1、PICC臨床應(yīng)用及護(hù)理,內(nèi)容： 1、PICC置管術(shù) 2、PICC導(dǎo)管維護(hù) 3、PICC并發(fā)癥預(yù)防及處理,PICC置管術(shù),目的：,1.輸入高滲液或刺激性藥液時,減少靜脈壁受刺激，保護(hù)靜脈。 2.長期連續(xù)或周期性間斷靜脈輸液時,減少病人反復(fù)穿刺痛苦。,優(yōu)點,1、操作簡便、安全，并發(fā)癥少，風(fēng)險小； 2、留置時間長； 3、感染的風(fēng)險低； 4、不需要手術(shù)放置； 5、護(hù)理簡單，減少護(hù)士的工作量。,局限性,1、輸液速度受限。 2、中心靜脈壓的測量準(zhǔn)確性較低。 3、不能滿足同時多管輸液、測壓的要求。 4、屬開放式的輸液系統(tǒng)，病人生活受影響。 5、有靜脈炎等并發(fā)癥的可能； 6、對輸液壓力有一定限制。,適應(yīng)癥,1

2、、外周淺靜脈缺乏。 2、五天以上的靜脈治療。 3、需輸入刺激性藥物、粘稠度大藥物；需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血。 4、使用輸液泵或壓力輸液。 5、兒童輸液。,禁忌癥,下列情況需慎重： 1、嚴(yán)重的出、凝血障礙。上腔靜脈壓迫綜合征。 2、穿刺部位或附近組織有感染、皮炎、蜂窩織炎、燒傷等情況。 3、準(zhǔn)備置管靜脈的近心段，靜脈損傷、栓塞，或有動靜脈造瘺的可能。 4、準(zhǔn)備置管的上肢：癱瘓肢體、肌肉攣縮、正在放射治療或放療史等； 5、不合作或躁動。,病人知情同意,1、核對醫(yī)囑，確認(rèn)病人。 2、向病人解釋說明置管的目的及置管的必要性。 3、告知置管時的配合方法。 4、明確告知置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 5、

3、獲得病人的知情同意后簽署置管同意書。,1、血管:柔軟、粗直、有彈性； 2、皮膚:完整有彈性； 3、血管:充盈、易觸及、易固定、未接觸過化療藥物，無靜脈炎； 4、無或少靜脈瓣； 5、評估病人是否過敏體質(zhì)、手術(shù)史、既往史等。,評估靜脈,長度 管徑上腔靜脈 7cm 20mm 無名靜脈 2.5cm 19mm鎖骨下靜脈 6cm 19mm腋靜脈 13cm 16mm 貴要靜脈 24cm 8mm 頭靜脈 38cm 6mm肘正中靜脈6cm 6mm,選擇血管,末端開口式或三向瓣膜式導(dǎo)管 硅膠或聚脲胺脂材質(zhì) 規(guī)格：單腔、雙腔、兒童、成人。,PICC導(dǎo)管結(jié)構(gòu)、材料,無菌物品：手套、生理鹽水、注射器、透明敷貼、無菌膠布

4、、棉簽、無菌巾 PICC穿刺包、 PICC導(dǎo)管1套 其他必需品：皮尺、止血帶 、膠布、小枕、2%碘酊、75%酒精 根據(jù)需要備：2%利多卡因、肝素鈉鹽水、彈力繃帶,物品準(zhǔn)備,置管步驟,1、確定靜脈及穿刺點；,2、測量導(dǎo)管置 入長度及臂圍；,3、皮膚消毒 以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚，75%酒精、2%碘酊各三次，75%酒精脫碘。 消毒范圍：穿刺點上下各10厘米，左右到臂緣 消毒時順時針和逆時針方向交互使用。,4 、準(zhǔn)備無菌物品及無菌區(qū)，沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)管浸泡于生理鹽水中。 5、穿刺：用帶鞘的穿刺針穿刺，成功后送鞘致血管內(nèi)，拔出鋼針。 6、送管：當(dāng)導(dǎo)管送達(dá)病人肩部時，囑病人將頭轉(zhuǎn)向置管上肢，下頜緊靠肩

5、部，送管至預(yù)測長度。,7、拔出穿刺鞘，撤出導(dǎo)絲及穿刺鞘。 8、修正導(dǎo)管長度，保 留體外導(dǎo)管5-7厘米。 9、安裝連接器。,10、生理鹽水沖洗導(dǎo)管后固定導(dǎo)管。 11、X胸片確認(rèn)導(dǎo)管末端 位置： 上腔靜脈中、下 三分之一處。,PICC導(dǎo)管維護(hù)與宣教,導(dǎo)管健康宣教： 教育病人共同維護(hù)導(dǎo)管正常功能。 導(dǎo)管維護(hù)： 是指置管第一天開始到拔出導(dǎo)管止，對導(dǎo)管使用前、使用中、使用后以及使用間歇期的護(hù)理。,一、健康宣教,1、不可自行移動導(dǎo)管。 2、穿衣袖寬松衣服。 3、不可游泳，擦身、淋浴時注意保護(hù)穿刺口。 4、不可用置管的手臂墊頭。,5、置管上肢避免支撐桌面、床鋪、過度外展旋轉(zhuǎn)、不可提重物、打球等。 6、穿刺口

6、出血，敷料被浸濕、脫落等找護(hù)士處理。 7、置管測肢體、胸壁等腫脹、疼痛或貼膜下皮膚瘙癢時告知護(hù)士處理。,二、維持導(dǎo)管通暢的護(hù)理,1、填寫導(dǎo)管維護(hù)表,2、導(dǎo)管固定方法：L或S或U型，防止導(dǎo)管扭曲、打折、滑脫。 導(dǎo)管固定材料：10*12透明貼膜。,3、沖洗導(dǎo)管時機(jī)： * 治療間歇期每7天一次； * 每次靜脈輸液、給藥后； * 輸注血液或血制品； * 輸注TPN、脂肪乳、粘滯性液體； * 連續(xù)輸液時,每12小時沖洗一次。,4、沖洗導(dǎo)管方法：用10ml以上，建議使用20ml注射器。 5、輸入輸血、血制品、脂肪乳、蛋白質(zhì)等后用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。 注：靜脈滴注生理鹽水不能代替脈沖式?jīng)_管。,6

7、、藥物治療順序：生理鹽水 藥物 生理鹽水 肝素鈉鹽水。,注意：,1、 不建議回抽血，以免血液堵塞導(dǎo)管。 2、回抽時機(jī)：推注生理鹽水有阻力、液體不滴、輸液間歇期。 3、封管液濃度：含肝素鈉50-100U/ml 肝素鈉鹽水 4、沖管液用量：生理鹽水10ml,肝素鈉鹽水5ml。 5、封管：以推停推脈沖式正壓封管，當(dāng)剩余藥液0.5-1ml時，邊注藥邊拔出針頭。,三、傷口換藥護(hù)理,1、敷料：無菌透明貼,面積10*12cm。 2、時間：導(dǎo)管置入后24h換藥1次。之后， 透明貼：1-2次/周。紗布：1次/24h。 3、隨時更換時機(jī)：穿刺點有滲血、滲液、分泌物；敷料松脫、卷曲、被污染等及時更換。,1、患者神志

8、，能否配合；出凝血功能，局部皮膚有 無紅、腫、癢。 2、敷料：潮濕、松脫、污染、血染。 3、導(dǎo)管：長度、脫出、縮進(jìn)。 4、傷口：紅、腫、痛、滲血、滲液、膿性分泌物。,換藥前評估：,1、一手手指按住穿刺口導(dǎo)管，另一手以 0角松開透明貼膜邊緣。 2、自下而上，180角出去敷貼。 3、注意觀察導(dǎo)管有無被帶出 。,撕透明貼方法：,消毒方法:,1、消毒液：2%碘酊、75%酒精或2%氯已定 2、順序：75%酒精-2%碘酊-再75%酒精。 3、范圍：以穿刺點為中心，螺旋式消毒，面積 大于敷貼面積1cm。 4、要求：每次消毒必需待消毒液干燥方可進(jìn)行下一步操作。,貼透明貼:,1、消毒待干后，以穿刺點為中心，平整

9、、無張力放置貼膜，用兩手手指由中心點向外稍用力平按貼膜。 2、貼膜下導(dǎo)管成S或L型或U型放置。 3、注意：導(dǎo)管不能打折，貼膜下不能有氣泡。,四、輸液接頭護(hù)理,1、輸液前用茂康碘以一定摩擦力消毒接口的橫切面及周圍。 2、輸液接頭每7天更換1次。 3、接頭內(nèi)有血液殘留或取下接頭后，需更換新的接頭。,五、拔出導(dǎo)管護(hù)理,1、由置管護(hù)士評估導(dǎo)管內(nèi)有無血栓形成，如有疼痛、腫脹等做B超診斷，無血栓形成時護(hù)士可拔出導(dǎo)管，拔管后囑病人臥床休息30-60分鐘。 2、如有血栓形成，備齊搶救用品及器械，在醫(yī)生指導(dǎo)下，由置管護(hù)士拔管。拔管后臥床休息，觀察有無胸悶、氣促等情況。,3、拔管方法： （1）患者平臥，手臂外展4

10、5-90，穿刺點低于心臟水平。 （2）拔管時不按壓穿刺點，平行靜脈方向拔出導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管末端離開穿刺點皮膚時用紗布按壓傷口。 （3）遇有阻力，不可勉強(qiáng)拔管。,4、消毒傷口，涂以紅霉素軟膏封閉傷口，蓋以無菌紗布或貼膜。 5、拔出導(dǎo)管后，檢查導(dǎo)管長度及完整性，并與患者確認(rèn)。 6、拔管每24h后評估傷口并換藥1次，直至傷口愈合。,六、帶管出院指導(dǎo),1、出院當(dāng)天換藥1次； 2、填寫好PICC導(dǎo)管維護(hù)手冊；,3、告知患者導(dǎo)管維護(hù)時間； 4、告知患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的醫(yī)院； 5、異常情況:疼痛、腫脹等及時與本院聯(lián)系。,PICC并發(fā)癥監(jiān)控及護(hù)理,主要內(nèi)容,并發(fā)癥的監(jiān)控及臨床表 現(xiàn),并發(fā)癥預(yù)防及處理,并 發(fā) 癥,靜

11、脈炎,一,穿刺口滲血、,三,導(dǎo)管阻塞,導(dǎo)管脫出、,導(dǎo)管破裂或斷裂,五,導(dǎo)管相關(guān)感染,導(dǎo)管相關(guān)血栓,靜脈炎,機(jī)械性靜脈炎,一種無菌性炎癥,發(fā)生率為15.2%32.3%; 原因：導(dǎo)管對血管壁的摩擦、撞擊; 結(jié)果：血管痙攣和血管內(nèi)膜損傷，靜脈壁發(fā)生炎癥反應(yīng)。,機(jī)械性靜脈炎,穿刺損傷血管內(nèi)膜,機(jī)體免疫力低下 曾化療的血管,穿刺部位不妥 導(dǎo)管固定不牢,置管肢體活動過度,原因,機(jī)械性靜脈炎,3,置管靜脈呈暗紅色，上肢腫脹、疼痛，皮膚有熱感，觸痛。,4,肩胛骨、胸壁、腋窩腫脹、疼痛，壓痛。,1,多發(fā)在置管后1周內(nèi)，大部分在2-3 天，好發(fā)于穿刺點上方8cm左右。,監(jiān)控及癥狀,2,床頭交接班時詢問感受、查看置

12、管靜脈炎癥狀。,機(jī)械性靜脈炎,級,局部疼痛、紅和/或腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)。,分級,機(jī)械性靜脈炎,選擇合適的導(dǎo)管,1,選擇合適的靜脈,2,選擇合適的穿刺部位,3,洗凈手套上滑石粉,預(yù)防,機(jī)械性靜脈炎,避免提重物,功能鍛煉,妥善固定導(dǎo)管,培養(yǎng)置管護(hù)士,充分浸泡導(dǎo)管,機(jī)械性靜脈炎,處理,喜療妥+熱敷 /微波,地塞米松注射液濕敷,50%硫酸鎂外敷,活血、消炎:如意金黃散加地塞 米松外敷,拔管,1,2,4,3,5,感染類型：穿刺口感染，血流感染。 發(fā)生率：股靜脈發(fā)生率31.81%，頸靜脈13.55%， PICC感染發(fā)生率11.76，鎖骨下靜脈發(fā)生率4.8%。,導(dǎo)管相關(guān)感染,發(fā)生率,感染細(xì)菌類

13、型:表皮葡萄球菌最多，其次是溶血性葡萄球菌、產(chǎn)氣葡萄球菌、白假絲酵母菌、鮑氏不動菌、枯草桿菌、大腸桿菌、季也蒙假絲酵母菌。,導(dǎo)管相關(guān)感染,細(xì)菌類型,導(dǎo)管接頭不按規(guī)定更換。,選擇置管部位不妥。,1、,2、,3、,4、,導(dǎo)管相關(guān)感染,多次穿刺置管。,年齡大，糖尿病、白細(xì)胞、Hb低下。,原 因,未按時或及時換藥,藥物被污染,5、,6、,7、,8、,導(dǎo)管相關(guān)感染,反復(fù)使用激素,無菌操作不嚴(yán)格,皮膚細(xì)菌蔓延,9、,10、,導(dǎo)管相關(guān)感染,導(dǎo)管類型,導(dǎo)管相關(guān)感染,穿刺口見紅、腫、痛、癢、膿性分泌物。,血流 感染,發(fā)熱、可伴寒顫；全身中毒癥狀重，局部感染輕。,白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；血液、導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)陽性

14、。,監(jiān)控及癥狀,交接班, 觀察自覺癥狀、體溫、穿刺點情況。,及時拔管，避免不必要留管。,穿刺點避免預(yù)防性使用抗生素。,1、,2、,導(dǎo)管相關(guān)感染,3、,4、,選擇合適導(dǎo)管、置管部位、置管時機(jī)。,嚴(yán)格無菌操作，重視手衛(wèi)生，最大化無菌防護(hù)。,預(yù)防,5、,6、,導(dǎo)管相關(guān)感染,7、,加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，規(guī)范管理。,加強(qiáng)營養(yǎng)，提高體質(zhì)。,按時或及時換藥、更換輸液管道、 肝素帽/接頭 。,預(yù)防,導(dǎo)管相關(guān)感染,局部感染：穿刺口換藥 血流感染：拔管、抗感染,處理,紅色血栓： 是指在有導(dǎo)管的血管內(nèi)，血流在血管內(nèi)膜剝落處或修補(bǔ)處的表面所形成的斑塊。 形成的條件： 血管內(nèi)有導(dǎo)管存在；血液是流動的。,導(dǎo)管相關(guān)血栓,導(dǎo)管相關(guān)血

15、栓,血栓類型： 紅色血栓（血栓）：含血小板、紅細(xì)胞、不可溶纖維蛋白、白細(xì)胞， 但以血小板、紅細(xì)胞為主。 白色血栓（纖維蛋白鞘）：成份與血栓相同，但以不可溶纖維蛋白為主。,紅色血栓形成過程：,纖維蛋白鞘：又稱導(dǎo)管相關(guān)鞘,是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面，由內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和膠、原蛋白組成的致密、半透明的膜狀纖維結(jié)締組織。,纖維蛋白鞘危害： 導(dǎo)致血栓形成，管路功能障礙，繼發(fā)感染，導(dǎo)致肺栓塞等一系列并發(fā)癥。,纖維蛋白鞘形成過程：,平滑肌細(xì)胞 遷移,血栓部分機(jī)化,血栓完全機(jī)化,7天后,時間推移,60天,纖維蛋白鞘,高凝狀態(tài),纖 維 蛋 白 鞘,血流瘀滯,血管內(nèi)皮損傷,血 栓,形成機(jī)理,早期:內(nèi)皮細(xì)胞、平滑

16、肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞 和膠原纖維、纖維蛋白。 成熟:紡錘樣成纖維細(xì)胞、膠原蛋白。,成分,纖維蛋白鞘,導(dǎo)管型號不合 送管速度過快 勉強(qiáng)送管,相關(guān)因素,導(dǎo)管相關(guān)血栓,護(hù) 士 因 素,導(dǎo) 管 因 素,導(dǎo)管相關(guān)血栓,相關(guān)因素,病 人 因 素,高凝狀態(tài) 纖維蛋白原高 血小板高,相關(guān)因素,導(dǎo)管相關(guān)血栓,好發(fā)部位： 貴要靜脈腋靜脈/鎖骨下靜脈交界處； 頭靜脈鎖骨下靜脈交界處； 貴要靜脈或頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈。,導(dǎo)管相關(guān)血栓,交接班，觀察肢體有無感覺及腫脹； 每周做B超檢查； 穿刺口 置管上肢癥狀：腫脹，脹痛，皮膚顏色，活動情況。,導(dǎo)管相關(guān)血栓,監(jiān)控及癥狀,彩色B超：靜脈內(nèi)實質(zhì)性低回聲團(tuán)塊或?qū)Ч芡庵苡心?/p>

17、物包裹，血管擴(kuò)張，回聲區(qū)內(nèi)無血流信號或見短細(xì)血流信號，血管不被壓癟。,導(dǎo)管相關(guān)血栓,監(jiān)控及癥狀,CT增強(qiáng)掃描：靜脈管徑增粗,管壁呈管狀高密度影,側(cè)支靜脈擴(kuò)張、血栓形成部位充盈缺損、周圍軟組織水腫。 血管造影：導(dǎo)管顯影模糊。,選用材質(zhì)好、型號合適的導(dǎo)管。 選著合適血管。,導(dǎo)管相關(guān)血栓,預(yù)防,預(yù)防和及時處理靜脈炎。 提高穿刺技術(shù)。 具高危因素患者，預(yù)防使用抗凝藥。,導(dǎo)管相關(guān)血栓,預(yù)防,1、溶栓。 2、無壓力下拔管。 3、抬高患肢，硫酸鎂甘油持續(xù)外敷。,導(dǎo)管相關(guān)血栓,處理,導(dǎo)管脫出,穿、脫衣服時或撕透明膜時將導(dǎo)管帶出。,2、病人不合作拔出導(dǎo)管。,3、睡覺時無意識將導(dǎo)管拉出 。,4、導(dǎo)管固定不妥，未縫

18、合或縫線脫落。,1、,原因,導(dǎo)管脫出：導(dǎo)管在體外部分的長度超過了置管當(dāng)時預(yù)留在體外的長度。 每天觀察、記錄導(dǎo)管外露長度。,監(jiān)控及表現(xiàn),衣袖口要寬松。,導(dǎo)管外露5-7cm，用透明貼膜固定。,3,用彈力絲襪或彈力護(hù)肘套保護(hù)導(dǎo)管外露部分。,預(yù)防,導(dǎo)管脫出,部分脫出： 胸片確定導(dǎo)管末端位置后，消毒穿刺口及外露導(dǎo)管后裁剪導(dǎo)管，重新固定導(dǎo)管。 導(dǎo)管完全脫出： （1）壓迫穿刺口，無出血后消毒包扎。 （2）輸液中導(dǎo)管脫出，夾閉輸液管，重建靜脈通路。 （3）做好解釋與安慰工作，避免醫(yī)療/護(hù)理糾紛。 （4）填報護(hù)理不良事件。,處理,導(dǎo)管脫出,導(dǎo)管阻塞,導(dǎo)管阻塞,堵塞狀態(tài),不完全堵塞,導(dǎo)管阻塞,一、血塊阻塞： 1、

19、非正壓封管，血液回流。 2、經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血后，未用足量生理鹽水 沖洗導(dǎo)管。 3、上腔靜脈壓增高或腹壓增 高，導(dǎo)管內(nèi)回血。,原因,導(dǎo)管阻塞,二、纖維蛋白鞘阻塞: 置管24h后開始形成，7天達(dá)導(dǎo)管全長，導(dǎo)管口被包裹后出現(xiàn)堵塞癥狀。,原因,三、藥物沉淀阻塞: 輸注濃度大、粘稠度強(qiáng)的藥物；強(qiáng)酸、強(qiáng)堿性藥物后，未用足量的生理鹽水沖洗 導(dǎo)管。,導(dǎo)管阻塞,原因,四、導(dǎo)管打折、扭曲阻塞： 導(dǎo)管未擺放好即貼貼膜，使導(dǎo)管打折。,導(dǎo)管阻塞,原因,1、置管后用生理鹽水測流速并記錄，作為對比基數(shù)； 2、每次接通液體后觀察輸液點滴速度，滴速比基數(shù)減慢時查找原因。 3、必要時用生理鹽水測流速。,監(jiān)控,導(dǎo)管阻塞,不完全阻塞

20、： 1、液體滴速減慢； 2、回抽有負(fù)壓感，回血緩慢或無回血； 3、推注生理鹽水時有阻力感，但仍能推注； 3、纖維蛋白鞘、血栓引起：穿刺口血性液體滲出， 4、藥物或?qū)Ч芘で穑捍┐炭跓o滲液。,導(dǎo)管阻塞,表現(xiàn),完全性阻塞 ： 1、液體完全不滴； 2、回抽無回血； 3、完全不能注入生理鹽水； 4、纖維蛋白鞘、血栓堵塞：推注生理鹽水時見穿刺口非血性液體滲出，可見導(dǎo)管從穿刺口退出； 4、藥物或?qū)Ч艽蛘垡穑捍┐炭跓o滲液。,導(dǎo)管阻塞,表現(xiàn),5、B超：纖維蛋白鞘：上肢靜脈至鎖骨下靜脈段的導(dǎo)管表面，可能有膜狀物包裹，血流緩慢/中斷。 6、導(dǎo)管造影：造影劑顯影中斷；導(dǎo)管末端呈傘狀顯影。,導(dǎo)管阻塞,導(dǎo)管阻塞,輸

21、注血制品、粘稠度強(qiáng)藥物后充分沖洗導(dǎo)。,使用正壓封管技術(shù)。,合理使用導(dǎo)管。,適時使用華法林、腸溶阿斯匹林，,預(yù)防,低分子肝素鈉。,血栓（塊）、纖維蛋白鞘所致不完全堵塞： 1、肝素鈉鹽水緩慢推注夾管，30min重復(fù)一次。 2、用肝素鈉鹽水通管不成功,用尿激酶通過三通管再通導(dǎo)管。 3、尿激酶導(dǎo)管內(nèi)滴入,或泵控。,導(dǎo)管阻塞,處理,藥物所致不完全堵塞：,導(dǎo)管阻塞,1、檢查所使用的藥物。 2、粘稠藥物：用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。 3、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿：由藥師指導(dǎo)，根據(jù)藥物酸堿度使用對抗藥溶解。,處理,導(dǎo)管扭曲所致不完全堵塞：,導(dǎo)管阻塞,調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置，妥善固定。,處理,導(dǎo)管阻塞,血栓（塊）、纖維蛋白鞘所致完全堵塞：拔管； 藥物所致完全堵塞：由藥師指導(dǎo)，使用酸堿性對抗藥物溶解，無效后拔管。,導(dǎo)管阻塞,導(dǎo)管內(nèi)溶栓步驟： 藥物：含尿激酶5000U/ml生理鹽水 操作方法： 常規(guī)消毒外露導(dǎo)管、肝素帽，墊紗布，取下肝素帽，接三通管。 三通管的一個接口連接一支空的10mL注射器；另一接口連接抽好藥液的5mL注射器。抽動空注射器時，另一注射器內(nèi)的肝素鈉鹽水可自動進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)。 每隔30min重復(fù)抽吸1次，直至導(dǎo)管通暢。,導(dǎo)管阻塞,含有溶栓劑注射器,三通管,空注射器,Step1,Step3,Step2,關(guān)閉連接吸