1、.,1,創(chuàng)傷評估與處理,安徽省立醫(yī)院 方詩元,.,2,創(chuàng)傷定義,機體受到外界某些物理、化學或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞。,.,3,創(chuàng)傷的分類,按傷口是否開放 按致傷部位 按致傷因子 按受傷組織與器官多少 按創(chuàng)傷嚴重程度 正確的傷情分類有助于及時搶救有生命危險的傷員，進行有效的院外急救和轉(zhuǎn)運，使傷員獲得妥善處理。,.,4,創(chuàng)傷嚴重程度分類,危重傷：創(chuàng)傷嚴重危及生命需要緊急手 術(shù)或治療。 R10次/分或35次/分；Cap再充盈時間2秒；P120次/分或50次/分；意識障礙嚴重。 重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，允許有一定的時間做術(shù)前準備和檢查，力爭在傷后12小時之內(nèi)急救處理。

2、輕傷：傷員意識清楚，無生命危險，無須特殊處理，手術(shù)可在傷后12小時后處理。,.,5,多發(fā)性創(chuàng)傷-多發(fā)傷,是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命。 臨床特點： 多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動力的青壯年，應激反應嚴重、傷情變化快、死亡率高。 病情復雜，容易誤診、漏診 處理復雜，常容易顧此失彼 傷情重、常有嚴重低氧血癥、休克發(fā)生率高 傷后并發(fā)癥多和感染率高 注意應與復合傷相區(qū)別,.,6,復合傷,人體同時或相繼受到不同性質(zhì)的兩個或兩個以上的致傷因子的作用而引起的創(chuàng)傷 基本特點: 類型 常以一傷為主 放射復合傷 傷情可被掩蓋 燒傷復合傷 多有復合效應

3、 化學復合傷,.,7,創(chuàng)傷評分法,評估創(chuàng)傷嚴重程度的方法有CRAMS、 TS評分法和ISS等，其中最簡單的一種是CRAMS法， CRAMS分別代表所評分五個部分的首寫字母 C: -循環(huán) R：-呼吸 A：-腹部 M：-運動 S：-語言 將5部分的分相加，以總分10分區(qū)別創(chuàng)傷輕重，7為重傷，死亡率為62%，7為輕傷，死亡率為0.15%，,.,8,CRAMS評分法,檢測項目 評分 循環(huán) 毛細血管再充盈正常，Bp100mmHg 2 Cap再充盈延遲，或Bp80-100mmHg 1 Cap無再充盈，或Bp85mmHg ， 0 呼吸 正常 2 異常（呼吸費力或淺表） 1 無自主呼吸 0 胸腹部 無壓痛 2

4、 有壓痛 1 腹壁緊張，連枷胸，或胸腹部貫穿 0 運動 正常 2 對痛刺激有反應，但非去大腦強直 1 對痛刺激無反應，或去大腦強直 0 語言 正常 2 錯亂 1 不能理解的言詞 0,.,9,創(chuàng)傷評估法,對現(xiàn)場評估： 是否安全 對病人的評估： 初步評估 進一步評估 迅速判斷有無威脅生命的跡象,.,10,初步評估-ABCs評估,A、頸椎制動和氣道維持 B、檢查呼吸和通氣 C、檢查循環(huán)、控制出血 D、神經(jīng)系統(tǒng)狀況-意識水平 E、暴露/環(huán)境控制,.,11,復蘇,心搏呼吸驟停：CPCR 呼吸：保持氣道通暢 吸氧、通氣 休克:靜脈通道，快速補液，晶體比膠體 為2：1 其它威脅生命的情況處理,.,12,監(jiān)測

5、,心電監(jiān)護 Bp:監(jiān)測 SpO2,.,13,進一步評估和處理,A.病史和損傷機制 了解：損傷病史 損傷機制 有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷,.,14,頭面部評估 頭面部有否撕裂、挫傷、面色 再評估瞳孔、意識水平 檢查耳、鼻、口腔（出血、腦脊液）,.,15,顱腦損傷 傷后意識變化： 昏迷轉(zhuǎn)為清醒的-腦震蕩 有持續(xù)昏迷史-腦挫裂傷 有昏迷后清醒再昏迷者-硬膜外血腫 瞳孔大小變化： 雙側(cè)瞳孔縮小-中、延腦損傷 一側(cè)瞳孔散大-腦疝 錐體束征存在：（失語、痙攣性癱瘓、腱反射亢進、引出病理反射）腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫 去大腦強直：腦干損傷,.,16,顱腦損傷應注意,昏迷史：意識狀態(tài)、中間清醒期 腦疝先兆：瞳

6、孔、R HR Bp（兩慢一高） 腦疝癥狀：昏迷加重，瞳孔、呼吸 意識障礙伴有休克者：首先應考慮顱腦外傷合并有其它部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。,.,17,顱腦傷程度判斷,輕型： GCS: 13-15分， 昏迷30分鐘 中型： GCS：912分， 昏迷12小時 重型： GCS：5-8分， 昏迷12小時 特重型：GCS：3-4分，深昏迷伴大腦僵直 GCS4分預后不良， 8分預后良好,.,18,頸部評估,檢查頸椎壓痛，畸形，腫脹 氣管移位 頸靜脈怒張 皮下氣腫 懷疑有頸椎骨折：即頸托固定,.,19,胸部評估,胸部是否挫傷 胸廓呼吸運動是否對稱 反常呼吸（連枷胸） 外固定：加壓包扎固定 內(nèi)固

7、定: 氣道內(nèi),.,20,檢查有無壓痛 骨擦音 皮下氣腫 聽診：肺呼吸音、是否對稱濕羅音 心音遙遠 叩診：高清音-氣胸、濁音-血胸 輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡,.,21,張力性氣胸,特征 呼吸困難 氣管偏向健側(cè) 聽診：呼吸音（同側(cè)） 叩診：過清音（同側(cè)） 頸靜脈怒張 肋間隙飽滿,.,22,處理：立即減壓,方法 用16號-18號針從鎖骨中線第二肋間下一肋的上緣進針 指套,.,23,大量血胸（1500ml）,特征 先有低血容量性休克 繼而出現(xiàn)呼吸困難 頸靜脈塌陷 聽診：呼吸音（同側(cè)） 叩診：實音或濁音（同側(cè)）,.,24,處理,擴容： 注意：根據(jù)休克程度調(diào)整速度 胸腔閉式引流 注意：

8、出血量,.,25,心包填塞：查找三聯(lián)征,特征： 低血壓，脈壓小 奇脈：吸氣時橈動脈搏動消失，心音低而遙遠 頸靜脈怒張,.,26,處理,心包穿刺 心包減壓術(shù),.,27,腹部評估,腹部是否有挫傷 膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張 聽診：腸鳴音 叩診：移動性濁音 輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B 超 、 CT、腹腔鏡,.,28,骨盆評估,壓痛 不穩(wěn)定 骨盆骨折-單處骨折至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折 多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%-60%,.,29,四肢,畸形、腫脹 骨擦音 活動情況、感覺 多發(fā)傷中四肢骨折是最多見約占60%-90%， 四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒雍?/p>

9、骨擦音等，X線檢查可明確診斷 骨折及時固定，減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷,.,30,脊椎評估,腫脹、壓痛、畸形、肢體的運動和感覺,.,31,脊髓休克,脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因為脊髓交感神經(jīng)系統(tǒng)受損不能釋放兒茶酚胺來控制心率和血壓，而致血管擴張和血液潴留在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對性低血容量性休克，無失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需要縮血管和靜脈補液治療,.,32,體征,低血壓 皮膚干燥（不濕） 皮膚顏色正常心率正?；蚓徛?皮膚溫度正常或稍溫（不定） 可能有神志改變,.,33,處理,納絡酮、多巴胺、阿拉明、補液,.,34,進一步評估從頭到腳評估步驟,.,35,多發(fā)傷診斷時易犯錯誤,為表面現(xiàn)象所迷惑 肢體的畸形

10、、體表的出血、往往引起注意 而隱匿的出血和神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥極易漏診，傷情彼此交錯、互相影響不利于正確診斷 顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克的低血壓，影響了正常診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補液量，而失血性休克則需快速補充血容量，這就構(gòu)成了治療上的一對矛盾,.,36,多發(fā)傷診斷時易犯錯誤,不當?shù)妮o助檢查加重病情 在威脅生命的征象未得到控制、血液動力學不穩(wěn)定的情況下，進行各種檢查均可加重病情 檢查與急救關(guān)系處理不當失去搶救時間 正常疾病處理程序是檢查-診斷-治療 而在嚴重多發(fā)傷時，應急救-檢診確定性治療 在休克時，應抗休克-尋找原因-治療 呼吸道梗阻時，應清除氣道梗阻-尋找原因-治療 對創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠,.,37,多發(fā)傷的急救原則,首先考慮挽救生命、積極救治、不放棄任何救治可能 先處理威脅生命的窒息、嚴重出血和胸部開放傷，后處理休克和骨折，急救時必須操作輕柔、細致正確、避免增加創(chuàng)傷,.,38,創(chuàng)傷復蘇的新黃金1小時,即認為嚴重創(chuàng)傷病人其黃金急救時間是在創(chuàng)傷早期的1小時內(nèi)，超過1小時其搶救成功率大大下降