族史者； 合并有高血壓、高血脂、痛風、冠心病、中風等病史者； 有分娩過巨大兒史者； FPG超過5.6mmol/L（合并IFG）者； 有妊娠DM史的婦女。,OGTT的注意事項,試驗前3天內(nèi)不應過分限制碳水化合物的攝入量，并禁食刺激性食物； 試驗前禁食1016小時，試驗前休息半小時； 試驗前應排除其他引起血糖升高的因素，如內(nèi)分泌疾病、應激等； 試驗前應禁用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、水楊酸制劑、口服

5、避孕藥等至少37天； 試驗中氣溫炎熱時，應及時分離樣本血漿于冰箱冷藏暫時保存或直接測定（2h內(nèi)）。,OGTT 方法,根據(jù)WHO規(guī)定： 成人采用75g無水葡萄糖（兒童按1.75g/kg體重，總量不超過75g），抽完空腹血后，與250300ml水混合+50ml水涮杯后飲用，5分鐘之內(nèi)飲完，與飲糖水開始計時，0.5、1、2、3小時分別取靜脈血測血糖，必要時可延長到4 5小時。一般每次采血同時收集尿查尿糖；也可同時抽血查胰島素（INS釋放試驗）。整個試驗過程中，不能再進飲食、吸煙，也不能做劇烈運動。,OGTT 結果,正常人（1550歲）空腹血糖3.95.6 mmol/L； 血糖高峰出現(xiàn)于0.51h，一

6、般小于9.4 mmol/L，最高不超過10 mmol/L； 2h恢復正常范圍或小于7.8 mmol/L； 3h降至正常。 每次尿糖定性均為陰性。,OGTT 的臨床意義,若FPG7.0 mmol/L，和/或服糖后2小時血糖11.1 mmol/L者，可確診為糖尿??； 若FPG5.6、7.0 mmol/L，而2hPPG 7.8 mmol/L者，為空腹血糖受損（IFG）； 2hPPG 7.8、11.1 mmol/L ，而FPG5.6 mmol/L者，為糖耐量低減（IGT）； IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）； IFG和IGT可同時存在于同一個體，對發(fā)展成為臨床糖尿病的預測價值更大。,饅頭餐試驗

7、,用100g標準面粉的饅頭進行試驗： 其中含碳水化合物約7475g，蛋白質(zhì)9.49.9g，脂肪1.31.8g。進食饅頭可適量飲水，并佐以少量咸菜。 其他同OGTT試驗。,診斷糖尿病時應注意：,除非有顯著高血糖伴急性代謝紊亂或明顯癥狀，否則應在另1日重復測定以確認符合診斷標準。 血糖為靜脈血漿葡萄糖，測定方法為葡萄糖氧化酶法。 空腹指無熱量攝入至少8小時。 隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關系。 隨機血糖不能用于診斷IGT和IFG。 診斷應在非應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等）下進行。 尿糖測定不能用于診斷。 糖化血紅蛋白也不能作為糖尿病的診斷依據(jù)。,OGTT在妊娠DM診斷中的應用,GDM在孕婦中

8、約占114%。 妊娠期末48周，若FPG105mg/dl（5.8 mmol/L）胎死宮內(nèi)的危險性顯著增加。 GDM的高危人群： 妊娠年齡25歲 妊娠年齡25歲 25歲但肥胖 一級親屬有DM 既往曾發(fā)現(xiàn)尿糖陽性 有異常產(chǎn)史為自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等,檢測時間與方法,首次產(chǎn)前檢查，若發(fā)現(xiàn)孕婦具有高危因素即應OGTT； 孕婦不具有高危因素也應在妊娠2428周進行篩查，必要時做OGTT，及早明確診斷； 篩查：先做50g葡萄糖試驗，任意時間不需空腹，口服50g葡萄糖水，若1小時血糖130mg/dl（7.2 mmol/L）者，再進行OGTT。 有100g和75g葡萄糖兩種OGTT方法，1999年后采用W

9、HO推薦的75g的OGTT。 OGTT前3天受試驗者應照?；顒?，每天攝入碳水化合物不少于150g?？崭?14小時后開始本項試驗。,OGTT正常值,100g 法 50g法 空腹 95mg/dl 95mg/dl（5.3 mmol/L） 1h 180mg/dl 180mg/dl（10.0 mmol/L） 2h 155mg/dl 155mg/dl（8.6 mmol/L） 3h 140mg/dl （7.8 mmol/L） 有兩個或兩個以上血糖值正常值方可診斷GDM。 意義：及早發(fā)現(xiàn)GDM，并及時、正確治療，保障胎兒 和母親安全，預防流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和胎兒圍產(chǎn)期死亡。,OGTT在DM流行病學中的應用價值,

10、診斷IGR必須依據(jù)OGTT。 運用OGTT，使DM和IGR的檢出率明顯提高。單用FPG，僅可檢出約50%的DM病人和2030%的IGR。 OGTT尚可用于評價糖代謝異常逆轉(zhuǎn)或發(fā)展和評價胰島B細胞功能。,中國高血糖人群的臨床特點（一）,糖尿病發(fā)病隱匿且年輕化： 約4050%的DM病人無自覺癥狀，通過檢測血糖或OGTT而被確診。 餐后高血糖是最常見的血糖表現(xiàn)類型： FPG正常而糖負荷后2hPPG升高； FPG升高而糖負荷后2hPPG正常； FPG和糖負荷后2hPPG均升高； 在新診斷的DM人群中，分別占49%、12%及39%。而在IGR中，IGT、IFG及（ IFG+IGT）分別占75%、15%和

11、10%。,中國高血糖人群的臨床特點（二）,IFG和IGT都是心血管疾病的危險因素和危險標志，但IGT與心血管疾病具有更強的相關性。 1. DECODE研究表明， 2hPPG較FPG是總體死亡率更好的預測指標； 2. Funagata（日本）研究發(fā)現(xiàn)，由2hPPG診斷的IGT患者死亡率增加，而IFG患者的死亡率與FPG正常人群類似； 3. RIAD研究中，用IMT作為動脈粥樣硬化的指標，發(fā)現(xiàn)2hPPG升高是IMT的重要預測指標。,中國高血糖人群的臨床特點（三）,高血糖與其他代謝異常合并存在： 約50%的DM患者、37%的IGR患者同時合并存在高血壓及高TG/低HDL血癥，即表現(xiàn)為代謝綜合征（Me

12、tabolic Syndrom，MS）； 約40%的DM患者、44%的IGR患者合并存在高血壓或高TG/低HDL血癥； 僅10%的DM患者及19%的IGR患者表現(xiàn)為單純性血糖升高。,合理應用OGTT的探討,目前篩查DM多采用兩步血糖檢測法：即先檢測FPG，當FPG 6.1 mmol/L時則做OGTT。 2003年7月糖尿病學會推薦FPG 5.6 mmol/L的個體均應接受OGTT檢測。因為在新診斷的DM中約50%僅表現(xiàn)為單純2hPPG升高型DM，其中有相當一部分患者FPG 6.1 mmol/L，如不進行OGTT則易漏診。,有關FPG臨界點的探討研究,1997年 ADA 提出： FPG 從 7.

13、8 mmol/L7.0 mmol/L 基于： 1.FPG 與 PG2h有較好的相關性 FPG也與DR相關，在 7.0mmol/L 開始 2h PG 11.1mmol/L 相關的FPG介于 6.7- 7.0mmol/L 之間,1997年ADA下調(diào)糖尿病診斷標準采納“IFG”的概念,The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes. Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes M

14、ellitus. Diabetes Care.1997,20;11831197,2003年 ADA 再次提出： IFG診斷下限截點從6.15.6 mmol/L 基于： 1. FPG 與 2h PG有較好的相關性 2PG2h 7.8mmol/L的下限值 相關的FPG介于 5.6mmol/L 左右,2003年-ADA提出下調(diào)IFG診斷標準,Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7,IFG/IGT 22%,I-IGT 46%,I-IFG 32%,IFH/IPH 47%,IFH 29%,IPH 24%,以FPG6.1mmol/L為切割點的IG

15、R狀態(tài)糖代謝異常的構成比(%),新診斷糖尿病,糖調(diào)節(jié)受損,楊兆軍 楊文英等，中華醫(yī)學雜志，2003 (83) 24 2128-2131,以OGTT2h血糖7.8mmol/L(11.1mmol/L)為IGR診斷的標準 ROC曲線對應敏感性特異性最理想的FPG分割點: 國內(nèi)資料： 自然人群: 5.25.3mmol/L 高危人群: 5.6mmol/L,FPG切割點下調(diào)的確定,國內(nèi)相關研究,國內(nèi)賈偉平等從MS流行病學資料中，選取無DM病史的人群，共5268例，以FPG與糖負荷后2hPPG 11.1 mmol/L對DM的診斷率進行評價，旨在確定做OGTT的最佳FPG臨界點。結果： 1. 當FPG 5.4

16、 mmol/L時，預測單純2hPPG升高型DM具有較好的敏感性和特異性。 2. 對FPG 5.46.1 mmol/L的人群實施OGTT，每21人即可檢出1例DM，而對FPG 5.4mmol/L人群進行OGTT，每135人才可檢出1例DM。 研究結果提示：可以將FPG5.4 7.0mmol/L作為適合的OGTT篩查人群，這具有篩查面小、花費少及提高DM檢出率的優(yōu)點。,IFG 和 IGT臨床特點主要區(qū)別,新診斷IFG人群的特點 FPG: 5.6-6.1mmol/L,新診斷IFG組與新診斷NGT組比較，肥胖、高血壓、胰島素抵抗、代謝綜合征患病率顯著升高 BMI25 上升25% 高血壓 15% 胰島素抵抗 40% 代謝綜合征 46%