1、.,1,嬰幼兒喘息與霧化治療,.,2,概述,喘息是一癥狀并非疾病，目前傾向于將其稱為喘息綜合癥 哮喘是喘息綜合癥的代表 40%嬰兒和兒童早期曾有過喘息 60%70%在兒童中-后期緩解 若814歲仍有癥狀個體-哮喘,.,3,喘息與喘鳴,.,4,喘鳴的定義,喘鳴是在吸氣或呼氣時，氣流急速通過狹窄氣道產(chǎn)生的一種粗糙的高音調(diào)聲音。,.,5,喘鳴的發(fā)病機理,喘鳴是小兒呼吸系統(tǒng)疾病較為常見的癥狀或體征。 喘鳴是氣流通過狹窄氣道受阻形成渦流，引起氣道壁震動產(chǎn)生。 小兒氣道解剖特點：發(fā)育不完善，管腔狹小，炎癥時黏膜腫脹及痰液堵塞易致氣道狹窄。,.,6,喘鳴的分類,依其產(chǎn)生部位：吸氣性，呼氣性，混合性。 依其音

2、調(diào)高低：鼾鳴音，哮鳴音。,.,7,Representation of airway anatomy氣道解剖示意圖,THYROID CARTILAGE甲狀軟骨,CRICOID ARTILAGE 環(huán)狀軟骨,LARYNX喉,TRACHEA 氣管,BRONCHI 支氣管,Vocal folds聲帶,.,8,Normal larynx in a 15 month old,93-331,.,9,Stridor Evaluation:5 Steps喘鳴評估五步法,HISTORY 病史,PHYSICAL EXAMINATION 物理檢查,PLAIN RADIOGRAPHS 一般x線平片檢查 (films th

3、at can be obtained promptly),AIRWAY ENDOSCOPY 內(nèi)窺鏡檢查,SPECIALIZED RADIOGRAPHS 專業(yè)x線檢查,.,10,診斷思路,定位 定性,.,11,定 位1、胸外氣道阻塞癥狀及體怔：,吸氣性喘鳴 打鼾（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征） 聲音嘶?。晭Щ蚱湎嚓P支配神經(jīng)病變）,.,12,2、胸內(nèi)氣道阻塞癥狀及體怔,呼氣性喘鳴，一般無聲音嘶啞。 低調(diào)喘鳴音多發(fā)生于氣管，主支氣管 高調(diào)喘鳴音多發(fā)生于細支氣管，毛細支氣管 喘鳴部位：單側(cè)或雙側(cè)，對稱與否。,.,13,定 性,年齡：新生兒及嬰兒多為先天性疾病，而幼兒多為后天性疾病。 誘因：氣管插管，感染

4、，過敏，誤吸。 病程：急性（炎癥或異物吸入）；慢性（腫瘤，氣管軟化，血管環(huán)）：反復發(fā)作性（支氣管哮喘）。 咳嗽性質(zhì)，體位影響。 治療效果。,.,14,選擇合適輔助檢查,血像，嗜酸球計數(shù)，過敏原測定 血氣分析 胸片+胸透 胸CT 肺功能檢查 纖支鏡檢查 支氣管及血管造影 高速螺旋CT檢查,.,15,正常喉部,.,16,正常的聲門下結構,.,17,正常氣管,.,18,會厭囊腫,.,19,喉蹼及聲門下血管瘤,.,20,迷走左肺動脈,.,21,結核,.,22,支氣管異物,.,23,氣管異物,.,24,典型病例,患兒,男,4歲 主訴發(fā)熱,咳喘3天,加重1天入院 體查呼吸促,70次/分,右肺呼吸音減弱,左

5、肺聞喘鳴音 胸片右肺不張 血氣PH 7.44 PCO2 4.4KPa,p025.5kPa 纖支鏡:右支氣管阻塞(痰栓),.,25,氣管腫瘤,.,26,嬰幼兒喘息常見的疾病,常見 不常見 罕見 感染 先天性氣道畸形 充血性心力衰竭 病毒 異物(氣道，食道) 先天性血管異常 CT 支氣管肺發(fā)育不良 縱膈腫瘤 MP 閉塞性細支氣管炎 百日咳 免疫缺陷 結核 囊性纖維化 哮喘,.,27,首次喘息診斷,毛細 （病毒感染性喘息） 喘支 哮喘首次發(fā)作 肺 炎 支氣管異物 支氣管畸形合并感染,.,28,遷延或持續(xù)或反復喘息診斷,首次病毒感染性喘息治療不徹底 再發(fā)性喘息 氣道畸形 ：氣管-支氣管軟化、狹窄 血管

6、發(fā)育畸形: 雙主動脈弓等 肺結核: 腫大淋巴結壓迫氣道或支氣管結核 支氣管異物 免疫功能缺陷合并氣道、肺部反復感染 閉塞性細支氣管炎* 持續(xù)性細菌性支氣管（細支氣管）炎*,.,29,嬰幼兒喘息的分類（我國 2008）,我國對嬰幼兒喘息的分類： 早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者，喘息主要因為環(huán)境因素導致肺的發(fā)育延遲所致，隨年齡增長，肺發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在3歲后喘息逐漸消失。 早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前起?。罕憩F(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息，無特應癥表現(xiàn)，也無家族過敏史。一般持續(xù)至學齡期。部分患兒在12歲時仍有癥狀。 遲發(fā)性喘息/哮喘：有典型的特應癥背景，往往伴濕疹，哮喘

7、癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型哮喘病理特征。 洪建國等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008, 46(10)： 745-753,46(10)： 745-753,.,30,兒童哮喘的自然進程,年齡（歲）,喘息患病率,非過敏性喘息者,暫時性幼年喘息者,IgE相關性喘息/哮喘,0 3 6 11,Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.,.,31,嬰幼兒喘息的原因復雜,因 內(nèi)因 不同 外因 不同 果 臨床表現(xiàn)不同,.,32,嬰幼兒喘息的治療,*綜合性 *感染相關病毒為主 無抗病毒的特效藥 針對癥狀 *在現(xiàn)有的資料、證據(jù)

8、下合理適當處理 解痙 短期 抗炎反應 長期,.,33,吸入療法的概念,吸入療法是目前喘息治療中首選的給藥方法1,2 吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，并隨呼吸進入體內(nèi)，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發(fā)揮藥效2,1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志. 2008;46(10):745-753 2.洪建國. 吸入裝置的研究進展/林江濤，殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2008:206-16.,.,34,吸入藥物給藥途徑哮喘治療以吸入為首選,血循環(huán),肺,口服 /注射,血循環(huán),肺,吸入,.,35,噴射霧化器

9、工作原理,.,36,.,37,霧化吸入應用時的注意點,由于嬰幼兒呼吸模式/波形狀態(tài)的特殊，兒童霧化吸入時藥物在肺部的沉積率低，應使用足量的藥物霧化吸入治療。,.,38,影響藥物沉積的因素,霧粒大小 5m 太大 0.5m 太小 0.5-5 m 理想范圍 中央氣道5-10m （氣管和支氣管） 中間氣道3-5m （支氣管） 末梢氣道0.5-3m (末梢支氣管，肺泡）,.,39,吸氣時5微米顆粒在支氣管樹中的行徑,1.1,0.75,0.5,0.6,0.4,0.2,1.3mm,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,5um,V=10.8mm/s,0.9,影響藥物沉積的因素

10、,.,40,吸入療法最適宜的霧粒大小,5 m 絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進入體 0.5 m 雖能達到下呼吸道，潮氣 呼吸時，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外,霧粒大小 直徑1- 5 m最為適宜,.,41,布地奈德,二丙酸倍氯米松,10 m,10 m,1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalation Aerosols. Informa Healthcare USA,

11、Inc. 2007:1-30.,霧化吸入布地奈德混懸液時， 呈不規(guī)則形狀的霧粒更易進入下呼吸道1,吸入霧粒的形態(tài)也影響藥物在氣道內(nèi)的分布,.,42,不同年齡適用的吸入裝置,.,43,霧化吸入療法,在動力源的驅(qū)使下，液體藥物被霧化成細微的霧狀顆粒，隨著自然呼吸直接達到患病部位,.,44,李園春.空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應用及護理當代護士學術版. 2007;11:38-39,霧化吸入治療起效快，適用人群廣,.,45,霧化吸入的臨床應用,兒童及成人哮喘 急性嚴重哮喘 慢性阻塞性肺病(COPD) 術前，術后抗炎 氣道的濕化,早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BPD) 急性喉氣管支氣管炎(Croup) 嬰兒急性喘

12、息 急性毛細支氣管炎 過敏性肺泡炎 其它疾病,.,46,給藥技術介紹,射流(噴射)霧化 超聲霧化,.,47,射流霧化的原理,以壓縮泵或氧氣驅(qū)動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入方法 原理： 高速運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負壓將藥液吸出并形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出1,1.Hess DR. Nebulizers: principles and performance. Respir Care. 2000;45(6): 609-22.,.,48,射流霧化器工作原理圖,.,49,射流霧化的使用注意,1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 中

13、華兒科雜志編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53.,1.藥池的液量要充足，一般用量為2-4ml,2.對處于喘息急性發(fā)作狀態(tài)、呼吸困難的患兒，建議使用氧氣作為驅(qū)動力，氧氣流量為6-8L/分鐘1,.,50,超聲霧化的原理,基本原理： 通過壓電晶片產(chǎn)生的1mHz-2mHz高頻超聲在儲藥池的頂層液面形成霧粒,.,51,超聲霧化吸入療法不適用于哮喘治療,.,52,霧化吸入裝置的比較,射流霧化器（噴射式） 體積小，機器耐用壽命長 霧化容積小(2ml)，用藥量少，濃度高 能霧化各種藥物 (包括糖皮質(zhì)激素) 藥物顆粒大小選擇性強，提供的藥粒直徑適宜，

14、且大小均勻 不增加氣道阻力 部件容易清洗消毒 病人耐受性好,超聲霧化器 體積大，壽命短 霧化容積大(20ml)用藥量大，濃度低 有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類) 藥物顆粒大小選擇性差，所提供的藥粒直徑較大，而且大小不均勻 氣霧密度高，增加氣道阻力 部件不能徹底清洗和消毒 病人耐受性差,.,53,1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 中華兒科雜志編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53. 2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Ch

15、ildren 5 Years and Younger (updated 2009).,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的臨床地位,.,54,霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介,吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)是強效的氣道局部抗炎藥物 目前布地奈德混懸液是唯一FDA批準的霧化吸入糖皮質(zhì)激素,.,55,全身吸收,溶解,布地奈德具有適當?shù)乃苄院椭苄裕?可在氣道中快速溶解于粘液,Edsbcker S et al. Airway selectivity: an update of pharmacokinetic factors affecting local and systemic disposition of inhal

16、ed steroids. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36,黏液纖毛轉(zhuǎn)運,代謝,與受體相互作用,保留,攝取,氣道動力學,全身吸收,沉積,水溶性,脂溶性,ASL:黏液毯,細胞膜,布地奈德吸入后在氣道中沉積，一部分被黏液的纖毛轉(zhuǎn)運，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有適宜的水溶性，能夠溶解于黏液，快速通過黏液毯，同時，布地奈德還具有適當?shù)闹苄裕煽焖偻高^細胞膜，從而到達氣道組織的炎癥細胞內(nèi)，發(fā)揮抗炎作用。,.,56,布地奈德,布地奈德,細胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德復合物無活性,糖皮質(zhì)激素受體,細胞膜,長鏈脂肪酸,布地奈德獨特的酯化作用可延

17、長藥物在氣道停留時間,Brattsand R et al. The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity. Clin Ther. 2003;25:C28-41,.,57,吸入型糖皮質(zhì)激素是目前 最有效的抗氣道炎癥藥物,+: 顯著；+: 輕微；: 無； * 長期使用； # 氣道穩(wěn)定性效應,三種藥物對炎癥、氣道高反應性和支氣管擴張的相對效應1,Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-182,.,58,兩種糖皮質(zhì)激素

18、受體特性比較,與胞內(nèi)受體啟動的經(jīng)典途徑比較，通過膜受體啟動的非經(jīng)典途徑，能快速起效1。 膜受體的數(shù)量和結合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才能啟動非經(jīng)典途徑2-3。,劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進展.國外醫(yī)學兒科學分冊.2004；31（4）：221-223 Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology.

19、 Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,高劑量吸入激素才可能啟動非經(jīng)典途徑，快速起效,.,59,Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 200

20、4;93:8390.,布地奈德是唯一FDA批準的可用于各年齡組兒童的霧化吸入糖皮質(zhì)激素,X,X,X,.,60,Gibson PG, et al (2001),布地奈德快速控制氣道炎癥,.,61,*以地塞米松的強度為1 目前不推薦常規(guī)使用地塞米松作為哮喘霧化吸入治療的選擇,1卞如濂，唐法娣主編，呼吸管理學新論，北京；人民衛(wèi)生出版社，2004; 56,布地奈德抗炎效應強于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍1,.,62,布地奈德首過代謝率高霧化吸入臨床安全性更高,.,63,布地奈德1mg, bid. 反復用藥后血漿與組織內(nèi)藥量變化,Thorsson et al. 1996, 1997,布地奈德全身脂肪組織中無蓄積,.,64,霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘的療效,霧化吸入糖皮質(zhì)激素可有效1： 控制哮喘癥狀 改善肺功能 減輕氣道炎癥和氣道高反應性 減少哮喘發(fā)作 降低哮喘死亡率 改善生命質(zhì)量,1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 中華兒科雜志編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53.,.,65,1.Nuhoglu Y, Atas E, Nuhoglu C, et al. Acute effect of nebulized budesoni