1、心跳、呼吸驟停一例出乎意料的結(jié)果,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 許朝祥 2013.2.16,病史介紹,男性 老年 71歲 既往史：闌尾炎手術(shù)史、心房顫動病史。 無高血壓、糖尿病史 吸煙史50年，無酗酒史,現(xiàn)病史：以“反復(fù)胸悶10余年，再發(fā)并加劇10天”為主訴入院。10天前開始出現(xiàn)飽食后胸悶加劇，心前區(qū)疼痛，并可向左肩放射，伴出冷汗，瀕死感，含服“救心丹”可緩解，發(fā)作持續(xù)10分鐘。,體格檢查：查體：T：36.5，P64次/分，BP118/70mmHg。正常體型，甲狀腺無腫大。雙肺未及羅音。心界稍大，心音強弱不一，心律絕對不齊，各瓣膜區(qū)未及雜音。腹平軟，肝脾無腫大，雙下肢無浮腫。,入院時輔助檢查

2、： 心電圖示：心房顫動，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。 X線示：雙肺紋理增多，主動脈鈣化。 腹部彩超：膽囊結(jié)石，慢性炎癥，肝胰脾未見異常。前列腺輕度增生，雙腎及輸尿管未見異常。 心臟彩超：左房增大，48mm，左室舒張未內(nèi)徑52mm，EF56%,FS30%。輕度主動脈瓣返流，E/E=12，可疑左室舒張功能不全。,Holter：全程為心房顫動，總心率119303次，最快心室率182次/分，最慢心室率48次/分，共見室性早搏1次。全程1.51.99秒長RR間歇522次，2.02.27秒長RR間期17次。部分時間可見ST段水平壓低0.10.39mV，T波呈低平或負(fù)正雙向。 生化全套：肝功能正常，CHO3.67m

3、mol/L，TG0.95mmol/L，GLU4.84mmol/L，Cr121.9mmol/L，K3.78mmol/L，,CTNI0.00ng/mL，BNP262pg/mL，HbA1c6.10%。 乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病抗原抗體聯(lián)合檢測、梅毒特異性抗體均陰性。凝血功能正常。 甲狀腺功能正常,診斷及處理方案,冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心房顫動，心房增大，心衰I度，心功能II級。 給予雙聯(lián)抗血小板、低分子肝素抗凝、調(diào)脂、小劑量ACEI、B受體阻滯劑處理。,冠脈造影結(jié)果,冠狀動脈造影術(shù)：造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)左主干未見狹窄，前降支血流稍緩慢，開口狹窄30%，中段心肌橋，收縮期壓迫40%?；匦ч_口狹窄30

4、%，右冠相對細(xì)小，未見明顯狹窄。,冠脈造影圖示,修正診斷？,冠狀動脈慢血流？ 心肌橋？ 冠狀動脈痙攣？ ？,晴天霹靂的變化噩夢的開始,造影后第3天，早餐后再次出現(xiàn)胸痛，即含服消心痛后癥狀未見緩解，并出現(xiàn)面色蒼白，口唇發(fā)紺，全身濕冷，意識模糊，四肢抽搐。心室率45次/分，為室性逸搏心率。血壓測不出，雙肺未及羅音，心音低鈍，予胸外心臟按壓，面罩輔助通氣，阿托品、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、快速補液處理，約10分鐘后癥狀緩解，意識轉(zhuǎn)清，訴胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，嘔吐胃內(nèi)容物一次。心率100次/分為房顫節(jié)律，血壓125/85mmHg。,輔助檢查,床邊心電圖心房顫動，多導(dǎo)聯(lián)ST壓低，未見ST段弓背向上抬高，未

5、見SIQIIITIII改變。 心臟彩超：EF56%，無心包積液，無右室擴大及肺動脈高壓，心臟各腔室及主動脈大小先前無明顯變化，EF56%。 胸片：雙肺紋理增多，臥位心影增大，主動硬化。 CTNI 0.022ng/mL，BNP233pg/mL，K4.94mmol/L， WBC14.8109/L，N91.4%。 血氣分析PCO2 36mmHg，PO2 101mmHg。 CVP14cmH2O,原 因？,冠狀動脈痙攣？ 主動脈夾層？ 肺動脈血栓栓塞？ 迷走反射？ 感染性？ 心包填塞？ ?,晴天霹靂的變化噩夢的繼續(xù),患者午后飲水后又出現(xiàn)胸痛，突發(fā)神志不清，口唇發(fā)紺，四肢抽搐，點頭樣呼吸。心電監(jiān)護示室性心

6、動過速、心室顫動，即行常規(guī)心肺復(fù)蘇術(shù)，胸外心臟壓按、電復(fù)律、氣管插管輔助通氣，并予大劑量血管活性藥物升壓，及一切力所能及的搶救手段。,轉(zhuǎn)機，新的線索？,30分鐘后心電監(jiān)護示心房顫動，血壓120/70mmHg，呼吸機輔助VCV-SIMV模式。 CTNI 0.379ng/mL，BUN 15.31 mmol/L ，Cr 283.5mmol/L，K5.04mmol/L，D二聚體16.76ug/mL。 心電圖仍與前無明顯變化。 心臟彩超見心房一團塊影，考慮血栓影可，其余各腔室及主動脈大小等指標(biāo)無明顯變化。,其間患者反復(fù)出現(xiàn)心室率變慢、血壓下降，予多巴胺20ug/Kg/min，去甲腎上腺素15ug/min

7、，多巴酚丁胺10ug/Kg/min，咪達唑侖3mg/h鎮(zhèn)靜。 重組人纖溶酶原激活物50mg溶栓處理。 病人病情相對穩(wěn)定，予氣管切開，呼吸機輔助通氣，同時予加強營養(yǎng)支持、抗感染等各項對癥處理。,診斷新思路？,肺動脈血栓栓塞？ 冠脈血栓？ 感染性疾??？,發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡,肺部CT,暫時的勝利,至此患者各種并發(fā)癥均恢復(fù)良好，出院。 心中仍存在疑惑？,隨 訪,出院一周隨訪：患者出現(xiàn)吞咽困難。 詳細(xì)病史：出現(xiàn)吞咽困難已經(jīng)有較長病史，近來較為嚴(yán)重。常常進食時胸痛。,大浪淘砂始到金,賁門失弛緩癥 迷走反射、惡性心律失常 繼而一系列相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn),相關(guān)文獻,國內(nèi)無相關(guān)報道 國外有個案報道 J Forensic S

8、ci. 1994 Mar;39(2):547-51. Achalasia, the Valsalva maneuver, and sudden death: a case report. Dysphagia. 2005 Summer;20(3):238-40. Swallow-induced syncope in a patient with achalasia.,Int J Cardiol. 2002 Oct;85(2-3):301-3. Extrinsic left atrial compression in a patient with achalasia,疾病的認(rèn)識,賁門失弛緩癥（es

9、ophageal achalasia）又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約?。↙ES）高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。,常用檢查方法,1.鋇餐造影：可見食道擴張、食道下段呈漏斗狀狹窄，邊緣光滑呈鳥嘴樣改變，鋇劑通過賁門困難。 2.食管腔內(nèi)壓力測定：LES靜息壓正?；蛏?，吞咽時無松馳或不全，食道體部基礎(chǔ)壓升高，可見同步收縮。 3.內(nèi)鏡檢查：可見食道腔擴大、食物殘渣，賁門口狹窄，呈菊花狀。,進一步治療,保守治療 對輕度病人應(yīng)解釋病情，安定情緒，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，并服用鎮(zhèn)靜解痙藥物，如鈣抗拮劑等，部分病人癥狀可緩解。為防止睡眠時食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭。 內(nèi)鏡治療 近年來，內(nèi)鏡下治療得到廣泛應(yīng)用，并取得很多新進展。傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療手段主要可包括內(nèi)鏡下球囊擴張和支架植入治療、鏡下注射A型肉毒桿菌毒素以及內(nèi)鏡下微波切開及硬化劑注射治療等。,手術(shù)治療 對中、重度及傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療效果不佳的病人應(yīng)行手術(shù)治療。賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）仍是目前最常用的術(shù)式。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是反流性食管炎。 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)：（Peroral endoscopic myotomy, POEM）治療賁門失遲緩癥，