1、.,1,產(chǎn)后出血的診斷治療及管理,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 姚 強(qiáng) E-mail:,海納百川 有容乃大,.,4,陰道分娩 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500mL剖宮產(chǎn) 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過1000mL嚴(yán)重產(chǎn)后出血 出血量超過1000mL(severe postpartum hemorrhage, sPPH),產(chǎn)后出血（PPH）的定義,.,5,產(chǎn)后出血發(fā)生率,國(guó)內(nèi)：大多報(bào)道PPH5%，sPPH1% 國(guó)外：PPH為5-13%，sPPH為1-2% 難治性產(chǎn)后出血(iPPH)：0.6-6/1000 全國(guó)多中心前瞻性研究： 產(chǎn)后出血：12.3% Gungor T, Simsek A, Ozdem

2、ir AO, et al. Surgical treatment of intractable postpartum hemorrhage and changing trends in modern obstetric perspective. Arch Gynecol Obstet, 2009,280(3):351-355. Metin Gulmezoglu A, Lumbiganon P, Landoulsi S, et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord t

3、raction: A randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet 2012; 379(9827): 1721-7. Laas E, Bui C, Popowski T, Mbaku OM, Rozenberg P. Trends in the rate of invasive procedures after the addition of the intrauterine tamponade test to a protocol for management of severe postpartum hemorrhage

4、. Am J Obstet Gynecol 2012; 207(4): 281 e1-7.,.,6,難治性產(chǎn)后出血 (intractable PPH, iPPH),產(chǎn)后24 h內(nèi)或產(chǎn)褥期發(fā)生的嚴(yán)重而致命性的出血，經(jīng)子宮收縮劑、按摩子宮等保守措施均不能止血，必須采用外科手術(shù)或介入治療，甚至需要切除子宮者。 Gungor T, Simsek A, Ozdemir AO, et al. Surgical treatment of intractable postpartum hemorrhage and changing trends in modern obstetric perspective.

5、 Arch Gynecol Obstet, 2009,280(3):351-355.,.,7,美國(guó)19982003年18339例PPH高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492,.,8,臺(tái)灣學(xué)者分析了287例PH患者的資料 GDM（OR1.71, 95%CI 1.14-2.57 ） 早產(chǎn)（OR5.81, 95%CI 1.32-25.54 ） 該研究表明GDM是P

6、H的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Bodelon等對(duì)美國(guó)華盛頓地區(qū)896例PH報(bào)道 胎盤植入（OR 43.0, 95% CI 19.0-97.7） 前置胎盤（OR 7.9, 95% CI 4.1-15.0 胎盤早剝（OR 3.2, 95% CI 1.8-5.8）等增加了子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) Bodelon C, Bernabe-Ortiz A, Schiff MA, et al. Factors Associated With Peripartum Hysterectomy. Obstet Gynecol. 2009 ;114(1):115-123 Hei-Jen Jou a,b, Hsin-Wen Hung c

7、, Pei-Ying Ling a. Peripartum hysterectomy in Taiwan. Int J Gynaecol Obstet.2008,101(3):269-72,.,9,年齡35歲 多次孕產(chǎn)史 多胎妊娠 疤痕子宮（既往剖宮產(chǎn)史和子宮肌瘤挖除史） 此次分娩方式為剖宮產(chǎn) 早產(chǎn) GDM 胎盤異常，如前置胎盤、胎盤植入等 其中最危險(xiǎn)的因素是兇險(xiǎn)型前置胎盤,產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素,.,10,如何估計(jì)產(chǎn)后出血量？,產(chǎn)后出血的診斷,.,11,妊娠末期總血容量（L）計(jì)算方法 非孕期體重（kg）7%（140%） 非孕期體重（kg）10%,.,12,.,13,休克指數(shù)估計(jì)失血量,休克指數(shù)

8、估計(jì)失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070 休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg） （正常值0.54 0.02）,.,14,監(jiān)測(cè)生命體征估計(jì)失血量,占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 尿量 CNS （%） （次） （次） （ml/h） 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 減少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 少尿(40 140 40 顯著下降 低 無尿 嗜睡或昏迷,.,15,血紅蛋白含量測(cè)定： Hb

9、每下降10g/L，失血約400-500ml,Hb含量測(cè)定估計(jì)失血量,.,16,失血包括哪些？,顯性出血 敷料浸血 宮腔積血 陰道內(nèi)積血 腹腔積血,.,17,稱重法 比較客觀 容易受到羊水量的影響 產(chǎn)后大出血實(shí)施搶救時(shí)實(shí)際操作性差,失血量估計(jì)方法的評(píng)價(jià),.,18,由于機(jī)體充足代償功能, 產(chǎn)婦出血量在1000ml內(nèi)生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積無明顯改變。 產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。 休克指數(shù)對(duì)于產(chǎn)后出血的搶救非常重要。,失血量估計(jì)方法的評(píng)價(jià),.,19,1,失血速度150ml/min,3,24h內(nèi)出血量全身血容量,2,3h內(nèi)出血量血容量的50%,重癥的情況,

10、.,20,第三產(chǎn)程如何減少出血？,產(chǎn)后出血的預(yù)防,.,21,III,II,I,預(yù)防性使用縮宮素/前列腺素,按摩子宮,正確娩出胎盤,.,22,產(chǎn)后出血的治療,按摩子宮 使用宮縮劑 宮腔填塞 子宮動(dòng)脈結(jié)扎 B-Lynch子宮縫合 子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,.,23,1、促宮縮藥的使用,麥角：最早用于增強(qiáng)子宮收縮的藥物 縮宮素：預(yù)防和治療PPH的一線藥物 前列腺素制劑： 卡前列素氨丁三醇 米索前列醇等 Tulasne. LR. Mmoire sur lErgot des Glumaces. Ann Sci Nat Botanique 1853; 20: 5-56. den Hertog CE, de

11、Groot AN, van Dongen PW. History and use of oxytocics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001, 94(1): 8-12.,.,24,24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。,一線藥物,宮縮劑的使用,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案).中華婦產(chǎn)科雜志, 2009.,.,25,2、手術(shù)方法,子宮按壓：古老，至今仍用 宮腔填塞：常用 子宮壓迫縫合：常用 盆腔血管結(jié)扎：常用 子宮切除：至今仍用（該切就切） ,.,26,.,27,3、新型技術(shù)的出現(xiàn),動(dòng)脈栓塞術(shù)：1980年便被成功應(yīng)用，成功率超過

12、90%；我國(guó)在上世紀(jì)90年代后開始應(yīng)用，近幾年逐漸廣泛應(yīng)用 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù) 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) Pais SO, Glickman M, Schwartz P, et al. Embolization of pelvic arteries for control of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 1980, 55(6): 754-758. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpart

13、um hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv, 2007, 62(8): 540-547.,效果如何？,.,28,各種治療措施的效果,Porreco RP, Stettler RW. Surgical remedies for postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010; 53(1): 182-95. Shah M, Wright JD. Surgical Intervention in the Management of Postpar

14、tum Hemorrhage. Seminars in Perinatology 2009; 33(2): 109-15. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv, 2007, 62(8): 540-547.,沒有最好 ， 但求更好,.,29,哪一種方法最佳? 選擇治療手術(shù)方

15、式的“四最”原則： 最快、最簡(jiǎn)單、最熟練、創(chuàng)傷最小,.,30,4、圍產(chǎn)期子宮切除,在藥物和手術(shù)治療都失敗的情況下挽救孕產(chǎn)婦生命的重要措施 圍產(chǎn)期子宮切除的死亡率為0.6%4.2% Shah M, Wright JD. Surgical Intervention in the Management of Postpartum Hemorrhage. Semin Perinatol, 2009, 33(2): 109-115.,.,31,圍產(chǎn)期子宮切除現(xiàn)狀,文獻(xiàn)報(bào)道：0.3-1.5/1000 中 國(guó)：1.5-2.2/1000 四川?。?.9/1000-華西第二醫(yī)院研究結(jié)果 以1的圍產(chǎn)期子宮切除率計(jì)

16、算 我國(guó)每年將有超過1萬名孕產(chǎn)婦因?yàn)镻PH而失去子宮 Chen M, Zhang L, Wei Q, et al. Peripartum hysterectomy between 2009 and 2010 in Sichuan, China. Int J Gynecol Obstet, 2012,120(2013): 183-186. Bateman BT, Mhyre JM, Callaghan WM, et al. Peripartum hysterectomy in the United States: nationwide 14 year experience. Am J Obste

17、t Gynecol 2012;206:63.e1-8. Yalinkaya A, Guzel AI, Kangal K. Emergency peripartum hysterectomy: 16-year experience of a medical hospital. J Chin Med Assoc 2010;73:360-3. Yang ZY, Huang SL. Clinical analysis of 43 cases of peripartum hysterectomy. In Chinese. Maternal 20:2515-6.,.,32,產(chǎn)后出血的管理,篩查高危因素、優(yōu)

18、化轉(zhuǎn)診流程在什么醫(yī)院治療？ 合理期待治療在什么時(shí)候終止妊娠？ 重視圍術(shù)期處理圍術(shù)期怎么辦？ 產(chǎn)后出血搶救怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)隊(duì)精神？,.,33,優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程,識(shí)別嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素 期待或者治療中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至 綜合實(shí)力強(qiáng) 具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì) 高水平NICU的醫(yī)療中心,.,34,合理期待治療（以前置胎盤伴植入為例）,前置胎盤伴植入的期待治療 宮縮抑制劑抑制宮縮 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟 酌情使用抗生素預(yù)防感染 改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況 終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面利益,.,35,重視圍產(chǎn)期（圍術(shù)期）處理,擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn) “不打無準(zhǔn)備的仗” 產(chǎn)前

19、/術(shù)前醫(yī)患溝通 杜絕醫(yī)療糾紛,.,36,重視圍術(shù)期處理 人員配備,手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)） 巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員） 麻醉醫(yī)師 新生兒醫(yī)師 檢驗(yàn)科醫(yī)師 介入醫(yī)師、外勤工人等,.,37,重視圍術(shù)期處理 物資準(zhǔn)備,備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時(shí)介入） 建立恰當(dāng)靜脈通道 準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血,.,38,重視圍術(shù)期處理 手術(shù)技巧,腹壁切口選擇 膀胱粘連的處理 避免輸尿管損傷的方法 子宮切口選擇,.,39,重視圍術(shù)期處理 手術(shù)技巧,保留子宮的方法： B-lynch法 “8”字縫扎止血 宮腔填塞 子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 植入部位切除并子宮成形 介入法,.,40,適用于以下情況：

20、 宮縮乏力者 多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等 胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血者 AFLP 、HELLP、重癥肝炎等 子宮按摩和宮縮劑無效（有禁忌癥）并可能切除子宮患者 心臟病患者等,B-Lynch縫合,.,41,B-Lynch縫合,Weusbrod AB, et al. Emergent management of postpartum hemorrhage for the general and acute care surgeon. World J Emerg Surg. 2009,.,42,“方塊”縫合,Weusbrod AB, et al. Emergent management of postpartum hemorrhage for the general and acute care surgeon. World J Emerg Surg. 2009,.,43,如何保證B-Lynch縫合的效果？ 日常培訓(xùn) 術(shù)中評(píng)估 助手配合 改進(jìn)方法 術(shù)后隨訪,.,44,陰道分