1、.,1,第7章外科營養(yǎng)患者的護理,第1節(jié)概述,第2節(jié)胃腸內營養(yǎng),第3節(jié)胃腸外營養(yǎng),.,2,Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認識,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不足,營養(yǎng)過剩,.,3,營養(yǎng)過剩,營養(yǎng)不足,Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認識,.,4,這也是營養(yǎng) 不良的表現(xiàn),Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認識,.,5,第1節(jié) 概述,營養(yǎng)支持（nutritional support,NS）是指在飲食攝入不足或不能進食時，通過腸內或腸外途徑補充或完全提供人體所需營養(yǎng)的一種技術。,營養(yǎng)代謝,1、能量需要量,基礎能量需要量,實際能量消耗,簡易估算法,.,6,2、營養(yǎng)素需要量 糖：為人體的最重要能量來源。占總供的50%60%。

2、體內糖原儲備很少，只夠消耗12小時。應激情況下，糖原分解和糖異生活躍，胰島素反應不足，處理葡萄糖的能力下降。易形成高血糖。,營養(yǎng)代謝,.,7,2、營養(yǎng)素需要量 脂肪：為人體重要能量來源之一，正常情況下供應每日總能量的20 30。但應激情況下，體內脂肪被動用，氧化利用率增加，脂肪供能占40%左右。臨床上使用較多的脂肪乳劑，按成人體重計算，需供給1 2g/(kgd)左右。 蛋白質：人體各組織的重要組成部分。成人基礎需要量1 1.5g/(kgd) ，機體處于應激情況下，蛋白質分解加速，蛋白質的需要量需增加到2 3g/(kgd)。 其他：包括水電解質、維生素和微量元素,.,8,（二）營養(yǎng)不良的分類及評

3、定,1.分類,消瘦型營養(yǎng)不良,低蛋白型營養(yǎng)不良,混合型營養(yǎng)不良,2.營養(yǎng)不良的評定 （1）病史 （2）人體測量指標,身高與體重: 理想體重10%,BMI:理想值18.523；23為超重。,TSF:正常值:男性11.313.7mm；女性14.918.1mm。,AMC:正常值：男性22.827.8cm；女性20.925.5cm。,.,9,（3）,實驗室檢測指標,肌酐身高指數(shù)（%）,血漿蛋白質 ：包括血漿清蛋白、轉鐵蛋白和前清蛋白 ，營養(yǎng)不良時，都出現(xiàn)不同程度的 。,氮平衡,免疫指標 ：,用于判斷體內骨骼肌含量,用于初步評價蛋白質合成與分解代謝狀況 。,周圍血液總淋巴細胞計數(shù)1.5109/L提示營養(yǎng)

4、不良。,氮平衡（g/d）=24小時攝入氮量（g/d）-24小時排出氮量（g/d）,.,10,營養(yǎng)支持的指征,近期體重下降大于正常體重的10%； 血漿清蛋白30g/L； 連續(xù)7天以上不能正常進食； 已明確為營養(yǎng)不良； 具有營養(yǎng)不良風險或可能發(fā)生手術并發(fā)癥的高危病人。,.,11,第2節(jié) 胃腸內營養(yǎng),定義：指經胃腸道途徑供給病人營養(yǎng)素的方法，包括口服和管飼兩種。 只要胃腸道功能允許，應盡量采用經胃腸道營養(yǎng)。 優(yōu)點：充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能，符合生理狀態(tài)改善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性。費用低廉、使用簡單安全、易于管理和監(jiān)護。,.,12,腸內營養(yǎng),.,13,適應癥,吞咽和咀嚼困難；意識障礙或昏迷致

5、無進食能力；消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、腸道炎性疾病、胰腺炎等；高分解代謝狀態(tài)，如大面積燒傷、嚴重感染等；慢性消耗性疾病，如結核、腫瘤等；糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良。,禁忌癥,腸梗阻；消化道活動性出血；腹腔或腸道出血；嚴重腹瀉或吸收不良；休克。,.,14,（二）胃腸道內營養(yǎng)途徑,1.輸注途徑,口服,經導管,鼻胃管,胃造瘺,鼻腸管,空腸造瘺,2.輸注方式,連續(xù)輸注:常借助營養(yǎng)泵 24h連續(xù)輸注。,分次給予,100300ml /次，間隔23h,分次輸注(3040分鐘內滴完),分次推注(1020分鐘注入),.,15,營養(yǎng)泵,.,16,（三）胃腸內營養(yǎng)液配制,1.常用制劑,大分子聚合物,

6、要素膳：無需消化、無渣，可直接被胃腸道吸收、利用。,自制勻漿膳,大分子聚合物制劑（例：瑞素）,2.特殊制劑,創(chuàng)傷后用制劑,腎功能衰竭用要素膳,肝功能衰竭用要素膳,調節(jié)性制劑,.,17,腸內營養(yǎng)制劑,.,18,胃腸內營養(yǎng)護理要點,1.妥善固定喂養(yǎng)管并取合適體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位 2.避免營養(yǎng)液污染、變質 無菌環(huán)境下配制、現(xiàn)配現(xiàn)用、低溫保存（4）、24h內用完 。 3. 輸入時應保持適宜溫（3840）。 4. 由小劑量、低濃度、低速度開始輸入。,用量：250 500ml/d 25003000ml/d； 濃度：810 2025； 速度：20ml/h 100120ml/h。,.,19,胃腸

7、內營養(yǎng)護理要點,5.保持管道清潔通暢，每次輸注前后要沖洗1次、連續(xù)輸注間隔4小時沖洗1次。 6.并發(fā)癥防治 黏膜和皮膚損傷 誤吸、吸入性肺炎：胃內殘留量150ml時，應減慢 或停止輸入。 腹脹、腹瀉：原因：營養(yǎng)液溫度太低、濃度過高、滴入過快、污染等 。處理：調整濃度、量、速度。 急性腹膜炎,.,20,第3節(jié) 胃腸外營養(yǎng),胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）是指由胃腸外途徑（通常是靜脈）供給機體足夠的蛋白質（氨基酸）、脂肪、糖類、維生素、微量元素、水和電解質。 全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition TPN）當病人所需的營養(yǎng)素全部經靜脈途徑補充

8、時，稱為。,.,21,胃腸外營養(yǎng),.,22,適應癥,胃腸道梗阻。 胃腸道吸收功能障礙。 重癥胰腺炎。 高分解代謝狀態(tài)，如大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。 嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)者。,禁忌癥,胃腸功能正常、適應腸內營養(yǎng)或5天內可恢復胃腸功能者。 需急診手術、術前不可能實施營養(yǎng)支持者。 心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。,.,23,胃腸道外營養(yǎng)途徑,1.輸注途徑,外周靜脈：短期（2周）、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時。,中心靜脈：長期（2周）、全量補充時應用。,2.輸注方式,單瓶輸注：,全營養(yǎng)混合液,同時提供完全的營養(yǎng)物質和有效利用，使用更方便。,.,24,.,25,1、葡萄糖：成人每日供給糖量為300-400克。可按比例添加胰島素，一般為4g糖：1單位胰島素。 2、脂肪：成人1 -2g/(kgd)，當脂肪與葡萄糖共同供能時，二者的比例約為1:2 - 2:3。 3、氨基酸：氨基酸的供給量為1 - 1.5g(kgd)，其需要量可隨代謝的變化而提高到2g(kgd)，甚至更高。非蛋白質熱量(kcal)與氮量的比例一般應保持在100 - 150：1。 4、維生素、微量元素、電解質,胃腸外營養(yǎng)成分,.,26,護理要點,1、靜脈導管護理 每日清潔、消毒穿刺部位、更換敷料。TPN導管必須專管專用，保持導管通暢。 2、嚴格無菌操作 營養(yǎng)液配制，輸