1、.,1,上消化道出血的診斷及外科處理,.,2,一、上消化道出血的定義 二、上消化道出血的診斷及鑒別診斷 三、上消化道出血的治療,.,3,上消化道的范圍,上消化道是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽。,.,4,上消化道出血的定義,上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。 上消化道大出血一般是指一次失血超過全身總血量的20%(約8001200ml以上)，引起休克的癥狀和體征 。,.,5,上消化道出血常見的病因,（一）胃、十二指腸潰瘍 a.居消化道出血首位，是最常見的病因，占4

2、050%；年輕人好發(fā) b.3/4為十二指腸球部潰瘍出血，大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎 c.常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解 d. 表現(xiàn)為黑便，少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血 e.內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性,.,6,.,7,上消化道出血常見的病因,（二）、門靜脈高壓癥 a.約占20%，驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大（一次可達(dá)5001000ml），色鮮紅反復(fù)發(fā)作； b.既往有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； c.出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等； d.體檢多有脾大、

3、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；,.,8,.,9,上消化道出血常見的病因,（三）、應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎 a.起病急驟，約占20%，常以出血為首發(fā)癥狀 b.多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥 ） 藥物后 c.病變多發(fā)生于胃體高位，位于十二指腸的較少，常導(dǎo)致大出血 d.出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕,.,10,上消化道出血常見的病因,（四）、胃癌 a.很少大量出血，多為少量持續(xù)出血 b.有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血 c.年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦 d.體檢可有上腹部

4、腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（晚期）,.,11,上消化道出血常見的病因,（五）、肝內(nèi)局限性慢性炎癥、肝腫瘤、肝外傷 肝內(nèi)局限性感染引起膽小管擴(kuò)張，合并多發(fā)膿腫，膿腫直接破入門靜脈或者肝動(dòng)脈的分支，致血液進(jìn)入膽道，再進(jìn)入十二指腸引起嘔血或便血，亦稱膽道出血,.,12,上消化道出血的診斷及鑒別診斷,上消化道大出血的臨床表現(xiàn) 出血病因和部位的判斷 出血量的評估 出血是否停止的判斷,.,13,上消化道出血的臨床表現(xiàn),嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 血象,.,14,嘔血、黑便,是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 均有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度 嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色

5、或伴血凝塊 與下消化道出血相鑒別,.,15,失血性周圍循環(huán)衰竭,程度隨出血量多少而異 脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài) 外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊,.,16,氮質(zhì)血癥,可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高 腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留 出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。 如出血已止，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持

6、續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭,.,17,發(fā)熱,大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天； 機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,.,18,血象,失血性貧血 出血早期可明顯變化，經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血 正細(xì)胞正色素性貧血 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止 出血后25小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常,.,19,出血病因和部位的判斷,一、排除消化道以外的出血因素 1、排除來自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，可吞咽入消化道而引

7、起嘔血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和局部檢查。 3、排除進(jìn)食引起黑便，如動(dòng)物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。,.,20,出血病因和部位的判斷,二、判斷上消化道還是下消化道出血,.,21,出血量的評估,.,22,出血是否停止的判斷,反復(fù)嘔血 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高 補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高,.,23,治 療,.,24,.,25,（一）初步治療,臥床休息 保持安靜平臥位 留置胃管，監(jiān)測血壓、脈搏 測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等， 下肢抬高 保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸

8、氧 避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息 靜脈穿刺,.,26,內(nèi)鏡下止血,目前已成為上消化道出血的常規(guī)止血方法。 1、藥物噴灑止血法：去甲腎上腺冰鹽水；巴曲酶、組織粘合劑等； 2、局部注射止血藥物； 3、熱凝； 4、內(nèi)鏡下鈦夾夾閉可見出血性血管和病灶； 5、介入治療：選擇性血管造影，對靶血管主任血管加壓素；,.,27,病情觀察,嘔血與黑糞情況 神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況 肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況 每小時(shí)尿量 視病情定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 危重患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定,.,28,糾正失血性休克,積極補(bǔ)充血容量 立即

9、配血、大號(hào)針靜脈輸液 或經(jīng)深靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓 輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml 應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,.,29,藥物的選用,一、常規(guī)止血藥 二、抑酸藥 a. H2受體拮抗劑 b.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,.,30,pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0

10、 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,.,31,病因處理,胃十二指腸潰瘍大出血 （1）年齡在30歲以下，常是急性潰瘍，多能自止 （2）手術(shù)指征： 年齡50歲以上，或者病史比較長，慢性潰瘍，血脈搏穩(wěn)定后宜盡早手術(shù) （3）手術(shù)方式的選擇： a.胃部分切除術(shù) b.結(jié)扎相應(yīng)動(dòng)脈，潰瘍曠置，胃部分切除術(shù) c. 吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合,.,32,病因處理,門脈高壓癥患者 （1）肝功能分級(jí)：A、B、C級(jí) C級(jí)，手術(shù)死亡率高，保守治療為主 A、B級(jí)，應(yīng)積極手術(shù)治療 （2）手術(shù)方式： a.斷流術(shù) b.分流術(shù),.,33,病因處理,應(yīng)激性潰瘍或者是急性糜爛性胃炎 （1）一般藥物治療為主 （2）手術(shù)治療 a.胃大部分切除術(shù) b.選擇性胃迷走神經(jīng)切除術(shù)+幽門成形術(shù),.,34,病因處理,胃癌 一旦明確，盡早手術(shù)治療！,膽道出血 多可經(jīng)非手術(shù)治療治愈 手術(shù)選擇： 肝葉切除術(shù) 結(jié)扎病變側(cè)的肝動(dòng)脈分支或者肝固有動(dòng)脈,.,35,對于部位不明的上消化道出血,對部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過積極的處理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)定，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。 術(shù)中