1、Waveforms機(jī)械通氣波形分析,2,Normal Time-based Curves（1）,容量控制通氣 1、Pressure-Time, 2、Flow-Time 3、Volume-Time Curves,3,Normal Time-based Curves（2）,壓力控制通氣 1、Pressure-Time, 2、Flow-Time 3、Volume-Time Curves,4,Waveform Used During Mechanical Ventilation,auto-PEEP bronchodilator response work of breathing Hyperexpan

2、sion adequacy of flow ventilator sensitivity Compliance leaks,5,Flow-Time Curve,6,流量時(shí)間曲線反映了吸氣相和呼氣相各自的流量變化，流量的單位為升/分（縱軸），而時(shí)間單位為秒（橫軸），橫軸上的曲線為吸氣流量，橫軸下的曲線為呼氣流量，呼吸機(jī)輸送的容量是流量在時(shí)間上積分計(jì)算而得且等于流量曲線下面積。,流量 LPM,時(shí)間,1,4,5,3,2,圖1 流量曲線（方波）-機(jī)械呼吸,吸氣相,呼氣相,7,Flow versus Time,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,8,Flow-Ti

3、me Curve,9,流量時(shí)間曲線的臨床應(yīng)用,流量波形 通氣方式 Auto-PEEP 病人對(duì)支氣管擴(kuò)張藥的反應(yīng) 壓力控制通氣時(shí)的吸氣時(shí)間問題 漏氣持續(xù)存在及漏氣量,10,流量波形（Flow patterns ）,11,通氣方式,12,Abnormal Flow-Time Curve（1）,1、Airway Obstruction 氣道阻塞 表現(xiàn)：呼氣峰流速降低、呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 常見原因：氣道阻力增加（氣管內(nèi)黏液增加或分泌物聚集）,13,使用支氣管擴(kuò)張藥后的反應(yīng),14,Abnormal Flow-Time Curve（2）,2、Air trapping 氣體陷閉和auto-PEEP （1）黃色為正

4、常波形：呼氣流速回到基線（下一次吸氣之前） （2）紅色為異常波形：呼氣流速未回到基線，表明存在氣體陷閉和auto-PEEP。呼氣不完全、或呼氣時(shí)間不足夠、或呼氣時(shí)氣道不穩(wěn)定或陷閉，這種現(xiàn)象非常常見，尤其COPD病人,15,判斷是否存在Auto-PEEP,16,壓力控制通氣的吸氣時(shí)間,17,漏氣,18,Volume-Time Curve,19,容量時(shí)間曲線中，上升肢代表了呼吸機(jī)送出的容量，下降肢代表了總的呼出潮氣量。正常情況下上升肢容量等于下降肢容量，除非存在漏氣。,VT LITERS,A,B,吸時(shí)間,呼時(shí)間,TIME,20,Volume-Time Curve,21,Abnormal Volum

5、e-Time Curve（1）,1、Air Leak 漏氣 表現(xiàn)：呼氣容積不能回到基線 常見原因：回路或氣管內(nèi)插管漏氣,22,氣體陷閉或漏氣,23,Abnormal Volume-Time Curve（2）,2、Active Exhalation主動(dòng)呼氣 正常：呼氣降到基線水平 異常：呼氣降到基線水平以下。 常見原因主動(dòng)呼氣,24,Pressure-Time Curve,25,A至B點(diǎn)的壓力明顯增加是由于從呼吸機(jī)至肺整個(gè)系統(tǒng)的阻力所致，此壓力即為克服阻力的壓力。 C點(diǎn)為峰壓代表充氣壓力，對(duì)抗氣流的壓力和肺擴(kuò)張的壓力。 D至E點(diǎn)平臺(tái)壓力，需要擴(kuò)張肺泡的壓力。平臺(tái)期無氣體供應(yīng)到肺，吸氣流速是零。

6、E點(diǎn)呼氣開始。F點(diǎn)呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平,26,Pressure-Time Curve,27,壓力時(shí)間曲線的臨床應(yīng)用,壓力時(shí)間曲線可提供以下信息 通氣方式 病人觸發(fā)做功 判斷吸氣量和吸氣時(shí)間是否充足 判斷平臺(tái)壓是否合適 評(píng)估峰流速是否合適 靜態(tài)呼吸力學(xué)測(cè)定 壓力波形形狀,28,通氣方式,Ventilator-initiated mandatory breaths(VIMB),Patient-initiated mandatory breaths (PIMB),Spontaneous breaths（CPAP）,Spontaneous breaths（pressure support

7、）,29,通氣方式,Pressure control ventilation,Pressure control with active exhalation valve,BiLevel ventilation,Airway pressure release ventilation ( APRV),30,平臺(tái)壓Plateau Pressure,A：漏氣或無法滿足病人流量的需要,31,觸發(fā)做功Work to Trigger,32,靜態(tài)力學(xué)參數(shù)的測(cè)定,33,呼吸時(shí)相與事件,34,峰流速調(diào)整的依據(jù),35,Abnormal Pressure-Time Curves（1）,1、Increased Resi

8、stance 阻力增加 表現(xiàn)：峰壓升高、平臺(tái)壓不變 原因：氣管插管阻塞或分泌物聚集,36,Abnormal Pressure-Time Curves（2）,2、Decreased Compliance 順應(yīng)性降低 表現(xiàn)：峰壓和平臺(tái)壓均升高 原因：順應(yīng)性降低（ARDS）,37,Normal Volume-Pressure and Flow-Volume Loops,38,Waveforms Loops意義,壓力-容量環(huán) 1、估算吸氣相面積和吸氣觸 發(fā)功 2、估算Flow-by的效果 3、估算順應(yīng)性、阻力 4、是否存在過度膨脹及漏氣 5、衡量PEEP水平,流量-容量環(huán) 衡量對(duì)支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)

9、是否存在過度膨脹和漏氣 評(píng)價(jià)氣道阻力,39,壓力容量曲線（PV環(huán)）容量與壓力的關(guān)系，反映了順應(yīng)性（CVP），在圖23中，橫軸代表壓力，正壓代表機(jī)械正壓通氣，負(fù)壓代表自發(fā)呼吸力?？v軸代表潮氣量,強(qiáng)制通氣的P-V環(huán),PAW cmH2O,A,B,VT LITERS,40,Pressure-Volume Loop,Controlled,Assisted,Spontaneous,Vol (ml),Paw (cm H2O),I: Inspiration E: Expiration,I,E,E,E,I,I,41,Pressure -Volume Loop,Mandatory breath,42,Pressu

10、re -Volume Loop,Assisted breaths,43,Pressure -Volume Loop,Spontaneous breaths,44,Pressure-Volume Loops（1）,、PEEP and PV loop. PV環(huán)：可發(fā)現(xiàn)和測(cè)量PEEP ，自壓力軸向右變化。PEEP水平為決定y 軸和x軸在吸氣開始的距離,45,Pressure-Volume Loops（2）,2、High Resistance 容量控制通氣時(shí)，容量恒 定，壓力依據(jù)阻力和順應(yīng)性而 變化 當(dāng)阻力增加時(shí)， PIP 上升 （A-B）， PV loops 變寬。 該種PV loop，稱為滯后 （

11、Hysteresis）,46,Pressure-Volume Loops（3）,3、High and Low Compliance 順應(yīng)性 容量控制通氣時(shí)，順應(yīng)性 增加，輸出lower PIP ；順應(yīng) 性降低，輸出higher PIP,47,評(píng)價(jià)順應(yīng)性的改變,48,Pressure-Volume Loops（4）,4、Overdistention 過度膨脹 當(dāng)潮氣量達(dá)到肺總?cè)萘繒r(shí) 發(fā)生過度膨脹。表現(xiàn)PIP 增加 （A-B）時(shí)，潮氣量改變不明 顯。降低潮氣量能夠修正這種 現(xiàn)象,49,肺的過度膨脹,50,拐點(diǎn)（Inflection points）,51,Pressure-Volume Loops（

12、5）,5、Air Leak 漏氣 表現(xiàn)：呼氣支不能回到0點(diǎn) 原因：回路或氣管內(nèi)插管漏氣,52,Flow-Volume Loops（1）,1、Flow-Volume Loop 橫軸容積；縱軸流量 上環(huán)吸氣；下環(huán)呼氣 A點(diǎn)：吸氣開始 B點(diǎn)：吸氣峰流量，伴容積增大 C點(diǎn)；潮氣量輸出結(jié)束，流量降為0，呼氣開始 D點(diǎn)：呼氣峰流量 A點(diǎn)：流量降低至0，肺排空結(jié)束，呼氣結(jié)束，下一次吸氣開始 A-C：潮氣量,53,Flow-Volume Loop,54,Flow-Volume Loops（2）,2、Increased resistance 氣道阻力增加 表現(xiàn)：呼氣峰流量降低，呼氣軌跡內(nèi)陷。支氣管擴(kuò)張劑可以修正

13、這種現(xiàn)象 常見：哮喘,55,Flow-Volume Loops（3）,3、Air trapping and auto-PEEP 表現(xiàn)：呼氣末流量未能回到 0基線，從而產(chǎn)生氣體陷閉和 auto-PEEP 。但不能定量。 注意： flow-time curve可 以監(jiān)測(cè)到該種現(xiàn)象,56,Flow-Volume Loops（4）,4、Air Leak 表現(xiàn)：呼氣末流量不能回到0 容積水平（回到0基線）。 可以定量 常見：回路或氣管內(nèi)插管漏氣 注意： volume-time curve可 以監(jiān)測(cè)到該種現(xiàn)象,57,Bronchodilator Response,2,1,1,2,3,3,V LPS,.,V

14、T,INSP,EXH,BEFORE,AFTER,Worse,Better,2,1,1,2,3,3,V LPS,.,A,B,A,B,A,B,58,Waveforms For Common Modes of Ventilation,、CPAP Mode 、Assisted-Mode (Volume-targeted ventilation) 、SIMV Mode 、SIMV + Pressure Support 、SIMV+PS+PEEP,59,、CPAP Mode,CPAP mode :自主呼吸模式，僅有Pressure-Time Curves中設(shè)定基線水平 觀察:基線水平5 cm H2O 、以

15、及病人的觸發(fā)triggering,60,、Assisted-Mode (Volume-targeted ventilation),主要特點(diǎn)： “assisted” 意指病人觸發(fā) 注意：在Flow-time 和 Volume-time curves 形態(tài)相似；Pressure-time curve表明病人的觸發(fā)（微小的負(fù)折回）,61,、SIMV Mode,SIMV mode ：提供兩種呼吸形式 （自主和指令），通常為兩次指令呼吸 中出現(xiàn)自主呼吸 觀察： Flow-time curve 中自主呼吸呈典型的 sine-wave shape (rounded). Pressure-time curve

16、 中微小負(fù)折回提 示自主呼吸的觸發(fā) Volume-time curve 提示自主呼吸的 volume 低于ventilator 的volume,62,、SIMV + Pressure Support,Pressure support：常附著于SIMV 模式，增大自主呼吸的能力 ，而不受指 令呼吸的影響 觀察： Flow-time curve：自主呼吸的形態(tài)呈 遞減波decelerating （非正弦波 rounded-shape ） Pressure-time curve ：吸氣期，設(shè)定 PS水平保持不變，以及存在微小負(fù)折回,63,、SIMV+PS+PEEP,flow-time 和 volume-time Curves與SIMV+PS模式相似 Pressure-time curves 的 基線抬高，表示加了 PEEP,Combined Time Curves,65,pressure and volume-time curves:A/C,66,press