1、.,1,產(chǎn)科出血與DIC的輸血治療,廣州血液中心 田兆嵩,2,.,婦產(chǎn)科輸血涉及的范圍,妊娠期生理學(xué)與血液學(xué)的特點(diǎn) 輸血與妊娠的相互作用 成分血在產(chǎn)科的應(yīng)用 RhD陰性孕產(chǎn)婦的輸血 Rh型新生兒溶血病的預(yù)防和治疔 習(xí)慣性流產(chǎn)的輸血治療 妊娠合并慢性貧血 妊娠合并血小板減少癥 妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征( HELLP綜合征),3,.,婦產(chǎn)科輸血涉及的范圍,產(chǎn)科出血的輸血治療 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的輸血治療 異位妊娠的自體輸血 婦科腫瘤手術(shù)的自體輸血 產(chǎn)科自體輸血 胎兒宮內(nèi)輸血治療,4,.,產(chǎn)科出血和DIC概述,產(chǎn)科出血和DIC是病理性產(chǎn)科常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。 全世界每年因這一

2、原因直接導(dǎo)致死亡的孕產(chǎn)婦高達(dá)30%。其中，產(chǎn)后出血是發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的前五位因素之一。 經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為30%和40%。 由于孕產(chǎn)婦處于血液高凝和低纖溶狀態(tài)，容易受到促凝因子的影響而誘發(fā)DIC。,5,.,產(chǎn)科出血,產(chǎn)科過(guò)量失血是指經(jīng)陰道分娩第三產(chǎn)程結(jié)束后失血超過(guò)500mL或剖宮產(chǎn)后失血超過(guò)1000mL。 臨床估計(jì)失血量往往存在明顯的低估，且這一定義標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有包含顯著的分娩前出血。,6,.,產(chǎn)科出血,在健康的孕婦中，由于妊娠期生理性血容量增加，產(chǎn)后出血量達(dá)1000mL，不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂； 而貧血或妊娠期血容量增加不理想（如子癇前期）的孕婦中，低于100

3、0mL的產(chǎn)后出血亦可危害母體。 因此WHO定義的產(chǎn)后出血量將逐漸失去意義。,7,.,產(chǎn)科出血更為確切的定義,產(chǎn)科出血更為確切的定義應(yīng)該包括患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。 有意義的產(chǎn)科出血可以定義為出血量超過(guò)1500mL，圍產(chǎn)期Hb濃度降低40g/L或需要緊急輸注紅細(xì)胞4U(歐美國(guó)家是以450mL全血分離的紅細(xì)胞為1個(gè)單位)。 治療目的都是為了根除出血原因，同時(shí)維持循環(huán)血容量，保證組織灌注和氧供。,8,.,產(chǎn)科出血更為確切的定義,WHO定義的產(chǎn)后出血量500 mL當(dāng)被視為警戒標(biāo)準(zhǔn)，臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)孕產(chǎn)婦個(gè)體對(duì)失血的反應(yīng)制定治療標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)健康孕產(chǎn)婦而言，通常的治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為失血量超過(guò)1000 mL。

4、,9,.,產(chǎn)科出血更為確切的定義,國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）提議的產(chǎn)科出血分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將血容量丟失與臨床癥狀和體征結(jié)合進(jìn)行評(píng)估。 FIGO對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)科出血作出的定義是需要輸注紅細(xì)胞4U(450mL全血制備的紅細(xì)胞為1個(gè)U)。,10,.,分類(lèi),產(chǎn)科出血按照其發(fā)病階段的不同分為： 早孕期出血； 分娩前出血； 分娩后出血。 傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血概念僅指分娩后出血，根據(jù)分娩相關(guān)出血發(fā)生的時(shí)間分為早期（原發(fā)性）產(chǎn)后出血和晚期（繼發(fā)性）產(chǎn)后出血。,11,.,分類(lèi),早期產(chǎn)后出血是指分娩后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)的過(guò)量出血，在孕產(chǎn)婦的發(fā)生率占4%6%。 晚期產(chǎn)后出血是指分娩后24小時(shí)至產(chǎn)后6周，發(fā)生率占所有分娩產(chǎn)婦的1%3%。

5、,12,.,臨床特點(diǎn),早孕期間先兆流產(chǎn)的陰道出血多呈點(diǎn)滴樣，色暗紅。 軟產(chǎn)道裂傷出血多發(fā)生于胎兒娩出后陰道鮮紅色流血，呈持續(xù)性，與宮縮無(wú)關(guān)。 胎盤(pán)因素導(dǎo)致的產(chǎn)道出血多發(fā)生于胎兒娩出后數(shù)分鐘，伴有子宮收縮和宮底上升。,13,.,臨床特點(diǎn),宮縮乏力性出血多為間斷性出血，出血隨宮縮變化而改變，使用縮宮藥有效。 凝血功能障礙引起的出血多呈持續(xù)性，且根據(jù)血液凝固狀態(tài)可判斷病程進(jìn)展。,14,.,臨床特點(diǎn),孕期血液生理學(xué)改變導(dǎo)致血容量增多，血液稀釋?zhuān)焊吣?孕期胎盤(pán)分泌較多類(lèi)固醇皮質(zhì)激素，使孕產(chǎn)婦對(duì)失血的耐受性較非孕時(shí)期增強(qiáng)，尤其是少量、隱匿、間斷性出血，常不引起孕婦和醫(yī)生重視。 當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，往往

6、已達(dá)到中重度休克標(biāo)準(zhǔn)，延誤了救治時(shí)機(jī)。,15,.,臨床特點(diǎn),由于孕產(chǎn)婦多年輕體健，出血又局限于生殖道，及時(shí)有效地去除病因可迅速改善病情。 基于妊娠期特殊的生理改變，產(chǎn)科出血、休克易于誘發(fā)DIC、腎衰和感染，使臨床處理更為復(fù)雜。,16,.,失血量的評(píng)估,產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要獨(dú)立因素。 分娩是整個(gè)孕期失血風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)刻，產(chǎn)后出血更具有不可預(yù)見(jiàn)性。 分娩中準(zhǔn)確評(píng)估出血量對(duì)產(chǎn)后出血的診斷或失血性休克的防治尤其重要。,17,.,失血量的評(píng)估,低估出血量可能造成診治延誤，高估出血量則可能過(guò)度治療而浪費(fèi)資源。 臨床常見(jiàn)的評(píng)估失血量的方法包括測(cè)量法和臨床評(píng)估法，通常將兩者結(jié)合運(yùn)用來(lái)判斷失血量。,18

7、,.,目測(cè)法,大量研究表明，目測(cè)法個(gè)體差異較大且常低估失血量。 然而臨床上通過(guò)采用目測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，極大的減少了對(duì)大量失血的低估。 該法經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，因此，助產(chǎn)人員還是將其與臨床特征結(jié)合沿用至今。,19,.,容積測(cè)量法,適用于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦。 用帶有刻度的量杯或?qū)Ｓ玫漠a(chǎn)后接血容器收集產(chǎn)后陰道流出的血液和血塊，用量杯計(jì)數(shù)失血量。 用量器測(cè)量因?yàn)槌Ｅc羊水混合而常需要校正，不易操作。 目前還有專(zhuān)用的收集袋（如BRASSS-V形袋）和產(chǎn)床提高了產(chǎn)后出血測(cè)量的準(zhǔn)確度。,20,.,面積測(cè)量法,不同規(guī)格的紗塊吸收的血量有所不同。 同時(shí)要注意加上胎盤(pán)中蘊(yùn)含的母體出血量約150mL。 故合計(jì)出血量（mL）=浸潤(rùn)的紗

8、布海綿的數(shù)量10（15）+150+容器內(nèi)收集的血液量。,21,.,比重測(cè)量法,比重測(cè)量法：即稱重法 失血量=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)。 該法可能由于紗布、敷料等的差異沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)較大誤差。,22,.,臨床評(píng)估法,休克指數(shù)評(píng)估：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常0.5），（略)。 臨床體征評(píng)估：根據(jù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、精神狀態(tài)等評(píng)估失血量（略)。,23,.,Hb和Hct評(píng)估,Hb每下降10g/L，失血量約400500mL。Hct可能受到補(bǔ)液治療的影響，因此不能作為評(píng)估出血量的唯一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 急性出血4小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)Hb和Hct的變化不能反映失血

9、量的多少，但監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化水平可以反映出血的進(jìn)展情況。,24,.,失血量的評(píng)估小結(jié),上述各種測(cè)量法計(jì)算失血量需要花費(fèi)一定時(shí)間，有條件者可以行有創(chuàng)性中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)來(lái)估計(jì)失血量及判斷補(bǔ)液量是否足夠。 要注意的是，低血容量時(shí)可能需要在超聲輔助下插入中心靜脈壓管，首選頸內(nèi)靜脈，除非緊急情況下，妊娠晚期或分娩后早期應(yīng)盡量避免行鎖骨下穿刺，易導(dǎo)致并發(fā)癥。 正常成人的CVP通常是612cmH2O,CVP10cmH2O表示血容量不足。,25,.,擴(kuò)容治療,一旦發(fā)生出血量多則需及時(shí)補(bǔ)充血容量，盡早控制低血容量的病情進(jìn)展。 首要搶救措施是維持充足氧供，開(kāi)放多個(gè)靜脈通道，迅速查明病因并進(jìn)行臨床評(píng)估。 對(duì)于

10、重癥患者，盡快組織麻醉、重癥監(jiān)護(hù)室、外科和血液科專(zhuān)科醫(yī)師共同參與搶救。 每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該制定相應(yīng)的產(chǎn)科大出血應(yīng)急預(yù)案。,26,.,擴(kuò)容治療的目的和原則,目的是為了恢復(fù)有效循環(huán)血量及組織攜氧能力。 補(bǔ)充循環(huán)血量的基本原則是維持和恢復(fù)重要器官和組織灌注，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，防止休克惡化，爭(zhēng)取時(shí)間徹底止血。,27,.,擴(kuò)容治療的目的和原則,雖然臨床搶救的重點(diǎn)在于糾正休克，但即使常規(guī)血液指標(biāo)已恢復(fù)正常，患者某個(gè)組織、器官或細(xì)胞仍出于休克狀態(tài)，此時(shí)即使補(bǔ)充足夠的循環(huán)血量，患者仍有可能發(fā)生死亡。,28,.,擴(kuò)容治療的目的和原則,理論上，大出血時(shí)血壓和心輸出量下降，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)源性兒茶酚胺釋放等

11、可以減慢出血速度，僅補(bǔ)充血容量而不止血會(huì)導(dǎo)致總失血量增加，加劇凝血功能障礙，進(jìn)一步使組織攜氧能力降低，從而繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。 因此，不能因補(bǔ)充血容量而延誤治療活動(dòng)性出血。,29,.,擴(kuò)容時(shí)機(jī),及時(shí)有效地恢復(fù)血管內(nèi)容量是糾正失血性休克的關(guān)鍵，當(dāng)失血量達(dá)到自身血容量的20%時(shí)，為了預(yù)防失血性休克，必須進(jìn)行擴(kuò)容治療。 立刻開(kāi)放至少兩條較粗的靜脈通道，最好用輸血針頭，防止因針頭過(guò)小而出現(xiàn)堵塞，較嚴(yán)重的休克患者直接建立深靜脈通道。 同時(shí)，維持氧供（氧氣面罩供給100%O2，68L/分）避免組織缺氧和器官損傷。,30,.,擴(kuò)容時(shí)機(jī),臨床上一般遵循“先晶體后膠體”原則，晶膠比例為（34）：1。 尤其

12、在休克早期，輸液越早,所需復(fù)蘇液體量越少，必要時(shí)輸注預(yù)溫的晶體或膠體液，維持尿量30ml/h以上。 一旦到休克中、晚期,由于機(jī)體微循環(huán)血管開(kāi)放,即使輸入了大量的液體,療效也并不理想,且使得機(jī)體器官組織的功能障礙加重。,31,.,擴(kuò)容液的種類(lèi),擴(kuò)容液包括晶體液和膠體液兩大類(lèi)。 晶體液有五種(勃脈力A為首選)，人造膠體液有三大類(lèi)(萬(wàn)汶為首選)。 臨床用于搶救失血性休克的最佳擴(kuò)容液一直存在爭(zhēng)議，通常根據(jù)患者失血量的多少及臨床癥狀等決定使用擴(kuò)容液的種類(lèi)：,32,.,擴(kuò)容液的種類(lèi),晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液,如勃脈力A、 生理鹽水和平衡鹽溶液； 膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量,維持膠體滲透壓，減少擴(kuò)容液的總量，如

13、白蛋白、右旋糖酐、明膠及羥乙基淀粉(賀斯、萬(wàn)汶)等。,33,.,擴(kuò)容液的種類(lèi),文獻(xiàn)中關(guān)于膠體液的應(yīng)用存在爭(zhēng)論： 一些學(xué)者認(rèn)為適量給予膠體液對(duì)于患者無(wú)明顯威脅，且可以在復(fù)蘇時(shí)輸注較少的液體。 另一些學(xué)者則指出，采用膠體液復(fù)蘇的患者死亡率為4%。 也有肺毛細(xì)血管楔壓正常的患者發(fā)生肺水腫的報(bào)道。 出血性休克的患者通常由于處于應(yīng)激狀態(tài)而血糖升高，胰島素分泌和利用受限，一般不建議輸注葡萄糖溶液。,34,.,擴(kuò)容的速度及擴(kuò)容量,一般搶救休克時(shí)在3060分鐘內(nèi)或更快的速率輸完10002000mL晶體液直至血壓恢復(fù),必要時(shí)可以使用靜脈加壓泵。 總輸液量原則上應(yīng)該超過(guò)估計(jì)的出血量的34倍才能達(dá)到擴(kuò)容目的， 但臨

14、床上通常難以掌控，需要密切觀察患者的治療反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和組織灌注指標(biāo)，用堿缺失和乳酸鹽較可靠。 乳酸鹽是血液中厭氧菌糖酵解的產(chǎn)物，可以間接反映缺氧程度，組織灌流量不足和失血性休克的嚴(yán)重程度。,35,.,擴(kuò)容的速度及擴(kuò)容量,以往強(qiáng)調(diào)早期、大量快速補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，但近年一些研究發(fā)現(xiàn)，與延遲復(fù)蘇相比，早期大量快速補(bǔ)液可能增加患者死亡率。 “限制性液體復(fù)蘇”或“延遲性液體復(fù)蘇”的概念的提出避免了早期加壓復(fù)蘇的有害反應(yīng)。,36,.,擴(kuò)容的速度及擴(kuò)容量,在出血未控制前先輸入少量的液體,維持一定的血壓水平,保障重要組織器官的灌注,也滿足了機(jī)體的基本需要。 失血性休克治療有可能在低血容量情況下復(fù)蘇成

15、功。,37,.,擴(kuò)容注意事項(xiàng),對(duì)于產(chǎn)科大出血低血壓患者，過(guò)去通常采取頭低腳高仰臥位，現(xiàn)有學(xué)者研究表明，低血壓患者頭低腳高仰臥位對(duì)復(fù)蘇并無(wú)幫助。 大量輸液輸血時(shí)必須對(duì)庫(kù)血和擴(kuò)容液加溫，注意患者保暖，預(yù)防低體溫造成凝血功能障礙。 在補(bǔ)充有效循環(huán)血量的同時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞以提高血液攜氧能力。,38,.,輸血加溫器,加溫控制在3538,39,.,控制出血,控制產(chǎn)科出血的關(guān)鍵是迅速查明病因，針對(duì)病因采取相應(yīng)的止血方法。 通常要遵循先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜,先無(wú)創(chuàng),后有創(chuàng)的原則。 此外，還要對(duì)具有出血高危因素的患者采取預(yù)防措施。,40,.,預(yù)防出血,初級(jí)預(yù)防 大多數(shù)產(chǎn)科出血最理想的處理措施是預(yù)防，包括產(chǎn)前預(yù)防及產(chǎn)程

16、積極管理。國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟（ICM）和國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）均推薦該種預(yù)防方式。 產(chǎn)前預(yù)防 主要是評(píng)估孕婦全身狀況是否能耐受分娩出血。 如孕晚期應(yīng)努力糾正缺鐵性貧血，以減少產(chǎn)后出血需要異體輸血的可能性。,41,.,產(chǎn)程管理,取決于醫(yī)療條件和宮縮劑的合理應(yīng)用。 剖宮產(chǎn)時(shí)自然娩出胎盤(pán)比人工娩出胎盤(pán)可減少出血及輸血機(jī)會(huì)； 切開(kāi)子宮切口比鈍性撕開(kāi)子宮切口發(fā)生的產(chǎn)后出血要多（13%9%）及需要輸血的機(jī)會(huì)多（2%0.4%）。 宮縮劑的正確應(yīng)用可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,42,.,止血方法,藥物止血 宮縮劑 臨床常用的宮縮劑包括縮宮素，卡前列腺素胺丁三醇（商品名：欣母沛)，米索前列醇及麥角新堿。 縮劑治

17、療產(chǎn)后出血的應(yīng)用已得到廣泛推薦。2005年加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（SOGC）已出版該指南。詳細(xì)指引建議到該協(xié)會(huì)網(wǎng)站查閱,43,.,藥物止血,重組凝血因子a（rFa） rFa目前已在全球大多數(shù)國(guó)家注冊(cè)使用。 盡管目前FDA尚未批準(zhǔn)rFa在妊娠期的應(yīng)用，但臨床上rFa的適用范圍已超越目前認(rèn)可的適應(yīng)證，廣泛用于生殖道大出血、失控性或復(fù)雜性出血，以及既往無(wú)凝血功能障礙患者的大出血。,44,.,藥物止血,大量臨床資料通過(guò)對(duì)rFa作用機(jī)理的研究證明，無(wú)論是手術(shù)中輔助止血還是保留子宮的緊急搶救下，rFa用于治療嚴(yán)重產(chǎn)科出血均安全有效。 一項(xiàng)世界范圍內(nèi)rFa用于產(chǎn)科出血的經(jīng)驗(yàn)調(diào)查

18、結(jié)果表明：支持大量或威脅生命的產(chǎn)科出血病例，甚至在類(lèi)DIC的凝血功能障礙中應(yīng)用rFa。,45,.,藥物止血,抗纖維蛋白溶解藥 臨床隨機(jī)試驗(yàn)資料支持在心臟手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)及肝移植手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥治療，從而減少出血并發(fā)癥及輸血發(fā)生率。 對(duì)此藥在產(chǎn)科的應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道較少，缺乏有效性及安全性資料，且該類(lèi)藥物用于產(chǎn)后出血的機(jī)制仍不清楚。,46,.,介入性子宮動(dòng)脈栓塞止血,介入性子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)可控制多種原因的子宮出血，與切除子宮或其他外科手術(shù)相比，栓塞是較為簡(jiǎn)單且人性化的治療方法。 在有條件做栓塞的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于產(chǎn)科出血一線保守治療失敗的患者，應(yīng)該優(yōu)先選擇介入栓塞治療而不是外科手術(shù)干預(yù)。,

19、47,.,外科手術(shù)止血,產(chǎn)科出血外科手術(shù)治療的關(guān)鍵在于明確病因，阻止出血。 方法包括宮腔填塞，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，盆腔血管結(jié)扎，子宮壓迫縫合法，甚至子宮切除術(shù)。,48,.,外科手術(shù)止血,其中B-Lynch縫合（也稱為背帶式子宮縫合法），相比其他幾種手術(shù)止血法，創(chuàng)傷較小、易掌握,術(shù)后多數(shù)能保留子宮正常的結(jié)構(gòu)和生理功能,值得推廣。 然而子宮切除術(shù)仍是治療產(chǎn)科出血的有效措施。,49,.,外科手術(shù)止血,由于子宮作為女性的生殖器官,無(wú)論是其生理意義還是心理意義都非常重要,所以切除子宮止血是最后一道防線，不得已而為之。但是，一旦保守治療方法失敗,要果斷手術(shù),及時(shí)切除子宮。,50,.,新技術(shù)止血,氬

20、氣激光凝固器是一種電子手術(shù)器械，在持續(xù)性骨盆出血的病例中用來(lái)止血，效果顯著，而傳統(tǒng)的燒灼止血無(wú)效。 據(jù)報(bào)道氬氣激光凝固器止血已在大范圍的專(zhuān)科手術(shù)中得到成功運(yùn)用，如肝臟手術(shù)，腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥及脾臟修復(fù)術(shù)。 該技術(shù)具有組織損傷小，出血少，止血迅速的優(yōu)點(diǎn)。,51,.,輸血治療,近期的方案主張：如果預(yù)計(jì)復(fù)雜創(chuàng)傷中有大量出血，應(yīng)在早期給予輸注血小板和FFP，以免發(fā)生消耗性或稀釋性凝血功能障礙。此方案也可用于產(chǎn)科大出血。 研究已證實(shí)這一方案不僅減少了總用血量，也可有效降低死亡率。,52,.,輸血治療,應(yīng)爭(zhēng)取治療窗口期（即大出血伴發(fā)復(fù)雜的凝血功能障礙之前），約2小時(shí)內(nèi)控制出血，早期輸血，糾正凝血功能

21、紊亂，以免發(fā)生低體溫、酸中毒及不可逆性凝血功能障礙(死亡三聯(lián)征)，引發(fā)惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致患者死亡。 這一方案在產(chǎn)科的應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道尚少。,53,.,輸血原則,當(dāng)患者出血達(dá)到自身血容量的30%時(shí)，除了輸液擴(kuò)容外，還需要輸血治療。 產(chǎn)科出血中，輸注紅細(xì)胞可保證孕產(chǎn)婦生命體征和氧供，復(fù)蘇期內(nèi)，Hb應(yīng)維持在60100g/L。 如果時(shí)間允許，最好有檢驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)應(yīng)用其他血液成分。血小板需要維持50109/L，PT和APTT需1.5倍正常對(duì)照值，纖維蛋白原1.0g/L。,54,.,輸血原則,活動(dòng)性出血尚未控制時(shí)，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能等指標(biāo)以選擇合適的成分血。 每輸注510U血制品

22、需要對(duì)凝血功能進(jìn)行復(fù)查。,55,.,大出血的輸血治療,大出血的定義： 24小時(shí)內(nèi)丟失全部的血容量（正常標(biāo)準(zhǔn)體重的成人全身血容量約占體重的7%）； 3小時(shí)內(nèi)失血達(dá)到全身血容量的50%； 失血速度達(dá)到150ml/min。 滿足以上3個(gè)條件之一即可。,56,.,大出血的輸血治療,大出血的處理原則： 去除病因（如外科手術(shù)或放射介入等手段），盡快控制出血； 在維持循環(huán)血容量的基礎(chǔ)上合理輸注血制品； 避免引起凝血功能障礙的誘因，尤其是低體溫和酸中毒；,57,.,大出血的輸血治療,輸血方案： 血型未知的緊急情況下，優(yōu)先使用O型紅細(xì)胞，AB型FFP，血小板不考慮ABO血型。 隨后根據(jù)供受者ABO和Rh血型及交

23、叉配血試驗(yàn)結(jié)果選擇血液成分。 已輸入大量O型紅細(xì)胞后能否輸注與患者同型的血視具體情況而定： 當(dāng)患者原ABO血型的紅細(xì)胞與新采集的患者血標(biāo)本血清相合時(shí)，可以輸與患者同型紅細(xì)胞，否則應(yīng)繼續(xù)輸O型紅細(xì)胞。,58,.,大出血的輸血治療,輸血方案： 在未知Rh血型情況下，有生育需求的女性不輕易發(fā)放Rh陽(yáng)性O(shè)型紅細(xì)胞； 如果紅細(xì)胞無(wú)相關(guān)抗體，ABO和Rh血型相符，交叉配血相合的紅細(xì)胞必須在30分鐘內(nèi)（最遲45分鐘）輸注； 當(dāng)PT和APTT延長(zhǎng)正常值的1.5倍時(shí)，最好同時(shí)加入FFP； 如果血漿纖維蛋白水平低于1g/L，建議同時(shí)輸注冷沉淀。,59,.,大出血的輸血治療,輸血方案 血小板計(jì)數(shù)50109/L時(shí)，推

24、薦輸注血小板維持血小板計(jì)數(shù)50109/L。 而在纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加、DIC或纖維蛋白溶解時(shí)，需要維持血小板計(jì)數(shù)75109/L； 重組因子a可以用來(lái)挽救致命性大出血，但不能作為常規(guī)治療出血的替代品； 當(dāng)出血危及生命時(shí)，要盡快采取相應(yīng)止血措施如動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮全切術(shù)或轉(zhuǎn)送有條件的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,.,60,Rh（D）陰性患者輸血問(wèn)題,我國(guó)臨床輸血技術(shù)第規(guī)范第十條規(guī)定：對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。 第十五條規(guī)定：輸血科（血庫(kù)）要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）。并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診掄救患

25、者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。,.,61,Rh（D）陰性患者輸血問(wèn)題,規(guī)范明確指出，對(duì)于Rh（D）陰性患者進(jìn)行自身輸血、同型輸血與配合性輸血3種方法都是正確的，緊急情況下可以不考慮患者Rh血型問(wèn)題。 所謂“配合性輸血”是指供受者配血相合，而不是供受者血型完全相同。 供受者配血相合，證明受者體內(nèi)沒(méi)有針對(duì)供者紅細(xì)胞的血型抗體，這種情況是不會(huì)發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的，但受者有可能被供者免疫。,.,62,Rh（D）陰性患者輸血問(wèn)題,患者為Rh陰性，到底有沒(méi)有抗-D？這點(diǎn)至關(guān)重要。如果患者有抗-D，等待Rh陰性血是必要的；如果沒(méi)有抗-D，讓患者冒生命危險(xiǎn)等待Rh陰性血實(shí)無(wú)必要

26、。 不查抗-D就動(dòng)用新聞媒體四處尋找“完全同型”的Rh陰性血，甚至跨省找“熊貓血”，實(shí)屬勞民傷財(cái)！因未能及時(shí)輸血導(dǎo)致患者死亡引起醫(yī)療糾紛，有關(guān)方面難以開(kāi)脫。,.,63,董某，27歲，已有一男孩，3月前意外懷孕。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做流產(chǎn)術(shù)，在取宮腔內(nèi)容物過(guò)程中大出血，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院缺乏O型RhD（-）血液，難以救治轉(zhuǎn)省城某大醫(yī)院。,.,64,醫(yī)院 2 小時(shí)后向某血液中心求援，血液中心冷凍庫(kù)中僅有的4個(gè)單位O型RhD（-）血開(kāi)始解凍洗滌。1 個(gè)多小時(shí)后7個(gè)單位稀有血型志愿者的血液采集完畢。,.,65,到醫(yī)院后的4個(gè)小時(shí)50分鐘患者兩次心跳驟停?；颊叩牡艿芟蛟悍奖硎荆骸安灰然?yàn)了，我們?cè)敢獬袚?dān)輸血后的一切后果

27、”。院方堅(jiān)持要等到血液檢驗(yàn)完畢才能輸血。,.,66,到醫(yī)院后的6個(gè)小時(shí)20分鐘，解凍的血送到病房，還沒(méi)等到志愿者獻(xiàn)血的7個(gè)單位的血送來(lái)，患者已經(jīng)離開(kāi)了人間。院方說(shuō)：“我們也沒(méi)有辦法，只能遵守法律的規(guī)定”。,.,67,某報(bào)評(píng)論員溫某的評(píng)論,三、四個(gè)小時(shí)的血液解凍或化驗(yàn)時(shí)間，從技術(shù)層面有沒(méi)有更高效的技術(shù)縮短血液檢測(cè)或解凍的時(shí)間？,.,68,Rh陰性群體的用血，制度上有什么應(yīng)急的預(yù)案和最佳的搶救流程的設(shè)計(jì)？,.,69,如果在技術(shù)層面和制度設(shè)計(jì)上都沒(méi)有問(wèn)題，是誰(shuí)奪走了患者的生命？有人說(shuō)是血型稀有，有人則會(huì)說(shuō)是法律規(guī)定。到底有沒(méi)有對(duì)生命的漠視？,70,.,大量輸血方案,大量輸血方案（massive tr

28、ansfusion protocols，MPTs）：大出血控制前后的血液及其成分支持治療至關(guān)重要，但是有關(guān)MPTs各成分比例仍有爭(zhēng)議。 MPTs最初是為創(chuàng)傷和分娩而建立的，后來(lái)也為外科和重癥醫(yī)學(xué)科患者的治療所采用，其具體方案是為有需要的患者緊急發(fā)放6單位紅細(xì)胞、4單位血漿和1個(gè)治療量的單采血小板，即紅細(xì)胞、血漿和血小板按6:4:1的比例輸注（由于單采血小板中含1單位血漿，實(shí)際上是6:5:1輸注）。,71,.,大量輸血方案,根據(jù)美國(guó)近年報(bào)道，大出血而需要大量輸血患者，早期經(jīng)驗(yàn)性輸注血漿、血小板和紅細(xì)胞按1:1:1的比例(均從450ml全血分離制備)，可提高患者的生存率。 在美國(guó)，越來(lái)越多的輸血服

29、務(wù)機(jī)構(gòu)提供不同的MPTs，即將紅細(xì)胞、血漿和血小板按一定的比例供應(yīng)來(lái)?yè)尵葒?yán)重創(chuàng)傷或產(chǎn)科大出血的患者，但是目前仍缺乏更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，以提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持MPTs的應(yīng)用。,72,.,成分血輸注的注意事項(xiàng),紅細(xì)胞輸注： 妊娠和輸血都會(huì)刺激紅細(xì)胞抗體的生成。在一項(xiàng)對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家中接受過(guò)輸血的人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，女性體內(nèi)的同種抗體是男性及兒童的34倍。,73,.,成分血輸注的注意事項(xiàng),紅細(xì)胞輸注 既往有輸血史及妊娠史的女性，再次妊娠后，應(yīng)當(dāng)早期監(jiān)測(cè)同種抗體，盡早發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，并且應(yīng)當(dāng)事先了解血液的庫(kù)存情況，以防需要輸血時(shí)而無(wú)血可輸。,74,.,成分血輸注的注意事項(xiàng),血小板輸注： 輸注的血小板中含

30、有少量的紅細(xì)胞，這些紅細(xì)胞足以使D抗原致敏人體。 如果D抗原陰性的有生育要求的女性接受D抗原陽(yáng)性的血小板輸注，應(yīng)預(yù)防性靜脈注射375IURhIg(我國(guó)不易獲得)。,75,.,成分血輸注的注意事項(xiàng),血小板輸注： 隨著妊娠次數(shù)的增多，女性的體內(nèi)可對(duì)父系抗原產(chǎn)生白細(xì)胞抗體，當(dāng)輸注隨機(jī)采集的供者血小板后，這些抗體可能不利于血小板的恢復(fù)。 如果分娩時(shí)需要輸注血小板，應(yīng)當(dāng)選擇沒(méi)有HLA抗體的血小板。 由于妊娠可以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-A或抗-B，故輸注主側(cè)ABO血型不合的血小板也會(huì)降低血小板的療效。,76,.,自身輸血,當(dāng)估計(jì)孕產(chǎn)婦有術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以采用急性等容性血液稀釋技術(shù)進(jìn)行自身輸血治療。 在若干高度

31、懷疑植入性胎盤(pán)的產(chǎn)科患者中應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)，結(jié)果表明新生兒結(jié)局良好，無(wú)偶發(fā)的胎兒不良事件。 對(duì)患者實(shí)施全麻，經(jīng)過(guò)中心靜脈或粗大的靜脈通道對(duì)血液進(jìn)行回收（使用血液回收機(jī)，目前在中國(guó)市場(chǎng)上有7個(gè)商家共9個(gè)型號(hào)的產(chǎn)品可供選擇）。 自身輸血可節(jié)約血源，但并不省錢(qián)。,77,.,產(chǎn)科DIC,DIC是一組以出血、血栓形成及微循環(huán)和多器官功能障礙為特征的病理綜合征，一旦發(fā)病，迅速消耗凝血因子和血小板，并形成惡性循環(huán)而致命。 妊娠期孕婦血液呈高凝低纖溶狀態(tài)，一旦發(fā)生病理妊娠，如胎盤(pán)早剝和羊水栓塞等，更易迅速誘發(fā)DIC。,78,.,產(chǎn)科DIC,大出血后伴隨休克、酸中毒和低體溫，也會(huì)突發(fā)DIC。 產(chǎn)科DIC發(fā)病急驟，進(jìn)

32、展迅速，多與分娩、流產(chǎn)等病理產(chǎn)科相關(guān)，盡管如此，一旦去除病因，DIC可迅速緩解。,79,.,病因,羊水栓塞 羊水中的有形成分如胎糞、胎脂等含有組織凝血活酶或表面激活活性物質(zhì)，進(jìn)入血液循環(huán)中，激活外源性凝血系統(tǒng)而引發(fā)DIC。 盡管在羊水栓塞病例的報(bào)道中DIC的發(fā)生率高達(dá)83%，但由于羊水栓塞起病非常急驟，通常情況下既不能預(yù)測(cè)也不能阻止，因此也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案去控制該病，在這種情況很難快速診斷DIC。,80,.,病因,羊水栓塞 臨床上我們通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查產(chǎn)婦凝血功能的異常，結(jié)合臨床癥狀以及分娩30分鐘內(nèi)突發(fā)的血壓下降、缺氧表現(xiàn)，可以診斷羊水栓塞繼發(fā)DIC。,81,.,病因,宮內(nèi)死胎 宮內(nèi)死胎過(guò)去

33、通常與DIC聯(lián)系在一起。 宮內(nèi)死胎2周內(nèi)母體即可自然分娩排出死亡胎體，而母體的凝血功能在胎兒死亡后1個(gè)月才開(kāi)始出現(xiàn)異常。 如果死胎在母體子宮內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，死亡妊娠組織將釋放的某些類(lèi)促凝血酶原激酶的物質(zhì)誘發(fā)亞急性DIC。,82,.,病因,先兆子癇 通常認(rèn)為是母體對(duì)胎盤(pán)形成的異常反應(yīng)。其臨床嚴(yán)重度取決于異常的胎盤(pán)傳感刺激炎性信號(hào)的類(lèi)型。 這種異常的胎盤(pán)形成可能是由于母體生殖道受精時(shí)母體與父系之間的免疫適應(yīng)性失調(diào)引起，這將引起一系列細(xì)胞和分子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，類(lèi)似于經(jīng)典的炎性反應(yīng)。,83,.,病因,先兆子癇 合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞的脫落進(jìn)一步增強(qiáng)了這種炎性反應(yīng)的進(jìn)程。母體對(duì)滋養(yǎng)層強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)將繼發(fā)血管內(nèi)皮功能障

34、礙，從而導(dǎo)致血管舒張物質(zhì)前列腺素的減少，有可能引起血小板聚集，子宮胎盤(pán)間血栓形成從而發(fā)生先兆子癇。,84,.,病因,胎盤(pán)早剝 由于母體蛻膜動(dòng)脈破裂導(dǎo)致蛻膜-胎盤(pán)界面的血供中斷引起，由于胎盤(pán)早剝引發(fā)DIC的確切病理生理機(jī)制尚不明確，但通常認(rèn)為其主要的發(fā)病機(jī)制是胎盤(pán)損傷、胎盤(pán)功能不足及子宮胎盤(pán)灌流不足。 胎盤(pán)早剝引起的胎盤(pán)附著面出血同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)組織因子進(jìn)入母體血液循環(huán)，促進(jìn)凝血酶活化及加速凝血進(jìn)程。,85,.,病因,產(chǎn)后出血 大出血引起的DIC源自促凝血酶原激活和內(nèi)毒素釋放進(jìn)入血循環(huán)，激活小血管內(nèi)的凝血酶，以及血小板和纖維蛋白的聚集作用。如此依次釋放纖維蛋白降解產(chǎn)物，從而消耗血小板和凝血因子（

35、消耗性凝血功能紊亂）。,86,.,病因,宮內(nèi)胎兒感染和流產(chǎn)感染 其發(fā)病機(jī)制類(lèi)似于膿毒血癥導(dǎo)致的炎性進(jìn)程及凝血功能障礙。 由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮，增加血管通透性，激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血管內(nèi)凝血過(guò)程。 同時(shí)抑制單核巨噬細(xì)胞功能清除激活的凝血因子和促凝物質(zhì)。,87,.,病因,HELLP綜合征( 溶血、肝酶升高、血小板減少) 通常認(rèn)為該病是胎盤(pán)介導(dǎo)的以肝細(xì)胞為靶向損害單位的急性炎癥反應(yīng)，引起纖維蛋白粘連系統(tǒng)依賴的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死凋亡。血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集及補(bǔ)體激活引起炎性介質(zhì)的釋放均是造成該病引起DIC的原因。,88,.,病因,妊娠期急性脂肪肝 與HELLP綜合征同屬肝細(xì)胞受損，也可導(dǎo)

36、致DIC的發(fā)生，但發(fā)病機(jī)制不同，好發(fā)于妊娠晚期，死亡率高。 通常認(rèn)為妊娠期急性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制是由于先天性脂肪酸氧化功能缺乏，以及由于嚴(yán)重的肝功能不全導(dǎo)致凝血功能障礙。尤其在患有該病的患者中，抗纖維蛋白酶的顯著缺乏促使促凝血酶物質(zhì)的前體改變及DIC。,89,.,臨床特點(diǎn),產(chǎn)科DIC的起病快慢與病因相關(guān) 急性DIC發(fā)展迅猛，多發(fā)于羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后大出血、妊娠期急性脂肪肝；亞急性DIC多見(jiàn)于稽留流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)； 慢性DIC常因臨床癥狀不明顯，凝血功能一過(guò)性障礙，及時(shí)糾正很快恢復(fù)。,90,.,臨床特點(diǎn),產(chǎn)科DIC的臨床表現(xiàn)因病因不同而亦有不同 胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血多以陰道傾倒性大出血或子宮出血

37、為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)伴皮膚黏膜瘀斑、血尿、創(chuàng)面及手術(shù)切口出現(xiàn)滲血； 羊水栓塞并發(fā)DIC時(shí),可能在出血癥狀尚不明顯即有呼吸窘迫、休克的發(fā)生，成為患者突出的或首發(fā)癥狀； 病情嚴(yán)重者也可在早期出現(xiàn)重要臟器功能衰竭而死亡,可能會(huì)掩蓋DIC的診斷。,91,.,臨床特點(diǎn),產(chǎn)科DIC的診斷需要根據(jù)動(dòng)態(tài)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)評(píng)估 常規(guī)DIC的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)不能直接用于診斷產(chǎn)科DIC ，主要由以下兩方面原因造成：,92,.,臨床特點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示凝血因子減少（所有凝血試驗(yàn)時(shí)間延長(zhǎng)），血小板計(jì)數(shù)減少（50109/L），低纖維蛋白原和纖維蛋白原降解產(chǎn)物（如D-二聚體）的增高。 由于妊娠狀態(tài)下所有的凝血因子（除了因子外）濃度

38、均明顯升高，導(dǎo)致凝血時(shí)間相對(duì)縮短，而任何一種凝血因子的消耗將導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，兩者相互抵消，可能導(dǎo)致凝血時(shí)間與正常非妊娠狀態(tài)下相同，從而掩蓋DIC的診斷。 因此有必要?jiǎng)討B(tài)檢測(cè)PT和APTT的改變以評(píng)估DIC的進(jìn)程。 最好應(yīng)用血栓彈力圖測(cè)定凝血功能。,93,.,TEG 5000 血栓彈力圖儀原理,杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘 杯蓋和懸垂絲附著在一起 血塊使杯子和蓋耦合在一起 杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度 系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析,94,.,TEG檢測(cè)結(jié)果異常和正常圖形的對(duì)比,A: 正常；B: 高凝狀態(tài)；C: 低凝狀態(tài)；D：原發(fā)性高纖溶狀態(tài),95,.,臨床特點(diǎn),產(chǎn)科DIC時(shí)行血小板計(jì)數(shù)時(shí)需考慮生理

39、性血小板減少的情況。 在凝血酶生成增加的預(yù)測(cè)方面，連續(xù)的血小板降低較某種單一的檢測(cè)指標(biāo)具有更顯著的意義。 國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)（ISTH）的科學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)根據(jù)簡(jiǎn)單適用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)制定了一套評(píng)分系統(tǒng)用于產(chǎn)科DIC的診斷。當(dāng)總分5時(shí)考慮合并DIC。見(jiàn)：Blood Reviews.2009;23:167-176.,96,.,臨床特點(diǎn),產(chǎn)科DIC去除病因后可迅速緩解 無(wú)論患者有無(wú)出血,都應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能的變化,根據(jù)凝血指標(biāo)的改變選擇合適的處理措施以去除病因。 產(chǎn)科DIC的病因較為明確并易于去除,一旦病因及時(shí)得到處理,DIC多可迅速控制,故預(yù)后相對(duì)較好。,97,.,針對(duì)病因治療,產(chǎn)科DIC多繼發(fā)于

40、病理產(chǎn)科，病因較明確，故治療的關(guān)鍵是積極處理原發(fā)病，去除病因，阻斷內(nèi)、外源性促凝因素，即可有效地阻斷DIC的發(fā)病進(jìn)程。 切忌等候?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果而延誤治療。 在積極預(yù)防原發(fā)病的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)支持治療，糾正缺氧休克等病理變化。,98,.,針對(duì)病因治療,治療原發(fā)病，去除誘因 對(duì)DIC可能的誘發(fā)因素進(jìn)行綜合判斷，針對(duì)病因采取正確的治療方案。 羊水栓塞： 起病急驟,來(lái)勢(shì)兇猛，患者往往在DIC診斷前已出現(xiàn)休克表現(xiàn)，除積極給予吸氧、解痙、抗休克、抗過(guò)敏等搶救外，在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來(lái)前采取果斷的產(chǎn)科措施終止妊娠，積極防治DIC。,99,.,針對(duì)病因治療,宮內(nèi)死胎： 死胎在宮內(nèi)滯留時(shí)間越長(zhǎng)越易誘發(fā)DIC，根據(jù)孕周不同

41、，采用清宮或引產(chǎn)術(shù)盡快排出死胎后，病情即可緩解，一般不需抗凝治療。 胎盤(pán)早剝： 胎盤(pán)早剝是妊娠期凝血功能障礙最常見(jiàn)的原因，一旦確診，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能變化，根據(jù)病情選擇引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠，以阻斷剝離處的壞死胎盤(pán)絨毛和子宮蛻膜組織釋放凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)。注意預(yù)防產(chǎn)后出血，必要時(shí)針對(duì)并發(fā)癥做出相應(yīng)處理。,100,.,針對(duì)病因治療,產(chǎn)前合并DIC的患者（如先兆子癇、HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝等）： 當(dāng)病情發(fā)展迅猛，短期內(nèi)難以結(jié)束分娩者應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。 宮內(nèi)感染： 感染時(shí)產(chǎn)生的內(nèi)毒素是導(dǎo)致DIC的主要誘因，采用大劑量廣譜抗生素及時(shí)控制感染，使內(nèi)毒素減少，有利于DIC的控制，同時(shí)為

42、清除感染病灶的手術(shù)治療爭(zhēng)取了時(shí)機(jī)。積極治療血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的低纖維蛋白原血癥，可以選擇低分子肝素。,101,.,支持治療,包括補(bǔ)充循環(huán)血量、改善微循環(huán)、解除小動(dòng)脈痙攣、降低血液黏稠度、糾正酸中毒和水電解質(zhì)失衡； 同時(shí)要注意盡量避免使用促血液凝固的藥物，如血管收縮劑和大量腎上腺皮質(zhì)激素等。,102,.,抗凝治療,肝素 應(yīng)嚴(yán)格掌握其在產(chǎn)科DIC中的使用原則。 一般而言，診斷明確的產(chǎn)科DIC，起病急驟且病因不能迅速控制時(shí)(如羊水栓塞)，應(yīng)盡早使用肝素；低分子量肝素對(duì)抗凝血酶依賴性較少，可以試用。 對(duì)于去除病因后病情迅速控制者，通常不需應(yīng)用肝素。,103,.,抗凝治療,肝素 常規(guī)用量0.51mg/k

43、g，每6小時(shí)重復(fù)給藥一次，或50120mg/d，靜脈滴注24小時(shí)。 不推薦在出血活動(dòng)期的患者中使用肝素抗凝。 為防止凝血因子進(jìn)一步消耗，加重微血栓形成，可采用丹參注射液、右旋糖酐、噻氯匹定等抗凝治療。,104,.,抗凝治療,抗凝血酶 由于DIC中抗凝血因子的濃縮，有報(bào)道對(duì)產(chǎn)科DIC中抗凝血酶水平低于正常值70%的患者使用單一劑量的抗凝血酶治療； 在一組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將重度子癇的患者分為抗凝血酶組與安慰劑組，兩組給藥劑量均是1500u/d，連續(xù)7天，同時(shí)聯(lián)合肝素靜脈滴注，研究發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶組的生物學(xué)評(píng)分、凝血指標(biāo)明顯優(yōu)于安慰劑組，且無(wú)明顯副反應(yīng)。 這一試驗(yàn)有待進(jìn)一步深入研究以證實(shí)抗凝血酶的效果

44、。,105,.,抗凝治療,活化的蛋白C 這是活化凝血因子V和VIIIa的生理性滅活劑，已證實(shí)對(duì)膿毒血癥引起的DIC有顯著療效。 在一個(gè)多中心試驗(yàn)中，采用人重組活化的蛋白C24g/（kgh）連續(xù)靜脈給藥96小時(shí)，相比安慰劑組，該組的相對(duì)危險(xiǎn)度和絕對(duì)危險(xiǎn)度分別減少了19.4%和6.1%，但嚴(yán)重出血的發(fā)生率相對(duì)安慰劑組高。,106,.,抗凝治療,活化的蛋白C 也有研究報(bào)道對(duì)16名中重度胎盤(pán)早剝的患者，給予血漿衍生的活化的蛋白C500010000u,連續(xù)用藥2天后，其纖維蛋白原、FDP和PT均明顯提高，且無(wú)出血及其他副反應(yīng)。,107,.,血制品替代治療,產(chǎn)科DIC的治療重在去除病因，同時(shí)應(yīng)早期輸注血小

45、板、冷沉淀和FFP等及時(shí)補(bǔ)充消耗的凝血因子，但注意避免循環(huán)超負(fù)荷。 血制品的替代治療需要根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)綜合考慮，然而，歐美國(guó)家指南建議根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和個(gè)體差異來(lái)決定血制品替代治療的方案。,108,.,血小板,一般而言，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)50109/L，且存在顯著性出血時(shí)，需要輸注濃縮血小板； 當(dāng)無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，血小板計(jì)數(shù)的閾值30109/L，才需要輸注血小板。,109,.,新鮮冰凍血漿(FFP ),在沒(méi)有伴隨出血的情況下，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要輸注凝血因子濃縮劑或血漿。 但如果存在活動(dòng)性出血，且PT和APTT的時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)規(guī)定參數(shù)，按每公斤體重輸注1020mL輸注FFP，利于止血；,110,

46、.,新鮮冰凍血漿(FFP,根據(jù)患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查決定是否需要追加輸注FFP。 但如果補(bǔ)液量超負(fù)荷，則無(wú)需輸注FFP，可以嘗試輸注凝血酶原復(fù)合物，劑量為2030IU/kg。,111,.,冷沉淀,正常情況下，纖維蛋白原濃度達(dá)到1g/L即可有止血效力。 而在DIC的患者，由于纖維蛋白原快速消耗，需要使其達(dá)到更高的閾值濃度。通常給予輸注冷沉淀來(lái)增加纖維蛋白原。,112,.,纖維蛋白原濃縮劑,由于血制品含有病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)，目前對(duì)纖維蛋白原濃縮劑廣泛采用巴氏消毒以減低病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)。 通常情況下，輸注4g纖維蛋白原濃縮物可以提高血漿纖維蛋白濃度約1g/L。,113,.,不合理用血舉例,婦產(chǎn)科,114

47、,.,不合理用血舉例,例1 患者女，26歲，以“藥流清宮術(shù)后1月，腹痛伴抽搐、意識(shí)喪失40分鐘”入院。診斷“宮頸異位妊娠破裂”。急行“刮宮術(shù)”，術(shù)后治愈出院。（住院13天）,115,.,不合理用血舉例,血液檢驗(yàn)： 術(shù)前：Hb54g/L Hct 0.15 Plt 66109/L 術(shù)后：Hb90g/L Hct 0.26 Plt 137109/L 術(shù)中輸血：懸浮少白紅細(xì)胞 4u 血漿400ml,116,.,不合理用血舉例,討論： 根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范判定，本例血漿無(wú)輸注指征，是與紅細(xì)胞搭配輸注，實(shí)無(wú)必要。,117,.,不合理用血舉例,例2 患者女，34歲，以“停經(jīng)45天，偶覺(jué)下腹隱痛6天”入院。診斷

48、“左輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)，失血性貧血，慢性貧血”。行“左輸卵管切除術(shù)”，術(shù)中出血約1200ml，術(shù)后治愈出院。（住院16天）,118,.,不合理用血舉例,血液檢驗(yàn)： 術(shù)前：Hb 105g/L Hct 0.30 Plt 188109/L PT 15.1s APTT 39.0s Fig 4.13g/L 術(shù)后：Hb 106g/L Hct 0.30 Plt 191109/L 術(shù)中輸血：懸浮少白紅細(xì)胞 4u 血漿200ml,119,.,不合理用血舉例,討論： 根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南判定，本例紅細(xì)胞及血漿均無(wú)輸注指征。,120,.,不合理用血舉例,例3 患者女，49歲，以“陰道不規(guī)則流血半

49、年”入院。診斷“宮頸中-低分化鱗狀細(xì)胞癌b期”。行“子宮根治性切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中出血約1100ml，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。（住院49天）,121,.,不合理用血舉例,血液檢驗(yàn)： 術(shù)前：Hb 113g/L Hct 0.34 Plt 257109/L PT 13.5s APTT 34.5s Fig 4.17g/L TP 64.7g/L ALB 35.7g/L 術(shù)后：Hb 88g/L Hct 0.26 Plt 257109/L 術(shù)中輸血：懸浮少白紅細(xì)胞2u 血漿200ml,122,.,不合理用血舉例,討論： 1根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范判定，本例血漿無(wú)輸注指征； 2推測(cè)血漿為與紅細(xì)胞搭配輸

50、注，試圖達(dá)到輸全血的目的。,123,.,不合理用血舉例,例4 患者女，56歲，以“絕經(jīng)3年，陰道流血1月余”入院。診斷“宮頸癌a期，2型糖尿病”。行“子宮根治性切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中出血約1000ml，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。（住院59天）,124,.,不合理用血舉例,血液檢驗(yàn)： 術(shù)前：Hb 97g/L Hct 0.30 Plt 301109/L PT 13.9s APTT 37.8s Fig 4.08g/L TP 63.6g/L ALB 36.8g/L 術(shù)后：Hb 95g/L Hct 0.29 Plt 157109/L 術(shù)中輸血：懸浮少白紅細(xì)胞5u 血漿400ml,125,.,不合

51、理用血舉例,討論： 1根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范判定，本例血漿無(wú)輸注指征； 2推測(cè)血漿為與紅細(xì)胞搭配輸注，試圖達(dá)到輸全血的目的。,126,.,不合理用血舉例,例5 患者女，54歲，確診“宮頸癌”入院。行“子宮全切術(shù)”，術(shù)中出血約600ml，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。（住院69天）,127,.,不合理用血舉例,血液檢驗(yàn)： 術(shù)前：Hb 114g/L Hct 0.34 Plt 342109/L TP 76.5g/L ALB 42.6g/L 術(shù)后：Hb 104g/L Hct 0.32 術(shù)后輸血：懸浮少白紅細(xì)胞4u,128,.,不合理用血舉例,討論： 根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范判定，本例紅細(xì)胞無(wú)輸注指征。,129,.,不合理用血舉例,例6 患者女，34歲，確診“