1、.,1,休克各論,ICU,ICU,.,2,分布性 休克,心源性 休克,梗阻性 休克,低血容量性 休克,分類,.,3,.,4,（一）病因： 1.失血（外傷或胃腸道出血） 2.體液損失（腹瀉或燒傷） 3.第三間隙液體積聚（腸梗阻或胰腺炎）,血流動力學(xué)：靜脈容量下降導(dǎo)致靜脈回流、每搏輸出量少，最終導(dǎo)致心輸出量和運氧量減少。,ICU,ICU,.,5,（一）診斷 1病史: 通常存在容量丟失、補充不足病史; 2癥狀與體征 : 精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，尿量0.5ml/（kgh），心率100 次/分，收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降 40mmHg 以上）或脈壓差減少（20mmHg); 3血流動力學(xué)特征

2、: 外源性（顯性）和/或內(nèi)源性（不顯性）容量丟失導(dǎo)致心排血量減少；前負荷減少、充盈壓降低；體循環(huán)阻力代償性增加; 4組織灌注與氧代謝指標: 血乳酸濃度是判斷休克與組織灌注狀態(tài)較好的方法。,ICU,.,6,ICU,.,7,（四）治療（2007低血容量休克復(fù)蘇指南） 1病因治療基本措施 迅速明確出血部位及是否存在活動性失血，盡快進行手術(shù)或介入止血 2液體復(fù)蘇 （1）晶體液：常用的為生理鹽水和乳酸林格液。 （2）膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉（對腎功能及凝血系統(tǒng)有影響）、明膠和右旋糖苷。*應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。 （3）復(fù)蘇治療時液體的選擇：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克

3、液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異。 （4）盡快建立有效靜脈通路 （5）容量負荷試驗,ICU,.,8,3輸血治療 a.濃縮紅細胞：Hb70g/L時應(yīng)考慮輸血; b.血小板: PLT50109/L，或確定血小板功能低下可考慮輸注； c.新鮮冰凍血漿: 大量失血時輸注紅細胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿 d.冷沉淀: 內(nèi)含纖維蛋白原、凝血因子、等，適用于特定纖維蛋白原、凝血因子缺乏所引起的疾病以及肝移植圍術(shù)期、肝硬化食道靜脈曲張等出血。 e.對大量輸血后并發(fā)凝血異常的患者，及時輸注冷沉淀可提高血液中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時間、糾正凝血異常 * f.大量失血時應(yīng)注意凝血因子的

4、補充。 4升壓藥物與正性肌力藥物 低血容量休克的患者一般不常規(guī)使用升壓藥物。臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓患者，才考慮應(yīng)用升壓藥物。,.,9,5腸粘膜屏障功能的保護 穩(wěn)定循環(huán)、盡早腸內(nèi)營養(yǎng)、腸道特殊營養(yǎng)支持如谷氨酰胺的使用、微生物內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)整等。 6體溫控制 嚴重失血性休克合并低體溫（35）的病人應(yīng)及時復(fù)溫，維持體溫正常。 低體溫（35）可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成，增加創(chuàng)傷患者嚴重出血的危險性，是出血和病死率增加的獨立危險因素。 7未控制出血的失血性休克復(fù)蘇 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，對此類患者早期

5、采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在 8090mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復(fù)蘇。 對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。,.,10,.,11,（一）病 因, 1.感染性休克（如SIRS）,神經(jīng)源性（神經(jīng)節(jié)阻斷或脊髓休克）,過敏性,內(nèi)分泌性（腎上腺皮質(zhì)功能不全）,藥物性（鎮(zhèn)痛藥或阿片類）, 6.其他,ICU,.,12,。 （二）診斷： 感染性休克的診斷標準： 臨床上有明確的感染； 有 SIRS 的存在； 收縮壓低于 90mmHg 或較原基礎(chǔ)值下降 40mmHg 以上至少 1 小時，或血壓依賴輸液或/和血管活性藥物維持； 有組織灌注不

6、良的表現(xiàn)，如少尿（30ml/h）超過 1 小時或有急性神志障礙等。,ICU,.,13,（三）監(jiān)測與評估 1.一般臨床監(jiān)測 與低血容量休克監(jiān)測相似。 2血流動力學(xué)特征：心排血量正?；蛟黾?；前負荷/充盈壓正?；蚪档?；體循環(huán)阻力減少。 3. 功能性血流動力學(xué)監(jiān)測 4.組織灌注監(jiān)測、氧代謝監(jiān)測、微循環(huán)監(jiān)測（OPS 或 SDF ） （四）治療（2013版SCC指南） 1.早期液體復(fù)蘇與感染控制：3h Bundle及6h Bundle見下表。,ICU,.,14,ICU,臨床懷疑全身性感染立即開始下列監(jiān)測治療，并于6小時內(nèi)完成： 1）血乳酸濃度監(jiān)測； 2）抗生素應(yīng)用前留取病原學(xué)標本； 3）診斷嚴重全身性感染

7、/感染性休克 1 小時內(nèi)（ICU）應(yīng)用廣譜抗生素； 4）低血壓和/或血乳酸4 mmol/L； 5）輸注晶體液至少 20ml/kg（或相當(dāng)容量的膠體液），低血壓對液體復(fù)蘇無反應(yīng)的患者，加用升壓藥維持血壓65mmHg。,經(jīng)上述治療后6 小時復(fù)蘇目標： CVP 812mmHg；平均動脈壓65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h；ScvO270%或 SvO265%。,.,15,2.血流動力學(xué)支持與輔助治療 （1）晶體液成為液體復(fù)蘇的首選，其次是人血白蛋白，而人工膠體羥乙基淀粉因存在對腎功能和凝血功能的潛在損害而被反對使用。 液體復(fù)蘇的初始治療目標是使 CVP 至少達到 8mmHg，之后通常還需要進一步

8、的液體治療。 （2）升壓藥物的使用：在血管活性藥物方面，去甲腎上腺素成為首選，腎上腺素的地位的得到進一步提升，而近年比較熱門的血管加壓素以及多巴胺及多巴酚丁胺推薦強度均不高，多巴胺僅建議作為去甲腎上腺素的替代，用于心律失常風(fēng)險小的心動過緩患者。 （3）糖皮質(zhì)激素：2013版SCC指南仍建議僅在充分液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的情況下持續(xù)靜脈滴注200300mg/d。 一般宜選擇氫化可的松，每日補充量不超過 300mg，分為 34 次給予，持續(xù)輸注不超過 3 至 5 天，當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質(zhì)激素治療。 *但近期有學(xué)者研究表明，6h內(nèi)使用小劑量激素的病死率顯

9、著低于之后使用。,ICU,.,16,3.其他支持治療 （1）血糖控制：對進入 ICU 后已初步穩(wěn)定的感染性休克合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖，使血糖控制在 7.810mmol/L。 （2）機械通氣患者采用保護性通氣策略； （3）血栓預(yù)防 （4）應(yīng)繼續(xù)潰瘍 （5）急性呼吸窘迫綜合征治療 （6）腸內(nèi)營養(yǎng) 2013版建議感染性休克的最初48h內(nèi)根據(jù)患者耐受情況采用經(jīng)口或腸道喂養(yǎng)，建議實施低熱量喂養(yǎng)（2093kJ/d）,并根據(jù)耐受情況逐漸加量；7d內(nèi)則建議聯(lián)合應(yīng)用靜脈葡萄糖和腸道營養(yǎng)，而非單純的完全胃腸外營養(yǎng)或胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸道營養(yǎng)，同時不在推薦添加特異性免疫調(diào)節(jié)藥物，即免疫營養(yǎng)杯廢止

10、。 （7）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用 （8）持續(xù)血液凈化治療,ICU,.,17,.,18,3.心源性休克,（一）病因 1.心肌疾?。ㄈ缧募」Ｈ蛘呷毖?2.心律失常（如室性心律失常） 3.瓣膜疾?。ㄈ缂毙灾鲃用}返流、嚴重主動狹窄） 4.阻塞（如肺栓塞、張力性氣胸） （二）診斷 1有急性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎、嚴重心律失常等病史。 2早期患者煩躁不安、面色蒼白，訴口干、出汗，但神志尚清；后逐漸出現(xiàn)表情淡漠、意識模糊、神志不清直至昏迷。 3心率增快，脈搏細弱，常120 次/min；收縮壓80mmHg，脈壓差20mmHg，以后逐漸降低，嚴重時血壓測不到；尿量0.5ml/(kg.h)，甚至

11、無尿。 4血流動力學(xué)監(jiān)測提示心臟指數(shù)（CI）降低、左室舒張末壓（LVEDP）升高等相應(yīng)的血流動力學(xué)異常。,ICU,.,19,（三）監(jiān)測與評估 1一般臨床監(jiān)測 與低血容量休克表現(xiàn)基本相似。 2血流動力學(xué)特征 前負荷或充盈壓增加；體循環(huán)阻力代償性增加；每搏量減少，心排血量減少。 3組織灌注與氧代謝指標 與低血容量休克監(jiān)測相同。 4心電圖及超聲心動圖監(jiān)測 5心肌酶學(xué)監(jiān)測須注意 BNP、肌鈣蛋白、CK-MB、LDH 的升高。 （四）治療 1一般治療 （1）絕對臥床休息，胸痛由急性心肌梗塞所致者，應(yīng)給予有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 （2）建立有效的靜脈通道，并視病情選擇血流動力學(xué)監(jiān)測項目。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測

12、。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量。 （3）氧療或機械通氣。 2調(diào)整前負荷 嚴密監(jiān)測患者的前負荷狀態(tài)，根據(jù)傳統(tǒng)的血流動力學(xué)指標、功能性血流動力學(xué)指標和臨床癥狀體征綜合評估，對于前負荷不足者，適當(dāng)給予液體治療，對于前負荷過高者，適當(dāng)限制液體入量和輸注速度，或應(yīng)用利尿劑降低前負荷。,.,20,3正性肌力藥物 （1）洋地黃制劑：一般在急性心肌梗死 24 小時內(nèi)，尤其是 6 小時內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑，通常只有在伴發(fā)快速性房性心律失常時方考慮應(yīng)用。 （2）非洋地黃制劑：又分為兒茶酚胺類和非兒茶酚胺類。 a.兒茶酚胺類常用藥物包括腎上腺素，去甲腎上腺素，異丙腎上腺素，多巴胺和多巴酚丁胺。 b.非兒茶酚胺類正性肌力藥物有磷酸二酯酶抑制劑和鈣增敏劑。前者常用藥物米力農(nóng),后者主要有左西孟旦. 4血管活性藥物 a.血壓低同時存在外周血管阻力降低，在調(diào)整前負荷的基礎(chǔ)上，可考慮選擇血管收縮劑提高血壓； b.當(dāng)外周血管阻力增加時，應(yīng)選擇血管擴張劑如硝酸甘油、硝普鈉，達到降低心臟前后負荷，改善微循環(huán)，改善心肌供血的目的。,ICU,.,21,5其他治療 （1）糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。 （2）機械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述處理后休克無法糾正者，可考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、左室輔助泵等機械性輔助循環(huán)。 （3）原發(fā)疾病治療 6防治并發(fā)癥 a