1、.,1,產(chǎn) 后 出 血,.,2,定義postpartum hemorrhage 胎兒娩出后24小時內(nèi)出血 量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。 胎兒娩出后24小時內(nèi)失血 量超過500 ml，剖宮產(chǎn)時超過 1000 ml 為產(chǎn)后出血。 產(chǎn)后 2 小時內(nèi)超過400ml。,.,3,發(fā)生率 占分娩總數(shù)的23。 目前是我國孕產(chǎn)婦死亡首位因素,.,4,產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險不完全取決于出血的量和速率，還取決于婦女的健康狀態(tài)，因此認為有用的定義應(yīng)考慮失血引起生理變化，甚至威脅到婦女的生命。,.,5,WHO統(tǒng)計顯示在全球范圍內(nèi)每年死于妊娠并發(fā)癥及分娩的婦女約515000人，約有1/4死產(chǎn)后出血。 約有4%的

2、陰道分娩和6%的剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血量超1000ml，其中75%90%是因?qū)m縮乏力。,.,6,發(fā)病現(xiàn)狀 發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)科第一位死亡原因。 發(fā)達國家已基本消除了此病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。 中國：院內(nèi)發(fā)生本病基本無死亡；院外發(fā)生或偏遠基層醫(yī)院發(fā)生者仍有較高的死亡率。,.,7,產(chǎn)科出血特點 出血迅猛、量大，難以準確估計出血量。 孕產(chǎn)婦耐受能力好，早期往往癥狀不明顯。 臨床癥狀明顯時已進入休克晚期，容易失去最佳搶救時期。,.,8,孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng),產(chǎn)前為適應(yīng)產(chǎn)時生理性失血， 孕晚期 血漿量增加40-60%，約1-2升 紅細胞增加 24%,.,9,孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng),解剖結(jié)構(gòu): 子宮收縮 壓迫螺旋狀交

3、叉血管 肌纖維縮復(fù) 血液滯留 血栓形成 止血 胎盤剝離面 子宮肌層收縮壓迫 血管使其管腔關(guān)閉 止血。,.,10,孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng),妊娠晚期 血液高凝狀態(tài) 纖維蛋白原、凝 血因子VII、VIII、IX 增加 纖維蛋白溶解酶活性降低，前列 腺素的增加可加速血小板聚集。,.,11,產(chǎn)后出血分類 按發(fā)生時間分類： 早期：發(fā)生于產(chǎn)后24小時內(nèi),發(fā)生率4-6% 晚期：產(chǎn)后24小時-6至12周,發(fā)生率約1%,.,12,產(chǎn)后出血病因 早發(fā)：子宮收縮乏力，占80%以上 兇險性前置胎盤 胎盤殘留，特別是胎盤植入 子宮內(nèi)翻 凝血障礙 晚發(fā)：子宮復(fù)舊不全 胎盤胎膜殘留 感染,.,13,子宮收縮乏力 產(chǎn)后出血主要原因是

4、子宮 收縮乏力，約占80%以上 發(fā)生在產(chǎn)后 2 小時內(nèi)產(chǎn)后 出血占90%,.,14,子宮收縮乏力性出血病因 全身疾病:體質(zhì)虛弱,急慢性病史, 精神緊張,使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑 產(chǎn)科并發(fā)癥：妊娠期高血壓、前 置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)程延長、 滯產(chǎn)、急產(chǎn)、宮縮乏力需催產(chǎn)、 難產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎等。,.,15,局部因素： (1)子宮肌壁過度膨脹，肌纖維過度伸 張，影響肌纖維縮復(fù)。 (2)子宮肌纖維受損,結(jié)締組織相對增多. (3)子宮發(fā)育不良,子宮肌瘤,子宮體手 術(shù)疤痕 (4)膀胱、直腸過度充盈 (5)子宮頸口較緊或過度屈曲,宮腔積血, 影響子宮收縮。,.,16,軟產(chǎn)道裂傷病因 宮縮過強 產(chǎn)程過快 胎兒過大 接

5、生保護會陰不當 陰道手術(shù)助產(chǎn) 會陰彈性差,.,17,凝血功能障礙 羊水栓塞 子癇前期重度 胎盤早剝 死胎 產(chǎn)后任何導(dǎo)致凝血功能障 礙、凝血因子減少的因素，均 可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。,.,18,.,19,胎盤因素病因 胎盤剝離不全 胎盤剝離后滯留 胎盤嵌頓 胎盤粘連 胎盤植入 胎盤胎膜殘留 胎盤剝離處活躍出血,.,20,子宮收縮乏力性出血外科干預(yù) FIGO/ICM子宮乏力行動規(guī)范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H、呼救 A、評估（生命體征、出血量）和復(fù)蘇 E、尋找病因和進行醫(yī)療準備及血源 M、按摩子宮 O、注射縮宮素、前列腺素（靜脈、直 腸、肌肉、子宮肌層）,.,21,S、轉(zhuǎn)運到手術(shù)室，出

6、外殘留及裂傷， 雙合診壓迫 T、Tamponade氣囊或填紗子宮填塞 A、予以壓迫縫合 S、盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、 卵巢動脈、髂內(nèi)動脈） I、介入干預(yù)，如合適行子宮動脈栓塞 S、次全或全子宮切除,.,22,M.按摩子宮,注意：持續(xù)按摩，直至 出血停止半小時,雙手經(jīng)腹經(jīng)陰道按摩,.,23,.,24,O.子宮收縮乏力藥物治療,縮宮素(Oxytocin)、麥角、 前列腺素(prostaglandins):卡前列腺素(欣母沛)是強力的子宮收縮劑,對子宮收縮乏力患者的有效率達84% 96%,是縮宮素無效時很好的選擇。米索、卡孕栓 催產(chǎn)素受體激動劑（巧特欣）,.,25,.,26,T.水囊填塞,500

7、ml ,留置24小時取出,.,27,T.宮紗添塞,.,28,A.予以壓迫縫合B-Lynch 縫合,.,29,.,30,適應(yīng)癥：子宮收縮乏力、凝血功能異常性滲血、胎盤床大量出血、胎盤部分和全部植入而無明顯出血點 估計B-Lynch縫合的成功率:先將膀胱腹膜下推到宮頸下方,然后一手置于子宮后方,手指達宮頸水平,另一手在膀胱后方,雙手向下按壓子宮。若加壓后陰道及切口出血量減少,表明B-Lynch縫合止血成功機率很大,即可試行縫合術(shù)。,.,31,并發(fā)癥 失敗 小腸梗阻 子宮壞死 大量失血后B-Lynch壓迫子宮 止血的效果不好,.,32,S.子宮動脈結(jié)扎 髂內(nèi)動脈結(jié)扎 I.栓塞,.,33,S.手術(shù)治療

8、 子宮全切或子宮次全切,.,34,胎盤因素治療 胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤 胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤 胎盤植入 保守治療，RU486， MTX 子宮切除 胎盤胎膜殘留：刮宮 胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán),.,35,軟產(chǎn)道損傷治療 修補術(shù),.,36,會陰血腫,.,37,陰道壁血腫,.,38,闊韌帶血腫,.,39,陰道前壁裂傷修補,.,40,會陰II度裂傷修補,.,41,會陰III度裂傷修補,.,42,凝血障礙處理 治療原則：去除病因，輸新鮮全 血，冰凍血漿，血小板，冷沉淀物， 纖維蛋白原，凝血復(fù)合物等凝血物質(zhì)。 但止血和補充血容量仍是主要的方法。,.,43,產(chǎn)科失血性休克處理,.,44,一、及

9、早發(fā)現(xiàn)失血性休克 失血性休克患者的臨床表現(xiàn)不僅取決于失血量，還取決于失血速度、健康狀況、年齡及原發(fā)病。,.,45,輕度休克-主要為皮膚，肌肉和骨骼等血流灌注不足。表現(xiàn)為體位性低血壓，坐位或立位收縮壓下降約10 20 mmHg，可伴有心律增快。其他表現(xiàn)有自覺發(fā)冷，皮膚蒼白，出冷汗，四肢發(fā)冷，尿濃縮。 中度休克-出現(xiàn)口渴，表情淡漠，心動過速，脈壓差小，少尿或無尿。 重度休克-心臟血流灌注減少，表現(xiàn)為意識障礙，煩躁不安反應(yīng)遲鈍，昏迷，心功能不全，低氧血癥，嚴重酸中毒。,.,46,體征： 血壓：即往血壓正常，收縮壓90mmHg或既往有高血壓，收縮壓降低2030mmHg，失血性休克時，收縮壓減低顯著于舒

10、張壓，故脈壓差20mmHg。 呼吸和脈搏：休克早期呼吸加深加快，脈搏頻數(shù),多超過100次/分,常表現(xiàn)在血壓降低之前，休克晚期則出現(xiàn)呼吸障礙，高脈率而低血壓提示早期休克。 中心靜脈壓：失血性休克時中心靜脈壓低于5cmH2O。 體格檢查可發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外出血引起的相應(yīng)部位癥狀和體征。,.,47,容積法：使用彎盤、有刻度的積血器 測量，較準確。 稱重法： 出血量(ml)=(物品用后重量物品用 前重量)/ 1.05 容積法+稱重法 出血量(ml)=容積法測量出血量+(物品用 后重量物品用前重量)/ 1.05,.,48,二、產(chǎn)后出血量測量方法 （一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法： 目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、

11、估計血量常是實際出血量的一半。 面積法：浸濕兩層敷料的面積來估 算, 1010cm2計血量10ml。受敷料 吸水量不同的影響，常常只做大概 估計。,.,49,出血量的估計是重要問題，尚 無金標準方法，也有用HCT下降10 或 Hgb，但不能反映當時血液的 真實狀況。,.,50,失血量估計表,.,51,WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出： 臨床估計和測量比實際失 血量低估30-50%.,.,52,(二)測量出血量的注意事項： 產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理 產(chǎn)后出血的重要時期 出血量達200ml時，即應(yīng)查找 原因并積極處理,.,53,出血量應(yīng)加上會陰切開、腹部 切口、子宮切口出血量，紗布 敷料上的血量。同時

12、應(yīng)注意小 量持續(xù)不斷的出血，往往易被 忽視，故潛在危險更大。 產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否 宮腔積血。,.,54,三、處理 處理原則：應(yīng)迅速確定病因阻止繼續(xù)出血，并同時糾正休克和糾正由出血引起的凝血功能障礙，注意維持氣道通暢，吸氧。,.,55,1、密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征： 血壓，心率，呼吸，氧飽和，尿量 中心靜脈壓，皮溫及顏色,.,56,2、支持療法： 提供氧輸送，改善組織灌注，提高 單位時間由左心室送往全身組織氧的總量(DO2)。 動脈氧含量、SaO2與Hb有關(guān)，應(yīng)保 證血色素70g/L以上，Hb60g/L時，即 使SaO2正常，組織仍處于缺氧狀態(tài)。 氧和指數(shù)=PaO2/吸氧濃度,.,57,氧

13、和指數(shù)=PaO2/FiO2 正常300 輕度缺氧225-299 中度缺氧175-224 重度缺氧100-175 極重度缺氧100,.,58,輕度缺氧：氧濃度40%，5L/min，密閉 面罩 中度缺氧：氧濃度60%,10L/min,空氧混 合器加壓給氧 重度缺氧：氧濃度80-100%，10L/min， 必要時可簡易呼吸機或氣管 插管。 監(jiān)測指標：SaO2、PaO2、Hb、CI、 血PH等。,.,59,3、補充足夠血容量： 盡快和有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量是治療失血性休克的重要舉措，特別是在休克早期,失血后應(yīng)立即開放靜脈，用輸血針頭,最好有兩條開放的靜脈。輸液量應(yīng)為出血量的 2-3倍。是救治產(chǎn)后出血性休

14、克中重要的治療手段。,.,60,目的： 維持足夠心臟前負荷，保證組織灌注，最大限度減少組織低灌注的時間，并減少再灌注損害。在容量補充可維持基本組織灌注情況下，盡快進行循環(huán)容量的結(jié)構(gòu)調(diào)整，最終使循環(huán)血容量足夠。 血紅蛋白維持在80-100g/L電解質(zhì)正常，血漿滲透壓正常，血漿蛋白25-30g/L，血球壓積30%。,.,61,容量治療新觀點： 在創(chuàng)傷早期病因未得到糾正時，限制性輸液復(fù)蘇。 理由： 出血性休克時快速大量輸液可使出血增多，已凝的血塊脫落，凝血因子稀釋，組織再灌注損害加重。,.,62,預(yù)防措施 1、識別可能發(fā)生產(chǎn)后出血 的高危孕產(chǎn)婦,.,63,依據(jù)出血量評估輸液種類、比例及補充效果,.,

15、64,總分5分，產(chǎn)后出血機會增多；7分陽性預(yù)告達100%,.,65,精神緊張、使用鎮(zhèn)靜劑、 合并心、肝、血液病 難產(chǎn)史、子宮發(fā)育不良、 產(chǎn)前出血、宮腔感染,.,66,2、積極預(yù)防措施： 1) 嚴格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的 適應(yīng)癥及時機，并注意止血 2) 嬰兒娩出后的一分鐘內(nèi)應(yīng)用催 產(chǎn)素或者其它宮縮劑如米索前 列醇,.,67,3)胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有 無裂傷，縫合止血 4)掌握胎盤剝離征象 5)胎兒娩出后10 15分鐘胎盤尚 未娩出者，應(yīng)查找原因及時處 理；受控制的臍帶牽拉助娩胎 盤，胎盤娩出后子宮按摩。,.,68,6)陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無 裂傷 7)胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完 整性 8)產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦 2 小時鼓 勵產(chǎn)婦飲水，進食和排尿。新 生兒早開奶早吸允促進子宮收縮,.,69,10)準確收集并測量產(chǎn)后出血量, 出血量達200