1、. 1、如前所述，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病嚴(yán)重危害人類健康，冠狀動(dòng)脈旁路是治療該病的有效方法。 1962年以來，每年有數(shù)十萬人通過搭橋手術(shù)挽救了生命，改善了生活質(zhì)量。2、手術(shù)適應(yīng)證、冠狀動(dòng)脈造影檢查示左主干或前降支近端嚴(yán)重狹窄，三支血管病變，尤其是左心功能不全。 主要血管單支或雙支病變者為藥物治療，特別是介入治療失敗或再狹窄者。 急性心肌梗死由于藥物治療和急救介入治療無效，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但梗死時(shí)間在68小時(shí)以內(nèi)，可以認(rèn)為是急救CABG。 合并.3、手術(shù)適應(yīng)證、4心肌梗死后并發(fā)癥、室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功能障礙、瓣關(guān)閉不全。 5CABG術(shù)后再狹窄，藥物無法控制，介入治療無效者。 6 .合

2、并其他心臟病者，如瓣膜病、動(dòng)靜脈竇。4、手術(shù)禁忌證、1冠脈造影顯示冠脈廣泛病變，遠(yuǎn)端血管開通差。 2病變冠脈支配區(qū)域無生存心肌。 3病變冠脈遠(yuǎn)端血管直徑1.0mm。 4慢性心功能不全(EF25% )。 5、肝腎肺功能嚴(yán)重?fù)p害，手術(shù)者難以忍受，5、高風(fēng)險(xiǎn)因子，1、冠心病高風(fēng)險(xiǎn)因子：近期急性心肌梗死，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，左室功能不全，左主干或廣泛3個(gè)病變，嚴(yán)重不穩(wěn)定心絞痛。 2 .全身進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化，如嚴(yán)重的外周血管病變、腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈狹窄。 3 .生物學(xué)因素：老年人、女性、糖尿病、體表面積小者。6、高風(fēng)險(xiǎn)因子、4 .圍手術(shù)期心肌缺血性損害嚴(yán)重，心肌保護(hù)效果差。 由于各種原因沒有使用乳內(nèi)動(dòng)脈。

3、5 .其他心血管畸形如瓣膜病、室壁瘤、血栓、其他重要器官如并發(fā)肺、腎、肝功能不良者。 6 .外科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和整體素質(zhì)。7、術(shù)前準(zhǔn)備，1 .閱讀冠脈造影資料，超聲心動(dòng)圖理解心臟形態(tài)和心內(nèi)結(jié)構(gòu)，評(píng)價(jià)心功能。 2 .控制心律失常。 3 .改善營(yíng)養(yǎng)狀況。 禁煙周圍以上。 4 .并發(fā)癥治療：調(diào)節(jié)血脂、血糖，術(shù)前可改用皮下胰島素。8、術(shù)前準(zhǔn)備，5 .糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，血鉀3.5mmol/L。 6 .使阿司匹林至少作廢一周。 如病變嚴(yán)重，可在低分子肝素皮下注射抗凝治療，術(shù)前1天停止。 7 .除快速心房顫動(dòng)、心動(dòng)過速外，術(shù)前12停止洋地黃。 禁用利尿劑幾天。9、術(shù)前準(zhǔn)備、8 .控制心絞痛，硝酸酯類藥

4、物可進(jìn)入手術(shù)室。 9 .控制血壓，心率70次，鈣拮抗劑，ACEI，受體阻斷劑使用到術(shù)早。 10 .糾正心力衰竭，可以平臥，肺底羅音減少或消失。 心肌營(yíng)養(yǎng)治療。10、術(shù)前準(zhǔn)備、11 .術(shù)前鎮(zhèn)靜、圍手術(shù)期心梗防治。 12 .保護(hù)橋血管，禁止橈動(dòng)脈、大隱靜脈穿刺等。 13 .術(shù)前ICU護(hù)理宣教。11、手術(shù)時(shí)機(jī)，1陳舊心梗及不穩(wěn)定心絞痛，抗凝藥停藥1周后。 2急性心梗接受藥物治療，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定46周后手術(shù)，下壁側(cè)壁右室心梗者23周后可以手術(shù)。 合并3室壁瘤的患者3個(gè)月后接受了手術(shù)。 4急性心梗其他干預(yù)無效(藥物溶解鏈，急救PTCA )，嚴(yán)重的左主干及3個(gè)病變，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心絞痛無法控制，

5、應(yīng)盡快急救手術(shù)。12、移植材料選擇、大隱靜脈：是最常用的CABG材料，術(shù)前需要檢查有無靜脈曲張。 優(yōu)點(diǎn)：取材方便，側(cè)枝少，管腔粗，容易一致。 缺點(diǎn)：術(shù)后內(nèi)膜增生，開存率低，患肢水腫。13、移植材料選擇，橈動(dòng)脈：慣用手，術(shù)前Allens試驗(yàn)。 優(yōu)點(diǎn)：鈣化輕，管徑粗，管壁厚度適宜，流量大，晚期開通率高。 缺點(diǎn)：長(zhǎng)度有限，術(shù)后肢體感覺運(yùn)動(dòng)輕度受限。14、移植材料選擇、乳內(nèi)動(dòng)脈：術(shù)前鎖骨下動(dòng)脈造影。 優(yōu)點(diǎn)：流利率高，血流量大，術(shù)后效果好。 缺點(diǎn)：術(shù)后胸痛、胸骨感染。15、移植材料選擇、胃視網(wǎng)膜右動(dòng)脈：術(shù)前腹主動(dòng)脈造影。多用于其他材料不足或需要全動(dòng)脈化的患者，符合右冠狀動(dòng)脈。 其他：腹壁下動(dòng)脈、肩胛骨背

6、動(dòng)脈。16、術(shù)前必要輔助檢查，包括血常規(guī)、血沉、血型及凝血時(shí)間。 生化：心肌酶、總蛋白、肝腎功能及電解質(zhì)。 x線胸片(心臟三位):房室大小、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈鈣化、肺內(nèi)病變。 4動(dòng)脈血?dú)夥喂δ軝z查。17、術(shù)前必要輔助檢查、冠造及左室造影： EF、Aneurysm、左室、主動(dòng)脈瓣返流。 全導(dǎo)聯(lián)心電圖根據(jù)需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖、慢電位、心率變異檢查。 心肌核素掃描：生存心肌、心功能、室壁瘤。 超聲心動(dòng)圖：瓣膜病變，心功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，多巴胺試驗(yàn)。18、術(shù)后監(jiān)測(cè)、1、循環(huán)系統(tǒng)：持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、ABP、CVP、PAP、CO、HR、心率及心肌酶譜變化。 2 .呼吸系統(tǒng)：持續(xù)呼吸和輔助呼吸6-12小時(shí)，監(jiān)測(cè)RR，P

7、O2，SVO2 3 .神經(jīng)系統(tǒng)：神智，瞳孔，自主運(yùn)動(dòng)，四肢肌力、肌張力，淺表感覺4 .泌尿系統(tǒng)： BUN，CR 7.血糖，血脂8 .胸腔閉式引流液顏色和總量9 .傷口情況，20，術(shù)后藥物合理使用多巴酚、硝基甘油、硝普鈉、ACE-I、beta- .抗凝藥：術(shù)后12小時(shí)開始應(yīng)用，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后可使用低分子肝素或華法令。 4 .抗炎藥：術(shù)中及術(shù)后靜點(diǎn)抗炎7-10天。21、術(shù)后藥物治療、5 .動(dòng)脈移植材料痙攣預(yù)防藥：合心爽和絡(luò)活喜。 6 .心肌營(yíng)養(yǎng)：極化液、FDP。 7 .鉀鎂復(fù)合制劑，鈣劑。 8 .成分輸血(紅細(xì)胞、血小板、凝血因子)、白、球蛋白9 .制酸劑10 .祛痰、止咳、平喘11 .降糖、降脂

8、、22，輔助治療，IABP 2. LVD圍手術(shù)期心梗：發(fā)生率約35%。 低心排： CI2.0需要及時(shí)輔助IABP。 術(shù)后高血壓：心律失常：其中85%以上為房性心律失常，惡性室性心律失常不足10%。 CABG術(shù)后AF的發(fā)生率為20-40%，95%可自行轉(zhuǎn)化為竇律。24、術(shù)后并發(fā)癥、6 .神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 15%患者CPB后出現(xiàn)短暫性精神癥狀。 2%的患者可能發(fā)生小巢性腦梗塞或腦出血。 7 .呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺部感染、氣胸、肺不張、肺栓塞、胸腔積液。 8 .傷口感染不愈合：1%的患者發(fā)生胸骨環(huán)開、縱隔感染。 9 .急性肝腎衰竭： 10 .其他：電解質(zhì)紊亂與酸堿不平衡、糖尿病酮癥、高滲性昏迷、低蛋白血

9、癥等。25、預(yù)后、擇期CABG手術(shù)死亡率為14%，我院最近3年90%、10年80%、15年65%。 CABG術(shù)后約90%的患者1年內(nèi)無癥狀，50- 65%的患者心絞痛癥狀完全改善，25-35%顯著好轉(zhuǎn)。 2/3術(shù)后恢復(fù)工作，生活質(zhì)量明顯提高。、26、預(yù)后、4靜脈橋的1年閉塞率為15-20%，其后逐年增加的3-5% 5動(dòng)脈橋的開通率遠(yuǎn)高于前者，1年開通率為95%，27，術(shù)后常見主訴為：1.胸痛： (1.胸痛)心電圖及心肌酶變化(3)胸引管傷口感染：局部疼痛伴發(fā)熱，血象高(5)心包切開綜合征(1) :術(shù)后2-3周持續(xù)高燒，體溫波動(dòng)38左右，伴2 .胸部壓迫感： (1)肺灌注： CPB后急性充血性肺間質(zhì)水腫，小灶性肺不張(2)心功能不張(3)肺不張(4)肺部感染(5)急性喉痙攣，29，術(shù)后喲4 .無力： (1)術(shù)后虛弱；(2)營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥；(3)電解質(zhì)紊亂，低滲透；(4)貧血；(5)術(shù)后心功能恢復(fù)；(31 ) CABG術(shù)后注意事項(xiàng)控制血糖，控制血脂，糾正心律失常的運(yùn)動(dòng)：早期活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓