1、內(nèi)鏡檢查,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院診斷學(xué)教研室 吳 明,內(nèi)鏡檢查(Endoscopy) 意為借助內(nèi)鏡觀察體內(nèi)有關(guān)臟器變化的一種方法。,內(nèi)鏡檢查,內(nèi)鏡的發(fā)展史,內(nèi)鏡的發(fā)展經(jīng)歷了四個階段： 硬式內(nèi)鏡： 1795年1932年. 1795年Bozzini利用細(xì)鐵管看到了直腸腔，到1805年又相繼看到了尿道及子宮腔，此細(xì)鐵管為最原始內(nèi)鏡。 Kussmaul制成硬式胃鏡在1868舉行的首屆食道-胃-十二指腸鏡檢查會議報告,庫斯莫 -1868舉行的首屆 食道-胃-十二指 腸鏡檢查會議,內(nèi)鏡的發(fā)展史,半屈式內(nèi)鏡：1932年1957年 光纖維問世 纖維內(nèi)鏡： 1957年（Hirchowz）1983年 現(xiàn)代內(nèi)鏡（電

2、子內(nèi)鏡等）：1983年至今,纖維胃鏡基本原理及圖象傳導(dǎo),一、電子內(nèi)鏡基本原理,1970年Boyle等研制出電荷耦合器件(Charge Coupled Device，CCD)。,電子內(nèi)鏡基本原理,1983年美國Welch Allgn公司將此CCD裝入內(nèi)鏡頂端部替代內(nèi)鏡頭端部，以電纜替代玻璃纖維傳像而研制出電子內(nèi)鏡(電子胃鏡及電子腸鏡)。,電子內(nèi)鏡基本原理,通過微型CCD圖像傳感器將光能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔埽俳?jīng)過視頻處理，也就是對圖像進(jìn)行一系列加工處理并通過各種方式將圖像貯存和再生，將圖像顯示在電視監(jiān)視屏幕上。,電子內(nèi)鏡的特點,電子內(nèi)鏡的特點：（與纖維內(nèi)鏡比較） 圖像逼真，清晰度高。 可同時多人觀看，有利

3、于教學(xué)；在治療時，有利于術(shù)者的助手的緊密配合。 分辨率高，有利于對細(xì)小病變的診斷。 有更強(qiáng)的放大功能，,電子內(nèi)鏡的特點,電子內(nèi)鏡的特點：（與纖維內(nèi)鏡比較） 色彩強(qiáng)調(diào)，構(gòu)造強(qiáng)調(diào)。 色素內(nèi)鏡（碘、美藍(lán)等） 圖像保存（光盤、錄像等） 更有利于進(jìn)行治療。,數(shù)字化色素內(nèi)鏡,近年的電子內(nèi)鏡還采用了一些特殊光觀察，被形容為“數(shù)字化色素內(nèi)鏡”。如：窄波成像(Narrow Band Imaging,NBI),數(shù)字化色素內(nèi)鏡,AFI (Auto Fluorescence Imaging) 自體熒光成像 . 激發(fā)光照射到黏膜下層后，會產(chǎn)生強(qiáng)熒光。熒光如果遇到發(fā)育異常的病灶（例如淺表血管的異常聚集或黏膜增厚），光線減

4、少，熒光變?nèi)?。AFI功能會將這些細(xì)微變化轉(zhuǎn)換成色彩信息，使正常黏膜和病灶之間的細(xì)微區(qū)別得到強(qiáng)調(diào)。,應(yīng)用范圍,人體內(nèi)的各腔道如咽喉、食道、胃、十二指腸、小腸、大腸、膽道、腎臟、腦室、耳、鼻、支氣管、尿道、膀胱、子宮、胸腔、關(guān)節(jié)等等均有相應(yīng)的硬式和/或軟式纖維導(dǎo)光內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡進(jìn)行檢查與治療?，F(xiàn)有15個?？苾?nèi)鏡。,上消化道內(nèi)鏡：食管、胃、十二指腸鏡， 下消化道內(nèi)鏡：小腸鏡、結(jié)腸鏡。,消化內(nèi)鏡分為:,二、上消化道內(nèi)鏡檢查,上消化道內(nèi)鏡系指食管、胃、十二指腸鏡檢查。,適應(yīng)證,適應(yīng)證廣泛，凡疑為食管、胃、十二指腸疾病而診斷不清者，均可進(jìn)行檢查,具體適應(yīng)證有： 1.吞咽困難、胸骨后疼痛、燒灼、上

5、腹部疼痛、不適、飽脹、食欲下降而原因不明 2.上消化道出血。 3.X線鋇餐檢查不能確診，疑有粘膜病變或腫瘤者。,適應(yīng)證,4.需隨訪觀察的病變。 5.藥物治療前后的觀察或手術(shù)后隨訪。 6.需作內(nèi)鏡治療的患者（異物、出血、狹窄擴(kuò)張、息肉摘除等）。,禁忌證,嚴(yán)重的心肺疾?。ㄐ穆墒С?、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘發(fā)作）。 休克等危重狀態(tài)。（ 昏迷是否禁忌？） 神志不清，精神失常。 上消化道急性穿孔期。 嚴(yán)重咽喉疾病，腐蝕性食管炎、胃炎，主動脈瘤，嚴(yán)重的頸胸、脊柱畸形。 急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病暫緩檢查。,方法,檢查前準(zhǔn)備： 禁食8小時。 向患者做好解釋工作，消除患者恐懼心理。 麻醉：咽部局麻，2

6、%利多卡因等。 鎮(zhèn)靜劑。 口服去泡劑：二甲基硅油。 檢查胃鏡及配件。,方法,檢查方法： 循腔進(jìn)鏡 動作輕柔 避免暴力 仔細(xì)觀察 不留盲區(qū) 必要時活檢。 依次觀察：食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底。,并發(fā)癥,1.一般并發(fā)癥 ： 喉頭痙攣 下頜關(guān)節(jié)脫臼 咽喉部損傷感染 腮腺腫大 食管賁門黏膜撕裂等。,并發(fā)癥,2.嚴(yán)重并發(fā)癥 (1) 心跳驟停、心肌梗死、心絞痛等: 是由于插鏡刺激迷走神經(jīng)及低氧血癥所致。 (2) 食管、胃腸穿孔 。 (3) 感染 。 (4) 低氧血癥 。,正常內(nèi)鏡像,食 管,咽 喉,正常內(nèi)鏡像,食管賁門,胃體,正常內(nèi)鏡像,胃角,胃竇,幽門,十二指腸球部,

7、十二指腸降部,胃底,對疾病的診斷：,炎癥7080%，潰瘍1020%，腫瘤35%，息肉、食管胃底靜脈曲張、血管畸形、食管、賁門粘膜撕裂、憩室、異物、寄生蟲等。,食管及胃底靜脈曲張,1) 淺表性胃炎（非萎縮性胃炎）:粘膜充血、水腫，以紅為主，可有點或小片狀糜爛，表面有白色粘液附著。,炎癥,2）萎縮性胃炎：粘膜發(fā)白，變薄，皺襞變淺，見粘膜下血管網(wǎng)，部分有粘膜粗糙或顆粒狀增生（不典型增生或腸化），粘膜活檢有助于診斷。,炎癥,肥厚性炎癥：（已不用）粘膜肥厚、水腫，皺襞粗大，充氣不能展平，顏色深紅（似牛肉色），常伴糜爛，亦有呈結(jié)節(jié)狀或鋪路石樣。 3）特殊性胃炎特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷，必須結(jié)合病因和病理。其

8、分類與病因和病理有關(guān)，包括化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、非感染性、肉芽腫性、嗜酸細(xì)胞性及其他感染性疾病所致者等,炎癥,良性潰瘍： 圓形、橢圓形或線形，淺表或凹陷，底有苔（白、黃、黑），周邊整齊、腫脹。 分期有：活動期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。,潰 瘍,（注意：）惡性潰瘍： 深、大而不規(guī)則，邊緣不整齊，底部深而不平，觸之硬脆，易出血，活檢可鑒別。,分為：良性腫瘤、惡性腫瘤 1）良性腫瘤,腫瘤,2）惡性腫瘤 早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下層，病變大小不等 形態(tài)上分為：隆起型，淺表型，凹陷型。 淺表型又分為淺表隆起型、淺表平坦型、淺表凹陷型。,腫瘤,表淺型（）： 淺表隆起（a）、 淺表平坦（b

9、）、 淺表凹陷（c）,腫瘤,隆起型、潰瘍型、浸潤潰瘍型、彌漫浸潤型。 包曼分型：包曼型包曼型,進(jìn)展期胃癌,三、下消化道內(nèi)鏡檢查（介紹結(jié)腸鏡）,（一）適應(yīng)證,腹瀉、便秘、便血、下腹痛、貧血（原因不明）、腹部包塊。 X線鋇灌腸有異常者（潰瘍、狹窄、息肉、癌腫、憩室等）需進(jìn)一步確診。 轉(zhuǎn)移性腺癌，需尋找原發(fā)病灶者。 炎性腸病的診斷與隨訪。 結(jié)腸腫瘤的術(shù)前診斷與隨訪。 需行止血或息肉摘除等治療者。,（二）禁忌證,肛門、直腸嚴(yán)重狹窄。 急性重度結(jié)腸炎，如重癥痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等。 急性彌漫性腹膜炎及胃腸穿孔。 妊娠婦女，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)。 嚴(yán)重心肺功能不全、精神失?；蚧杳哉?。,方法,檢查前準(zhǔn)備 術(shù)前12

10、日進(jìn)少渣半流飲食，當(dāng)日禁食。 腸道清潔：鹽類、甘露醇、中藥（大黃、芒硝、甘草）。 向病人做好解釋工作，消除患者恐懼心理。 術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑。,方法,操作方法 循腔進(jìn)鏡 適當(dāng)鉤拉 配合滑鏡 少量注氣 防袢解袢 快進(jìn)慢退,并發(fā)癥,1.腸穿孔 2.腸出血 3.腸系膜裂傷 4.心腦血管意外：由于檢查時過度牽拉刺激迷走神經(jīng)引起反射性心律失常，甚至心跳驟停。高血壓患者檢查時情緒緊張可加重高血壓，引起腦血管意外 。 5.氣體爆炸,直腸,直腸,乙狀結(jié)腸,橫結(jié)腸,升結(jié)腸,回盲瓣,闌尾孔,盲腸,脾曲,（四）對結(jié)腸疾病的診斷,炎癥,潰瘍：形態(tài)、大小、分布。,（四）對結(jié)腸疾病的診斷,潰瘍：形態(tài)、大小、分布。,

11、（四）對結(jié)腸疾病的診斷,腫瘤：形態(tài)、大小、有蒂、無蒂。,（四）對結(jié)腸疾病的診斷,結(jié)腸息肉(腺瘤),腫瘤：形態(tài)、大小、有蒂、無蒂。,（四）對結(jié)腸疾病的診斷,（五）內(nèi)鏡治療,止血 息肉切除 支架置放 膽胰疾病治療 消化管腔狹窄擴(kuò)張 消化管腔異物取,四、 纖維支氣管鏡檢查 The use of fiberoptic bronchoscopy,電子支氣管鏡,是呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要方法之一,直視下作活檢 刷檢 支氣管灌洗(bronchial lavage, BL) 支氣管肺泡灌洗(broncho-alveolar lavage , BAL),氣管 支氣管結(jié)構(gòu),(一)適應(yīng)證,1. 不明原因咯血，需明確出

12、血部位和咯血原因者， 2 X線胸片示塊影、肺不張、阻塞性肺炎，疑為肺癌者。 3 X線胸片陰性，但痰細(xì)胞學(xué)陽性的“隱性肺癌”者。 4. 性質(zhì)不明的彌漫性病變、孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，需鉗取或針吸肺組織作病理切片或細(xì)胞學(xué)檢查者。 5. 原因不明的肺不張或胸腔積液者。,(一)適應(yīng)證（續(xù)）,6. 原因不明的喉返神經(jīng)麻痹和隔神經(jīng)麻痹者。 7. 不明原因的干咳或局限性喘鳴者。 8. 吸收緩慢或反復(fù)發(fā)作性肺炎。 9.需用雙套管吸取或刷取肺深部細(xì)支氣管的分泌物作病原學(xué)培養(yǎng)，以避免口腔污染。 10. 用于治療：,(二)禁忌證,1.對麻醉藥過敏者以及不能配合檢查的受檢者。 2.有嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重心律失常、頻發(fā)心絞

13、痛者。 3.全身狀況極度衰弱不能耐受檢查者。 4.凝血功能嚴(yán)重障礙以致無法控制的出血素質(zhì)者。 5.主動脈瘤有破裂危險者。 6.新近有上呼吸道感染或高熱、哮喘發(fā)作、大咯血者需待癥狀控制后再考慮作纖維支氣管鏡檢查。,(三)檢查方法,1. 術(shù)前準(zhǔn)備, 術(shù)前患者禁食4小時。 阿托品 0.5mg im 術(shù)前30分鐘。 (青光眼忌用，冠心病慎用） 現(xiàn)觀點 阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。 地西泮10mg im 術(shù)前30分鐘?；蛘哽o脈緩 慢注 射 咪唑安定2.5mg 2利多卡因 20ml 局部表面麻醉。,2. 操作步驟 取平臥位（或坐位）。術(shù)者持鏡的操縱部，撥動角度調(diào)節(jié)環(huán)和鈕，經(jīng)鼻或口插入，找到會厭與聲門，當(dāng)聲

14、門張開時，將鏡快速送人氣管，直視下邊進(jìn)鏡邊觀察，達(dá)到隆突后觀察隆突形態(tài)。見到兩側(cè)主支氣管開口后，先健側(cè)再患側(cè)，撥動操縱部調(diào)節(jié)鈕，依次插人各段支氣管。,2. 操作步驟（續(xù)）,分別觀察支氣管黏膜是否光滑、色澤是否正常、有無充血水腫、滲出、出血、糜爛、潰瘍、增生、結(jié)節(jié)與新生物以及間嵴是否增寬、管壁有無受壓、管腔有無狹窄等。 對直視下的可見病變，先活檢，再用毛刷刷取涂片，或用l0ml滅菌生理鹽水注人病變部位進(jìn)行支氣管灌洗作細(xì)胞學(xué)或病原學(xué)檢查。對某些肺部疾病尚需行支氣管肺泡灌洗。,(四)臨床應(yīng)用 1、協(xié)助疾病診斷,(1)肺癌的診斷：活檢要求部位準(zhǔn)確、鉗夾腫瘤的基部，若表面附有壞死樣物需反復(fù)吸引或鉗出后再

15、取腫瘤組織。為提高診斷陽性率可通過多種采樣方法，如針吸、鉗檢、刷檢和沖洗。,(2) 肺不張的診斷：,肺不張常見的原因包括腫瘤、炎癥和結(jié)核以及某些特殊病因如血塊、異物、外傷和術(shù)后等。而纖支鏡的檢查對于肺不張病因的鑒別有非常重要的意義。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)了不少胸部CT診斷為“腫瘤”而纖支鏡鏡下為異物(骨頭)的病例。,(3)對胸片正常的咯血病人的診斷：,通過纖支鏡檢查可明確有無肺癌、出血的部位，同時可以清除血塊、局部止血。但是對于大咯血病人的纖支鏡檢查時機(jī)問題存在爭議，多數(shù)人認(rèn)為患者仍有少量咯血時進(jìn)行纖支鏡檢的效果最好。,(4)肺部感染性病變的診斷：,通過纖支鏡沖洗液可行細(xì)菌、結(jié)核的培養(yǎng)，為肺部感染性

16、疾病提供病原學(xué)診斷，尤其是不典型肺結(jié)核和支氣管結(jié)核的診斷。,支氣管結(jié)核,(5)彌漫性肺部間質(zhì)性疾病的診斷：,可通過經(jīng)纖支鏡肺活檢 或肺泡灌洗液來進(jìn)行診斷。,(6)胸膜疾病的診斷：,對于原因不明的胸腔積液診斷是臨床難題。胸液細(xì)胞學(xué)檢查和胸膜活檢的結(jié)果常常不令人滿意。以纖支鏡代胸腔鏡檢查可提高診斷率，但對于伴有咯血或肺部病變者纖支鏡的檢查對診斷的價值優(yōu)于胸膜活檢。,2.協(xié)助疾病的治療,(1)用于呼吸衰竭的救治： 在各種原因所致的呼吸衰竭時，可因分泌物粘稠阻塞氣道，此時可利用纖支鏡通過氣管插管的內(nèi)徑口或氣管切開的氣管套管口或直接插鏡進(jìn)行床邊吸痰，?？扇〉昧己眯Ч?。,(2)胸外傷及胸腹手術(shù)后并發(fā)癥的治

17、療： 由于胸外傷、胸腹手術(shù)后限制了患者的咳嗽動作，使血液或痰液滯留導(dǎo)致肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。通過纖支鏡吸引可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。,(3)取異物： 由于纖支鏡取異物視野大、病人痛苦小已廣泛應(yīng)用于臨床。但對于異物留置時間長，異物周圍被肉芽組織包繞時取異物時需要慎重，因為此種情況特別易出血。,(4)肺部感染性疾病的治療： 對于有大量分泌物的肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等，可通過纖支鏡吸引分泌物以及局部給藥治療。,(5)用于大氣道狹窄的介入治療。,(五)并發(fā)癥,一般并發(fā)癥的發(fā)生率為0.3%， 較嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.1 %. 病死率為0.01%。 并發(fā)癥的發(fā)生率與病例選擇、操作者的技術(shù)水平有關(guān)。 主要

18、并發(fā)癥有出血、氣胸、發(fā)熱、喉痙攣、麻醉藥反應(yīng)等，偶見心跳驟停。,1.喉痙孿 本癥多為麻醉藥所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，亦可在給支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者插鏡時發(fā)生。除了喉痙攣以外，還可出現(xiàn)抽搐、呼吸抑制，甚至心跳驟停。為防止該并發(fā)癥的發(fā)生，于術(shù)前一定要詳細(xì)詢問藥物過敏史以及基礎(chǔ)疾病史。對有基礎(chǔ)疾病者最好給予氧氣吸入。,2.低氧血癥 一般認(rèn)為插鏡時約80%左右的病人Pa02下降，其下降幅度在10mmHg左右，操作時間越長，下降幅度越大。低氧血癥可誘發(fā)心律失常、心肌梗死，甚至心跳驟停。,3.術(shù)中、術(shù)后出血,凡施行了組織活檢者均有不同程度出血，亦有因細(xì)胞刷檢后局部黏膜刷破出血或因插管中劇烈咳嗽而誘發(fā)出血。