1、重癥肺炎與VAP,1,學(xué)習(xí)交流PPT,目前世界人口死因中感染性疾病仍占13，而以急性下呼吸道感染（主要是肺炎）居首位，其中尤以重癥肺炎嚴(yán)重威脅人類的健康。 重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,重癥肺炎可發(fā)生于 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP) 以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneum

2、onia，VAP)常見。 HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他重?；颊?。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,VAP定義,是指患者在經(jīng)氣管插管或氣管切開行持續(xù)機(jī)械通氣至少48小時(shí)或撤機(jī)拔管后48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。 統(tǒng)計(jì)資料顯示有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性比非有創(chuàng)通氣患者高3-21倍。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)所發(fā)布成年人醫(yī)院獲得性肺炎（ HAP ）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和醫(yī)療相關(guān)肺炎（HCAP）的診療指南 （以下簡(jiǎn)稱ATS指南）指出： HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素處方量的50%以上。VAP在所有插管的患者中發(fā)生率可占9-27%。在ICU患

3、者中，近90%的HAP發(fā)生于機(jī)械通氣過程中。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,誘發(fā)因素,一 接受呼吸機(jī)治療的時(shí)間 大量資料顯示，呼吸機(jī)治療時(shí)間是導(dǎo)致VAP最重要的誘發(fā)因素，時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生率愈高，盡可能縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間，是最有效的預(yù)防VAP措施。 ATS指南指出：在機(jī)械通氣的患者中，HAP發(fā)病率隨通氣時(shí)間的延長(zhǎng)而升高。在住院過程中的早期VAP的危險(xiǎn)性最高，據(jù)估計(jì)通氣的前5天中發(fā)生率為3%/天，通氣的第5-10天中發(fā)病率為2%/天，此后發(fā)病率為1%/天,6,學(xué)習(xí)交流PPT,二 患者本身的因素,1 咳嗽與排痰的能力 在諸多患者本身因素中，該項(xiàng)最為重要。與患者的年齡、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀況以及手術(shù)、疼痛等有關(guān)。 咳嗽反

4、射或能力差，下呼吸道分泌物無(wú)法被排至大氣道從而被吸出，不但VAP發(fā)生率高，而且不容易被控制。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,2 胃腸道返流與誤吸 大量研究證明，VAP與醫(yī)院獲得性感染以腸桿菌族居多，主要原因是胃腸道返流與誤吸造成。 疾病、意識(shí)障礙、體位、留置胃管等都使其可能性加大 ATS指南指出：口咽部病原菌的吸入或氣管套管周圍含有細(xì)菌的分泌物的漏出是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑（II級(jí)）,8,學(xué)習(xí)交流PPT,3 機(jī)體防御功能下降 疾病、人工氣道的建立以及應(yīng)用機(jī)械通氣等，均可破壞呼吸系統(tǒng)的自然防御功能，使致病菌進(jìn)入下呼吸道。另外，患者全身抵抗力下降，均為VAP發(fā)生率高的重要因素。 4 廣譜抗生素和激素的的

5、應(yīng)用 可導(dǎo)致菌群失調(diào)和腸道病原菌移位，多種病原菌混合感染和真菌二重感染機(jī)會(huì)增多，是VAP的主要臨床特征,9,學(xué)習(xí)交流PPT,三 醫(yī)源性因素,1 空氣凈化與隔離 2 醫(yī)護(hù)人員的手和各種醫(yī)療器械、物品清洗、消毒、隔離不嚴(yán) 3 人工氣道的建立方式。 經(jīng)口氣管插管的VAP發(fā)生率低于經(jīng)鼻氣管插管。加拿大危重病學(xué)會(huì)制定的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）指南（以下簡(jiǎn)稱加拿大預(yù)防指南）建議：在需要?dú)夤懿骞軙r(shí)，建議采用經(jīng)口途徑的氣管插管。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,另外，年齡超過六十歲、患鼻竇炎、原有肺部疾病、意識(shí)障礙、介入性操作、臟器功能衰竭、胃酸抑制藥的使用等，都是VAP發(fā)生的獨(dú)立的高危因素,11,學(xué)習(xí)交流PPT,

6、診 斷,12,學(xué)習(xí)交流PPT,一 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)),使用機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)X 線胸片可出 現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影，肺部實(shí)變體征 和(或)可聞及濕啰音。同時(shí)具備下列條件之一： 1 外周血白細(xì)胞總數(shù)增高(WBC10.0109/L) 2 體溫37.5 3 呼吸道有膿性分泌物 4 從支氣管分泌物中分離出新的病原菌 金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)上的炎癥表現(xiàn)和從組織標(biāo)本培 養(yǎng)分離到病原體。臨床上很難完成。很多病人在建立機(jī) 械通氣之前即有肺炎，應(yīng)與VAP區(qū)別。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) (中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)),出現(xiàn)下列征象中項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺

7、 炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住 ICU治療： (1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率30次/min。 (3)Pa02 60mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈 收縮壓90mmHg。 (5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示 雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。(7)少 尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭 需要透析治療。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,二 病原學(xué)診斷方法,1 非侵入性診斷包括血培養(yǎng)、痰G染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)、胸水培養(yǎng)、氣管支氣管吸引物培養(yǎng)等。 2 侵入性檢測(cè)技術(shù)包括經(jīng)皮肺針吸引、支氣管鏡保護(hù)性毛刷和支氣管肺泡灌

8、洗等。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,三 重癥肺炎的病原學(xué)診斷和評(píng)估措施所存在問題：,血培養(yǎng)敏感性太低，痰培養(yǎng)難得合格標(biāo)本，痰涂片報(bào)告的不確定性，上呼吸道定植菌的污染。 在細(xì)菌學(xué)檢查前，大多數(shù)重癥肺炎病人已接受抗生素治療。能查出的細(xì)菌多是對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療耐藥菌，或是經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋菌和難以預(yù)見的條件治病菌。 無(wú)論侵入性和非侵入性檢查，均不能降低病死率。而且，有細(xì)菌學(xué)診斷后并不常改變經(jīng)驗(yàn)性初始治療方案。Pachon等的研究顯示細(xì)菌學(xué)結(jié)果改變抗生素治療方案的僅占6%。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,ATS指南診斷策略要點(diǎn)和建議,1. 懷疑有VAP的患者在開始用抗生素治療之前，應(yīng)當(dāng)采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，診斷檢查中

9、應(yīng)當(dāng)排除肺外感染（II級(jí)）。 2. 如果檢查前患肺炎的概率很高，或者10%的患者中有膿毒癥的證據(jù)，需要立即進(jìn)行治療，而無(wú)論下呼吸道標(biāo)本的顯微鏡檢查是否發(fā)現(xiàn)細(xì)菌（II級(jí)）。 3. 根據(jù)定性培養(yǎng)鑒定病原菌的診斷技術(shù)與根據(jù)定量培養(yǎng)的診斷技術(shù)相比，前者將導(dǎo)致對(duì)更多的細(xì)菌進(jìn)行治療（I級(jí)）。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 如果不能隨時(shí)用支氣管鏡采集標(biāo)本，非支氣管鏡采集標(biāo)本的方法也可以妥善獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行定量培養(yǎng)，這種方法可用于指導(dǎo)抗生素治療的決策（II級(jí)）。 5. 在懷疑VAP的患者中進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，采用支氣管鏡的細(xì)菌學(xué)診斷與臨床方法的診斷相比可降低14天時(shí)的死亡率（I級(jí)）。 6. 延遲開始恰當(dāng)抗

10、生素治療會(huì)增加VAP的死亡率，因此對(duì)于臨床病情不穩(wěn)定的患者不能因?yàn)橐M(jìn)行診斷檢查而推遲治療（II級(jí)）。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,治 療,19,學(xué)習(xí)交流PPT,一 VAP抗菌治療,抗生素是正確選用是VAP治療的關(guān)鍵。臨床常用的選藥方法可分為兩個(gè)階段：病原菌不明確的初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療和病原菌明確后的選藥。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,VAP病原中，革蘭氏陰性桿菌占60%，所以選用抗生素主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌，綠膿桿菌最常見，混合感染占相當(dāng)比例。 初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的關(guān)鍵是患者是否有多重耐藥（MDR）病原菌的危險(xiǎn)因素。隨之選擇合適的抗生素治療方案。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,VAP的最

11、初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足主要是未能覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、MRSA、ESBLs等。 早期使用抗生素可改善患者預(yù)后。48小時(shí)內(nèi)使用抗生素與48小時(shí)以后使用抗生素，其死亡率明顯下降。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,ATS指南關(guān)于初始抗生素治療的要點(diǎn)和建議：,1. 根據(jù)是否有MDR病原菌的危險(xiǎn)因素選擇初始經(jīng)驗(yàn)治療方案 （III級(jí)）。這些危險(xiǎn)因素包括住院時(shí)間長(zhǎng)（5天），從醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入和最近有長(zhǎng)期用抗生素治療的情況（II級(jí)）。 2. 具體藥物的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、費(fèi)用、條件和處方限制等因素（II級(jí)）。 3. 有醫(yī)療相關(guān)肺炎的患者應(yīng)當(dāng)按可能有耐藥菌的情況進(jìn)行治療，無(wú)論其肺炎發(fā)生于住院期間的哪個(gè)

12、時(shí)間（II級(jí)）。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 不恰當(dāng)治療（病原菌對(duì)所用抗生素不敏感）是HAP患者死亡率過高和住院時(shí)間過長(zhǎng)的主要危險(xiǎn)因素，抗生素耐藥細(xì)菌是與不恰當(dāng)治療相關(guān)的最常見病原菌（II級(jí)） 5. 為最近接受過抗生素的患者選擇經(jīng)驗(yàn)治療方案時(shí)，應(yīng)盡量采用與原來(lái)所用抗生素不同類別的藥物，因?yàn)榻谥委煏?huì)增加不恰當(dāng)治療的概率，促使細(xì)菌對(duì)同類抗生素耐藥（III級(jí)）。 6. 應(yīng)當(dāng)盡快給予初始抗生素治療，因?yàn)檠舆t給藥可能會(huì)額外增加VAP的死亡率（II級(jí)）。 7. 如果根據(jù)指南建議制定一個(gè)抗生素選擇方案，并根據(jù)當(dāng)?shù)氐目股啬退幥闆r進(jìn)行修改，且收集這一信息并定期更新，那么初始經(jīng)驗(yàn)治療屬于恰當(dāng)治療的可能性就更大

13、（II級(jí)）。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,病原菌明確后的選藥 病原菌明確的時(shí)候選擇一種具體的藥物。具體藥物的選擇取決于藥敏試驗(yàn)結(jié)果、這些藥物的供應(yīng)情況以及費(fèi)用和處方限制問題。 以下介紹ATS指南對(duì)部分MDR病原菌的要點(diǎn)和建議,25,學(xué)習(xí)交流PPT,ATS指南對(duì)部分MDR病原菌的要點(diǎn)和建議：,1. 如果確診為銅綠假單胞菌肺炎，建議進(jìn)行聯(lián)合治療。主要理由是單藥治療情況下這種細(xì)菌的耐藥發(fā)生率很高。雖然聯(lián)合治療不一定能預(yù)防耐藥的發(fā)生，但聯(lián)合治療更有可能避免對(duì)患者的不恰當(dāng)治療和無(wú)效治療（II級(jí)）。 2. 如果確實(shí)存在不動(dòng)桿菌屬，那么活性最強(qiáng)的藥物有碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。（II級(jí)）。 3. 如果

14、分離到ESBL+的腸桿菌科細(xì)菌，那么應(yīng)當(dāng)避免用一種三代頭孢菌素作為單藥治療?；钚宰顝?qiáng)的藥物是碳青霉烯類（II級(jí)）。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 對(duì)于MDR革蘭陰性菌肺炎，應(yīng)當(dāng)考慮用一種吸入的氨基糖苷類或多粘菌素作為輔助治療，特別是在全身治療情況下沒有改善的患者中（III級(jí)）。這類治療還需要更多的研究。 5. 利奈唑胺可以替代萬(wàn)古霉素用于治療MRSA所致的VAP，根據(jù)對(duì)兩個(gè)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)的亞組分析，可能更要優(yōu)先選擇（II級(jí)）。如果患者有腎功能不全或者在用其他腎毒性藥物，可能也要首選這種藥物，但還需要更多的數(shù)據(jù)（III級(jí)）。 6. 抗生素限制使用可以限制特定耐藥菌感染的流行。不同類別抗生素搭配使用

15、，包括正式的抗生素輪換，可能有助于降低抗生素耐藥的總發(fā)生率。但是，這種做法的長(zhǎng)期影響不明（II級(jí)）。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,抗生素治療的療程,應(yīng)當(dāng)盡量縮短VAP的療程。若大于14天會(huì)產(chǎn)生：1）個(gè)體水平或醫(yī)院水平篩選出耐藥菌；2）增加抗生素副反應(yīng)發(fā)生率；3）增加住院費(fèi)用（高擋抗生素）。 研究證明多數(shù)接受恰當(dāng)抗生素治療的VAP患者在前6天中有臨床效果。治療時(shí)間延長(zhǎng)只會(huì)引起抗生素耐藥細(xì)菌的定植，而耐藥細(xì)菌定植可能是VAP復(fù)發(fā)的前奏。 一項(xiàng)多中心的、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，針對(duì)VAP接受恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)治療8天的患者，其結(jié)局與治療14天的患者的結(jié)局相似 。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,重癥肺炎的抗菌治療,29,學(xué)習(xí)

16、交流PPT,（一）重癥肺炎抗菌治療的難點(diǎn)與問題,1.特異性診斷困難： 在重癥肺炎侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用常受限制 診斷往往僅是臨床上的，特異性很低。 2.病原學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義不易判定： 在重癥肺炎不但難以獲取活組織標(biāo)本，即便可行也往往不可能在肺炎發(fā)病時(shí)取得，也不可能代表最初的病原體。 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等常使培養(yǎng)結(jié)果及組織學(xué)表現(xiàn)變得不可靠。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,3.抗生素耐藥： 使抗生素選擇更加困難，療效難以判斷。 體外藥敏結(jié)果與臨床療效不一致，如何判定體外藥敏結(jié)果等問題存在困惑。 4.難以克服的宿主因素： 免疫抑制、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機(jī)械通氣和去除胃管

17、，以及心、肝腎功能損害。 5.感染控制措施不力。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）抗菌藥運(yùn)用策略,1、“重錘猛擊”與降階梯治療策略 重錘猛擊指在重癥HAP獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，盡可能覆蓋所有最可能的致病菌，如銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA和產(chǎn)ESBL或Ampc酶的腸桿菌科細(xì)菌。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊”治療應(yīng)符合下列條件： 1.重癥肺炎； 2.高APACHII評(píng)分； 3.存在危險(xiǎn)因素（已接受抗生素治療、長(zhǎng)時(shí)間住ICU、機(jī)械通氣）； 4.老年人。 碳青霉烯類或具有抗假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案。,33,學(xué)習(xí)交流PPT

18、,降階梯治療是在最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊”治療后，一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果修改治療方案，改用針對(duì)性強(qiáng)、甚至窄譜的抗菌藥物。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,“猛擊”和“降階梯”實(shí)際上是一個(gè)整體治療的兩個(gè)不同階段，相當(dāng)于“經(jīng)驗(yàn)性治療”與“目標(biāo)治療”。 適用于已有器官功能損害的重癥肺炎，威脅生命的肺炎，多重耐藥菌和免疫抑制宿主的肺部感染。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,2、抗生素干預(yù)策略（策略性換藥）,抗生素耐藥日趨嚴(yán)重，尤其是三代頭孢耐藥率不斷上升。 在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)資料，采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓

19、延。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,在一個(gè)病區(qū)內(nèi)應(yīng)防止長(zhǎng)時(shí)間的使用一種或幾種抗生素。嚴(yán)格限制第三代頭孢菌素的應(yīng)用。 一個(gè)病區(qū)應(yīng)根據(jù)本病區(qū)的細(xì)菌學(xué)調(diào)查情況，抗生素的敏感情況，選用抗生素。,策略性換藥的具體辦法,37,學(xué)習(xí)交流PPT,3 聯(lián)合用藥,對(duì)于多重耐藥病原菌感染的重癥肺炎 聯(lián)合治療 采用第三、四代頭孢菌素或碳青酶烯類或頭孢菌素/酶抑制劑，或新一代喹諾酮類藥物聯(lián)合氨基糖苷類抗生素進(jìn)行治療。 采用聯(lián)合治療方案23天后如療效欠佳應(yīng)更換抗生素 更換新方案時(shí)應(yīng)該“整體更換”，決不可今天換這藥，明天改那藥。 已用多種抗生素治療無(wú)效者，需要與非感染性肺病鑒別。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,二 綜合治療： 營(yíng)養(yǎng)支持、糾

20、正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭的治療、基礎(chǔ)病和并發(fā)癥的處理。 三 免疫生物治療： 免疫球蛋白、內(nèi)毒素抗體、細(xì)胞因子抗體和受體拮抗劑。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,治療效果評(píng)價(jià),是否緩解可以根據(jù)臨床確定，也可以根據(jù)微生物學(xué)檢查確定。 恰當(dāng)?shù)暮粑琅囵B(yǎng)可用于確定微生物學(xué)緩解的情況。根據(jù)連續(xù)培養(yǎng)，可以確定的微生物學(xué)終點(diǎn)包括細(xì)菌清除、二重感染（一種新的細(xì)菌感染）、感染復(fù)發(fā)（原來(lái)的病原菌清除后重新出現(xiàn)）或者細(xì)菌持續(xù)存在。對(duì)下呼吸道分泌物進(jìn)行連續(xù)的定量微生物學(xué)檢查也可用于確定緩解的終點(diǎn)。 多個(gè)研究中已經(jīng)采用白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血氧飽和度測(cè)定以及中心體溫等臨床參數(shù)來(lái)確定HAP緩解的正常表現(xiàn)。,40,學(xué)習(xí)交流PPT

21、,胸片對(duì)確定重癥肺炎臨床改善的作用有限，最初的胸片表現(xiàn)加重比較常見，特別是在由菌血癥或被毒力很高的細(xì)菌感染的患者中。此外，胸片改善常常晚于臨床指標(biāo)的改善，特別是在老年人和有合并癥（如，慢性阻塞性肺?。┑幕颊咧?。但是，如果發(fā)現(xiàn)胸片表現(xiàn)迅速惡化，復(fù)查的胸片顯示疾病發(fā)展到多個(gè)病灶，48小時(shí)內(nèi)浸潤(rùn)范圍增加50%，出現(xiàn)空洞病變，或者有明顯的胸腔積液，要特別引起注意,41,學(xué)習(xí)交流PPT,治療失敗：,原因：1、病原學(xué)診斷錯(cuò)誤 2、抗菌藥物選用不當(dāng) 3、藥物劑量不足 4、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 5、治療過程中出現(xiàn)繼發(fā)感染、二重感染 6、藥物毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng) 7、沒有采取綜合治療,42,學(xué)習(xí)交流PPT,ATS指南關(guān)

22、于評(píng)價(jià)治療效果的要點(diǎn)和建議：,1. 應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床參數(shù)進(jìn)行連續(xù)評(píng)價(jià)，用于確定初始經(jīng)驗(yàn)治療的效果（II極）。經(jīng)驗(yàn)治療的修改應(yīng)當(dāng)根據(jù)這一信息，并結(jié)合微生物學(xué)數(shù)據(jù)（III級(jí)）。 2. 臨床改善常常需要48-72小時(shí)，因此這一期間內(nèi)治療不宜改變，除非臨床病情出現(xiàn)迅速惡化（III級(jí)）。根據(jù)對(duì)臨床參數(shù)的評(píng)價(jià)，到第3天治療無(wú)效時(shí)往往表現(xiàn)已經(jīng)很明顯（II級(jí)）。 3. 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，有效的患者應(yīng)當(dāng)降階梯使用抗生素，用抗菌譜比較窄的更有針對(duì)性的治療方案（II級(jí)）。 4. 對(duì)無(wú)效的患者應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)其是否有表現(xiàn)與肺炎相似的非感染原因、是否有未想到的或耐藥的病原菌、是否有肺外感染部位以及肺炎的并發(fā)癥和治療。應(yīng)當(dāng)針對(duì)這些原因中有

23、可能的各種情況進(jìn)行診斷檢查（III級(jí)）。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,VAP預(yù)防,1、全面控制感染 檢查病人和執(zhí)行每項(xiàng)操作前要洗手 屏障式護(hù)理預(yù)防措施 操作時(shí)的無(wú)菌技術(shù) 機(jī)械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控 VAP或寄植高度感染性病菌者的隔離,44,學(xué)習(xí)交流PPT,2 縮短插管時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間 ATS指南指出： 插管時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間縮短可預(yù)防 VAP，可以通過改善鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用和加快停用呼吸機(jī)的方案來(lái)實(shí)現(xiàn)（II級(jí)） ICU中保持足夠的工作人員可縮短住ICU的時(shí)間，改善感染控制規(guī)范，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間（II級(jí)）,45,學(xué)習(xí)交流PPT,3 保持正確的體位 與水平面成45度的半臥位與VAP發(fā)生率下降相關(guān)。半臥位可能對(duì)

24、一些病人不安全，但為一種低費(fèi)用的可行措施。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，與完全仰臥位治療的患者相比，半臥位治療的患者中ICU獲得性HAP的發(fā)生率降低3倍 加拿大預(yù)防指南建議：沒有禁忌證的病人采用目標(biāo)為45度的半臥位。俯臥位可能與VAP發(fā)生率下降有關(guān)。但是缺乏普遍實(shí)施的可行性。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,4 適當(dāng)應(yīng)用制酸藥 保持一定的胃液酸度，可減少胃腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，避免因返流而致的肺內(nèi)感染。最低程度降低VAP危險(xiǎn)的最佳選擇是避免應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥。但在高危病人中(需要機(jī)械通氣48小時(shí)者或有凝血疾病者)，必須對(duì)出血危險(xiǎn)與VAP危險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。 加拿大指南意見：在有應(yīng)激性潰瘍出血高危因素的病人中，建議不要使用硫糖鋁來(lái)降低VAP危險(xiǎn)。,47,學(xué)習(xí)交流PPT,5 合理應(yīng)用抗生素 既要