1、.,1,下肢深靜脈血栓的診斷與治療進(jìn)展,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科 楊成明,.,2,下肢靜脈的解剖,下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。,.,4,靜脈血栓的形成（DVT）,為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)常見于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想

2、，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。,.,5,美國每年約有50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計數(shù)字，但并不少見。靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費用高昂。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)110以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。,.,6,深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是猝死的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率三高疾病進(jìn)行正確的診斷治療。成為血

3、栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。,.,7,以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。,.,8,.,9,危險因素,DVT的常見高危因素有長期臥床、外科手術(shù)后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常，少見疾病，如白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細(xì)胞增多癥、高胱氨酸尿和陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿等。,.,11,DVT形成機(jī)制,血液的高凝狀態(tài) 血管壁損傷 血流緩慢 三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血

4、液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。,.,12,.,13,.,14,臨床表現(xiàn),下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。 肺動脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后者是致死的常見原因。,.,18,DVT的臨床表現(xiàn)類型,小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓

5、形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homans征陽性。 髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞。,.,19,DVT的臨床表現(xiàn)類型,股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為

6、股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。 股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續(xù)痙攣,.,21,診斷,.,22,（一）下肢周徑的測量方法,小腿：髕骨下緣10cm,.,23,（二）血管多普勒超聲檢查,.,25,(三）D-二聚體,纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。Harvey等利用D-二聚體作為檢測無癥狀DVT的手段，檢測105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1 092 ng/ml為閾值，敏感性為100%。但是，Cortellaro等2對動脈粥樣硬化患者

7、進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30 d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。,.,26,（四）下肢上行性靜脈造影,.,27,DVT的輔助檢查,（五）磁共振靜脈造影 （六）多排螺旋CT靜脈造影,.,29,治療,.,31,急性期藥物治療- 抗凝療法,時間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。 UFH： 靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。 皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據(jù)aPTT調(diào)整。,.,32,低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏

8、障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率 100kg) 、極度消瘦(體重2.0時，停用肝素。,.,33,新型抗凝藥物,按作用機(jī)制分為3大類,每一類又可分為直接與間接抑制劑2種。 凝血始動階段抑制劑 該類藥物包括3種非口服制劑，替法可近、重組線蟲抗凝肽和活性位點被阻斷的因子a。 凝血發(fā)展階段抑制劑 該類藥物包括a、a以及a因子抑制劑。 纖維蛋白形成階段抑制劑 即凝血酶抑制劑，可阻斷凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，也分為直接和間接兩種。間接抑制劑通過催化肝素輔助因子特異性抑制凝血酶，而直接抑制劑則通過與凝血酶的活性位點結(jié)合來阻斷其與底物作

9、用。三種靜脈直接凝血酶抑制劑水蛭素、阿加曲班和比伐盧定在北美獲準(zhǔn)用于限定的適應(yīng)證。舊版指南介紹的西美加群由于明顯的肝臟毒性而撤市。,.,34,溶栓治療,適應(yīng)證： 新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。 急性大面積PE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。 溶栓的時間窗： 越早越好，但14天仍可獲益。 溶栓藥物 短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。 尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h； tPA 100mg滴注2h，同時合用肝素。 其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶 注意事項 溶栓前

10、應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。,.,35,ACCP 8th指南抗凝治療總結(jié),骨科大手術(shù)后、大型普外手術(shù)、大型婦科手術(shù)及大型開放性泌尿外科手術(shù)后均推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝治療。 普通外科術(shù)后推薦LMWH延長抗凝 (可至 28 天)。 髖骨骨折術(shù)后抗凝及延長抗凝中磺達(dá)肝癸鈉均為1A推薦 對于因急性內(nèi)科疾病住院患者推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝預(yù)防治療 ICU內(nèi)的患者均需評估VTE風(fēng)險，多數(shù)需要抗凝預(yù)防治療。 單純抗血小板治療（阿司匹林）VTE無效

11、。 非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據(jù)有限。不推薦應(yīng)用非甾體類抗炎藥治療DVT。,華法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險增加，故對妊娠前6個月的患者應(yīng)禁用。機(jī)械性瓣膜置換術(shù)后的孕期婦女因其他抗凝治療預(yù)防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續(xù)應(yīng)用VKAs。其他孕期婦女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素鈉（UFH）替代VKAs。 準(zhǔn)備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇：一是繼續(xù)應(yīng)用VKAs并頻繁進(jìn)行妊娠試驗檢測，一旦證實懷孕則用LMWH或UFH替代VKAs。另一種方案是在懷孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一種治療方案可避免VKAs對胎兒造成不良影響，其不足之處包括LMW

12、H和UFH比VKAs費用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長期應(yīng)用UFH或LMWH 容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。,.,37,溶栓治療,適應(yīng)證： 新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。 急性大面積PE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。 溶栓的時間窗： 越早越好，但14天仍可獲益。 溶栓藥物 短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。 尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h； tPA 100mg滴注2h，同時合用肝素。 其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶 注意事項 溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以

13、發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。,.,38,非藥物治療,制動 對于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵及早活動即可。對已發(fā)生DVT的患者，在積極抗凝下，可在能耐受的情況下離床活動。 腔靜脈濾器 近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥； PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥； 某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器； 經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)； 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥； 植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。,.,39,TrapE

14、aseTM永久性腔靜脈濾器,可回收腔靜脈濾器,.,41,介入和外科治療,導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評估獲益風(fēng)險。,.,43,經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器置入聯(lián)合插管溶栓治療下肢深靜脈血栓,在導(dǎo)管支撐下，濾器外鞘管道通過濾器到達(dá)髂靜脈開口,外鞘管（箭頭）進(jìn)入髂總靜脈，造影示髂外靜脈血栓形成,導(dǎo)管下行至股靜脈下段，造影證實為股靜脈血栓,股靜脈下段連續(xù)溶栓2日后，股靜脈血栓基本消失,退管至髂外靜脈繼續(xù)溶栓治療,溶栓8日，髂外靜脈血栓完全溶解，血流通暢 。,.,46,導(dǎo)管抽吸（Forgaty導(dǎo)管取栓）或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT ：對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。 適應(yīng)證： 某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。 對于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。 外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和或再次介入治療和長期抗凝。,介入和外科治療,.,49,預(yù) 防