1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的護(hù)理，內(nèi)蒙古醫(yī)科大附屬醫(yī)院門(mén)診部綜合治療室高燕，一、心絞痛，病因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠脈管腔狹窄和部分分支閉塞時(shí)，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張能力弱，血流量減少，對(duì)心肌供血處于相對(duì)固定狀態(tài)。 心臟負(fù)荷急劇增加則冠狀動(dòng)脈不能相應(yīng)擴(kuò)張以滿(mǎn)足心肌的必要血量，或因各種原因引起冠狀動(dòng)脈痙攣而不能滿(mǎn)足心肌的必要血量，心肌缺血、缺氧情況下產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物進(jìn)入心臟內(nèi)的神經(jīng)末梢使心絞痛生疲勞、心絞痛臨床表現(xiàn)癥狀陣發(fā)性胸痛或心前區(qū)不適是典型心絞痛的特征1疼痛部位：胸骨體中段或上段以后可累及心前區(qū)手掌大小范圍，甚至整個(gè)前胸邊界不能清楚表現(xiàn)。 左肩，左臂的內(nèi)側(cè)，甚至左手無(wú)名指和小指都能放射，能

2、向上放射的能放射到脖子，咽頭和下頰部。 2痛的性質(zhì)：經(jīng)常有壓迫感、無(wú)聊感、緊縮感也是灼燒感，偶爾會(huì)伴有垂死感。 患者因疼痛不得不停止原來(lái)的活動(dòng)，直到癥狀得到緩解。 3持續(xù)時(shí)間：35分鐘以?xún)?nèi)，通常在15分鐘以?xún)?nèi)。 4緩解方式：休息或含有硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)緩解。 5誘發(fā)原因：體力勞動(dòng)和情緒興奮時(shí)，多由飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等情況誘發(fā)。 有生命體征發(fā)作時(shí)心率增加快的暫時(shí)性血壓上升、冷汗、面色蒼白、表情不安等。 也出現(xiàn)了第四或第三心音奔馬律，也出現(xiàn)了心尖部的暫時(shí)收縮期雜音，出現(xiàn)了交替脈。 輔助檢查1心電圖檢查緩和期無(wú)任何表現(xiàn)，發(fā)作期為ST段壓0.1mV，t波低平或倒置2冠狀動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)冠狀

3、動(dòng)脈系統(tǒng)病變的范圍和程度，管腔直徑從70%縮小75%以上會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重影響心肌供血3運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)的典型心絞痛， 心電圖是應(yīng)用ST段水平型或下斜型壓0.1mV持續(xù)2分鐘(2)硝酸酯制劑最為有效，最早中止心絞痛發(fā)作的藥物，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠脈血流量的同時(shí)，擴(kuò)張外周血管減輕心臟負(fù)擔(dān)緩解心絞痛。 舌下含有0.3-0.6mg化硝酸甘油，有效12分鐘，則作用可達(dá)30分鐘左右；舌下含有5-10 mg化硝酸異山梨醇酯，有效25分鐘，作用可持續(xù)23小時(shí)。 2緩解期治療消除誘因(1)盡量避免已知的誘發(fā)因素。 (2)使用硝酸異山梨酯等硝酸酯制劑。 (3)應(yīng)用普萘洛爾、替尼、美托洛爾等受體阻斷劑，降低心率、降低血壓

4、、降低心肌收縮力和耗氧量，預(yù)防心絞痛發(fā)作。 (4)用硝苯地平、地爾硫辛等鈣離子拮抗劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制心肌收縮，減少心肌耗氧。 (5)應(yīng)用抑制血小板聚集的藥物，如腸溶性阿司匹林等。 3介入治療護(hù)理措施1一般護(hù)理心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，同時(shí)舌下含硝酸甘油穩(wěn)定情緒。 平時(shí)我們有保健藥箱，但硝酸甘油等藥物請(qǐng)避開(kāi)光線(xiàn)定期更換以備急用。 秋冬外出注意保溫，吸煙患者應(yīng)鼓勵(lì)戒煙，不要加重心肌缺氧。 2病情觀察可了解患者的發(fā)病誘因、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、伴發(fā)癥狀等。 警惕急性心肌梗塞的前兆表現(xiàn)并立即通知醫(yī)生。 3服用藥物不良反應(yīng)硝酸酯制劑后，常觀察頭脹、臉紅、頭暈、心慌等血管擴(kuò)張的表現(xiàn)

5、，一般藥物持續(xù)數(shù)日后即可自行好轉(zhuǎn)。 4飲食護(hù)理低熱量、低脂肪、低膽固醇、少糖少鹽、適量蛋白質(zhì)、纖維素和豐富的維生素、少食、不喝濃茶、咖啡，避免辛辣刺激食品。二、急性心肌梗死、病因和發(fā)病機(jī)制在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上一旦心肌需求量激增，冠狀動(dòng)脈供血銳減，心肌缺血達(dá)到1小時(shí)以上就發(fā)生心肌梗死。 臨床表現(xiàn)1前兆表現(xiàn)約半數(shù)以上患者的發(fā)病在數(shù)日或數(shù)周前有胸悶、心慌、乏力、惡心、大汗、煩躁、血壓波動(dòng)、心律失常、心絞痛等前驅(qū)癥狀，新發(fā)生的心絞痛或原心絞痛發(fā)作頻繁且程度沉重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油效果差。 2主要癥狀(1)疼痛：最早是最突出的癥狀，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，含有休息和硝酸甘油無(wú)效。 其性質(zhì)和部位與心絞

6、痛相似，但程度更劇烈，伴煩躁、大汗、垂死感。 一般沒(méi)有明顯的誘因。 (2)全身癥狀：疼痛發(fā)生24-48后發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率加快，可伴腸道癥狀。 (3)心源性休克：疼痛時(shí)降血壓同時(shí)伴有焦躁不安、臉色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲緩是休克的表現(xiàn)。 (4)心律失常：約75%至95%的患者發(fā)生心律失常，是急性心肌梗死患者死亡的主要原因，前24內(nèi)發(fā)生率最高也最危險(xiǎn)。 (5)心力衰竭：約半數(shù)患者在發(fā)病頭幾天疼痛或休克好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等左心力衰竭表現(xiàn)，重癥病例發(fā)生急性肺水腫。 三體征心率加快或減慢，心尖部可聞及舒張期奔馬律，心音下降大部分患者血壓下降。

7、4并發(fā)癥栓塞、乳頭肌功能不全、心室潰瘍腫、心臟破裂等。 輔助檢查1心電圖改變特征性改變和動(dòng)態(tài)改變2血心肌壞死標(biāo)志物增加診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。 3血清心肌酶測(cè)定肌酸激酶是最早、恢復(fù)最快的酶。 4發(fā)病24-48小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增加，嗜酸性粒細(xì)胞減少，紅細(xì)胞沉降率增加，c反應(yīng)蛋白增加。 治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。 一般治療：急性期臥床12小時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化和心功能變化進(jìn)行心電圖等同時(shí)維持病房安靜減少探視。 急性期持續(xù)吸氧4-6L/min，無(wú)禁忌癥患者嚼腸溶性阿司匹林150-300mg服用3天，然后改為75-150 mg

8、/d長(zhǎng)期服用。 2疼痛解除：可以肌注哌嗪50-100mg，或者皮下注射嗎啡5-10mg，靜脈滴注硝酸甘油。 3心肌再灌注：溶栓療法、支架置入術(shù)等。 4心律失常的處理：室性心律失常需要立即靜脈注射利多卡因，心室顫動(dòng)時(shí)立即實(shí)施電復(fù)律，房室傳導(dǎo)阻滯使用阿托品、異丙基腎上腺素的重癥病例需要安裝人工心臟起搏器。 5控制休克：補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥和擴(kuò)血管藥，糾正酸堿平衡紊亂。 6治療心力衰竭：主要治療急性左心力衰竭以嗎啡、哌嗪、呋塞米為主，急性心肌梗死24內(nèi)禁止洋地黃制劑。 保證身心休息：急性期絕對(duì)臥床減少心肌耗氧，緩解疼痛，保持環(huán)境安靜清潔，減少會(huì)面。 2活動(dòng)耐力的改善：對(duì)患者逐步活動(dòng)制定修訂圖3癥狀觀察：監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、血流動(dòng)力學(xué)的變化，如有尿量、意識(shí)等異常即報(bào)告醫(yī)生處理，觀察疼痛性質(zhì)，遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥。 4防止便秘的護(hù)理：注意吃富含纖維的食物喝水，按照醫(yī)囑長(zhǎng)期服用防拉肚子劑保證大便通暢。 5飲食護(hù)理：合理食用低熱量、低脂肪、低膽固醇、少量多食、富含纖維素的食品。 6用藥護(hù)理：應(yīng)嚴(yán)格觀察阿司匹林、肝素等抗凝藥物使用中有無(wú)出血傾向。7經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后的護(hù)理：防止出血和血栓形成，使用肝素4小時(shí)后研究全血凝固時(shí)間，凝固時(shí)間在正常范圍內(nèi)拔出動(dòng)脈鞘管，加壓包扎壓迫的血，患者臥床24小時(shí)術(shù)肢制動(dòng)，嚴(yán)格觀察生命體征，胸痛的有無(wú)可分為足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、鞘管