1、華山論劍，聚勁試驗(yàn)，酒測天，技能競賽，生化檢測指標(biāo)在慢性腎臟病早期診斷中的應(yīng)用。山東省濰坊市益都中心醫(yī)院孫斌。慢性腎病是一個世界性的公共健康問題。在各個國家，腎功能衰竭的發(fā)病率逐漸增加，預(yù)后差，費(fèi)用高。同時，早期慢性腎臟疾病的發(fā)病率也在增加。概述：慢性腎臟病發(fā)病率(20歲):腎臟生理功能：腎單位是腎臟的基本功能單位，每個腎單位包括腎小體和腎小管。正常情況下，腎小球基底膜表面覆蓋著一些帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)，如硫酸粘多糖、硫酸乙酰肝素、唾液酸等。它們與基底膜上的型膠原纖維形成網(wǎng)狀聚合物基質(zhì)，基底膜成為天然的負(fù)電荷屏障，并與毛細(xì)血管壁上的微孔網(wǎng)一起阻礙血漿中大分子蛋白質(zhì)的過濾。腎損傷，8，濾膜示意圖，9

2、，10，人體腎臟每天產(chǎn)生的腎小球?yàn)V過液達(dá)到180升，而最終尿液僅為1.5升.這表明濾液中約99%的水被腎小管和收集管重新吸收，只有約1%被排出。不僅如此，濾液中的葡萄糖已經(jīng)被腎小管重新吸收回血液；鈉和尿素被不同程度地重新吸收。肌酐、尿酸和鉀也通過腎小管分泌到管腔中。腎小管和集合管的運(yùn)輸包括重吸收和分泌。重吸收是指物質(zhì)從腎小管液體向血液的轉(zhuǎn)運(yùn)，而分泌是指上皮細(xì)胞產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)向腎小管腔的轉(zhuǎn)運(yùn)。腎臟的生理功能：11。腎損傷是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，起初無腎小球?yàn)V過率下降，但一定時間后腎小球?yàn)V過率下降。腎損傷的指標(biāo)包括血液或尿液成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。腎損傷、各種炎癥、代謝異常和免疫損傷均

3、可導(dǎo)致過濾膜上負(fù)電荷減少，靜電排斥減少，導(dǎo)致尿液中各種小分子蛋白的滲漏增加。例如，由于糖尿病患者長期高血糖，腎小球外基質(zhì)合成增加，基底膜增厚，腎小球系膜擴(kuò)張，同時內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管收縮劑內(nèi)皮素和一氧化碳，改變腎小球毛細(xì)血管張力，導(dǎo)致腎血流動力學(xué)改變，腎小球處于高濾過狀態(tài)。此外，糖尿病患者腎小球?yàn)V過膜上帶負(fù)電荷的硫酸肝素和唾液酸的合成減少，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜的電荷選擇屏障受損。13，高血壓患者鈉/鋰抗轉(zhuǎn)移活性增加可引起腎臟自我調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致腎小球高灌注，導(dǎo)致濾過功能增強(qiáng)和由于腎缺血引起的腎小管疾病。免疫損傷和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的腫脹和增殖，毛細(xì)血管腔變窄甚至阻塞，腎血流

4、量減少，腎組織缺血，腎近曲小管缺血缺氧。腎臟損傷，14，慢性腎臟疾病的定義：腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)持續(xù)3個月可能出現(xiàn)或不出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降，可表示為以下任何一種：病理檢查顯示的腎臟損傷異常指標(biāo)：包括血液和尿液成分異?；蚰I小球?yàn)V過率異常60毫升/分鐘/1.73米持續(xù)23個月，有無腎臟損傷的證據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)：15，階段：16，慢性腎臟病的診斷和治療過程：慢性腎臟病死亡，慢性腎臟病的早期診斷主要指前兩個階段(上圖無色底框)。目前，世界上有100多萬名終末期腎病患者，腎病患者的數(shù)量仍以每年10人的速度增長。中國腎病患者約占全球腎病患者的110%。此外，隨著高血壓、糖尿病等疾病發(fā)病率的增加，腎病患者

5、的數(shù)量也在增加。早期慢性腎病通常沒有癥狀和體征，這使得早期診斷困難。許多患有慢性腎病的患者已經(jīng)達(dá)到可能患有慢性腎病的高危人群應(yīng)檢查腎損傷指標(biāo)并評估腎功能。對于有高危因素但未發(fā)現(xiàn)慢性腎病的患者，應(yīng)進(jìn)行治療以減少高危因素，并定期復(fù)查。在這些檢查和評估中，早期腎損傷的指標(biāo)起著重要的作用。19。慢性腎臟疾病的易感因素和初始因素：高血壓、糖尿病、藥物損傷、肺心病、自身免疫性疾病、系統(tǒng)性感染、家族性感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等，20。慢性腎病的一些不良后果，如腎衰竭、心血管疾病和過早死亡，是可以避免或延緩的。慢性腎臟疾病的早期可通過實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，在慢性腎臟疾病的早期進(jìn)行治療可有效延緩腎臟疾病向腎衰竭的進(jìn)展。在慢

6、性腎臟病早期治療心血管疾病的危險因素可以減少心血管事件的發(fā)生。21、慢性腎臟病早期診斷的意義，常見檢測方法的局限性，傳統(tǒng)的腎臟病實(shí)驗(yàn)室檢測大多以尿蛋白、血尿素、肌酐和肌酐清除率為主要指標(biāo)。然而，這些項(xiàng)目難以發(fā)現(xiàn)早期腎損傷，不能滿足早期臨床診斷的需要。雖然腎組織學(xué)檢查是敏感的，但有創(chuàng)腎活檢是必要的，這很難推廣。隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，新的指標(biāo)被應(yīng)用于慢性腎臟疾病的早期診斷，如腎小球?yàn)V過率(GFR)新的實(shí)驗(yàn)方法，各種尿蛋白試驗(yàn)和尿酶試驗(yàn)的應(yīng)用，這些都為慢性腎臟疾病的合理分期和早期診斷提供了更為實(shí)用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。下面我們將簡要介紹和分析這些指標(biāo)。23，目前生化常用的早期腎損傷診斷指標(biāo)，尿微量蛋白系列

7、：MALB、TRF、2-MG、2-MG、RBP、Ig等。尿酶系列：NAG、GAL、GGT等。GFR:cyc等。其他指標(biāo)：乳酸等。24，GFR:c=紫外/磷，c清除率(毫升/分鐘)V尿體積每分鐘(毫升/分鐘)尿中被測物質(zhì)的U濃度(毫摩爾/升)血液中被測物質(zhì)的P濃度(毫摩爾/升)，25，26，27。血清肌酐不能單獨(dú)作為評估腎小球?yàn)V過率的準(zhǔn)確指標(biāo)。由于受年齡、性別、種族、體重、飲食、某些藥物、實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)等多種因素的影響，尤其是在截肢、肌肉營養(yǎng)不良和急性腎功能衰竭的情況下，血肌酐變得更加不可靠。在我們的日常工作中，我們經(jīng)常使用內(nèi)源性肌酐清除率(CCr)來評估腎小球?yàn)V過率，但以下因素限制了它的使用：

8、腎小管可以分泌肌酐，這導(dǎo)致測得的CCr高于實(shí)際腎小球?yàn)V過率。隨著腎功能的下降，這種現(xiàn)象越來越明顯。需要24小時排尿，患者對尿潴留方法的錯誤理解或操作會導(dǎo)致不準(zhǔn)確。小便不方便。28，K/DOQI發(fā)現(xiàn)，由MDRD方程計(jì)算的包括年齡、性別、SCr和種族的GFR比CCr更接近真實(shí)的GFR，并且GFR的估計(jì)值可以通過在互聯(lián)網(wǎng)(WWW.)上輸入上述參數(shù)來獲得。下面是一個簡化的MDRD方程：GFR186(SCr)-1.154(年齡)-0.203(0.742女性)(1.210非裔美國人)。然而，中國人口的體質(zhì)與西方人口明顯不同，方程中的一些系數(shù)可能需要根據(jù)中國的情況進(jìn)行修正，甚至需要完全不同

9、的方程。29，半胱氨酸蛋白酶抑制劑c (Cys c)，Cys c是一種由122個氨基酸組成的小分子量堿性非糖基化蛋白質(zhì)，相對分子量為13000，等電點(diǎn)(pi)為9.3，具有半胱氨酸蛋白酶抑制劑的性質(zhì)。由于Cys C是一種分泌蛋白，它廣泛存在于各種體液中，如腦脊液、血液、唾液、精漿等。Cys C在體液的生理ph值中帶正電荷，可通過腎小球自由過濾；它不是由腎小管上皮細(xì)胞分泌。雖然它在近曲小管被重新吸收，但它被完全分解，不會回到血流中。腎臟是清除循環(huán)中Cys C的唯一器官。由于Cys C基因是一種“管家基因”，它可以在幾乎所有無組織特異性的有核細(xì)胞中表達(dá)，因此體內(nèi)Cys C的產(chǎn)生速率是相當(dāng)恒定的。因

10、此，它是一種理想的內(nèi)源性標(biāo)記，與參考方法相關(guān)性最好。30、國外學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)體重指數(shù)(BMI)異常或腎小球?yàn)V過率(GFR)中度受損時，測量CysC來評價腎小球?yàn)V過率要比酶促SCr好得多。然而，如果用一個結(jié)合了年齡和體重等因素的公式來評估，它們是非常相似的(注意這個公式在國內(nèi)應(yīng)用中的局限性)。綜上所述，作為腎功能指標(biāo)的循環(huán)干細(xì)胞的特征如下：(1)循環(huán)干細(xì)胞與腎小球?yàn)V過率的相關(guān)性明顯優(yōu)于血清肌酐；無論是輕度、中度或重度腎功能下降，相應(yīng)CysC的敏感性高于SCr，但特異性等于或略差于SCr；ROC分析表明，血清CysC對腎小球?yàn)V過率下降的診斷準(zhǔn)確率明顯高于血清肌酐，血清CysC對腎小球?yàn)V過率的微小變化

11、比血清肌酐更敏感，對腎小球?yàn)V過率的微小下降更敏感。血清胱抑素C在診斷中的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性與血漿肌酐進(jìn)行了比較，32尿微量蛋白系列：33尿微量蛋白是指一些用常規(guī)定性或定量方法難以檢測的尿蛋白，它們的理化性質(zhì)、合成部位和生理功能不同。在正常情況下，尿液中這些蛋白質(zhì)的總含量只有微克到毫微克之間。腎小球?yàn)V過膜的通透性增加，濾過膜的靜電屏障被破壞，使腎小球?yàn)V液中的蛋白質(zhì)增加。如果超過腎小管重吸收的閾值，尿液中就會出現(xiàn)高分子蛋白，構(gòu)成腎小球蛋白。腎小管性蛋白尿，包括Alb、IgG、IgA、IgM、C3、Tf、2-MG等。對各種腎小球疾病有特異的鑒別診斷價值。相對分子量反映了腎小球?yàn)V過膜通透性的變化程

12、度。尿液免疫球蛋白檢測有助于腎臟疾病的分期和預(yù)后，但不能再作為腎損傷的早期診斷指標(biāo)。尿微量蛋白系列的應(yīng)用：34，尿微量白蛋白尿，mAlb:)，mALB:)，MALB測定被稱為20世紀(jì)80年代對糖尿病的兩大貢獻(xiàn)之一。MAlb測定不僅對糖尿病腎病的早期診斷和改善預(yù)后具有劃時代的意義，而且對高血壓腎病、子癇和各種毒性物質(zhì)引起的腎損傷也具有重要的診斷價值。Alb是一種帶負(fù)電荷的大分子，分子量為69kD，半徑為3.6nm。正常腎小球基底膜具有過濾功能，平均孔徑為5.5nm，表面有一層負(fù)電荷。因此，在正常情況下，少量的Alb可以被過濾，但95%的Alb在近曲小管被重吸收，所以尿液中的mAlb含量很低，通常

13、在幾毫克/升以下。當(dāng)其為1530毫克/升、30300毫克/24小時或尿Alb分泌速率(UAER)為20克/分鐘時，一般認(rèn)為是異常的，稱為蛋白尿。35，尿微量白蛋白尿(mAlb):研究數(shù)據(jù)顯示，尿mAlb排泄率較高的糖尿病腎病患者的發(fā)病率和死亡率明顯高于尿mAlb排泄率較低的患者。根據(jù)mAlb值的不同，對糖尿病患者應(yīng)采取不同的措施。如果尿白蛋白分泌率為30克/分鐘，則表明已發(fā)生糖尿病腎病，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)治療，以1230克/分鐘的速度，每36個月復(fù)檢一次；12 g/min應(yīng)每年復(fù)查一次，早期發(fā)現(xiàn)腎病損害，及時治療。目前有放射免疫分析法、免疫分析法、流動注射分析法、酶聯(lián)免疫吸附法、間接乳膠凝集試驗(yàn)、微生

14、物試驗(yàn)等。信息技術(shù)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)是應(yīng)用最廣泛的。白蛋白試紙法可用于初篩。36，微量白蛋白尿，mAlb):測定中的注意事項(xiàng)：在大多數(shù)情況下，隨機(jī)尿液可用于檢測和監(jiān)測成人和兒童的尿蛋白。對于成人和兒童來說，通常不需要收集尿樣過夜或24小時來檢測尿蛋白。試紙檢測尿蛋白陽性的患者應(yīng)在3個月內(nèi)進(jìn)行定量測定。尿蛋白陽性兩次或兩次以上(間隔12周)的患者被診斷為持續(xù)性蛋白尿，這需要進(jìn)一步的診斷和治療。應(yīng)使用定量方法監(jiān)測慢性腎病患者的蛋白尿。如果白蛋白-肌酸酐比大于5001000毫克/克，也可以使用總蛋白-肌酸酐比。定量前，37，2-微球蛋白(2-m):目前2m的測定方法主要有放射免疫法、免疫分析法、酶聯(lián)

15、免疫吸附法等。這些方法中有些靈敏度低，只能用于測定血清樣品中的2m，但不能用于測定尿液或其他體液。38，肝素抗凝血漿或檸檬酸鈉抗凝血漿的2m濃度明顯低于血清，因此通常使用血清樣品。由于尿液中的2m在pH5.5時不穩(wěn)定(可能是由于尿液中酸性蛋白酶的分解)，因此不適合在早上第一次采集尿液樣本，因?yàn)樗鼤驕粼诎螂字卸斐蓳p害。通常在早上小便、飲用300500毫升、收集所有尿液1小時或隨時收集樣本后丟棄。獲取尿樣后，立即測試酸堿度，如pH6.0，并加入氫氧化鈉溶液，將酸堿度校正至中性。如果收集24小時尿樣，應(yīng)在收集尿樣的前一天給患者服用堿性藥物，如碳酸氫鈉。2-微球蛋白(2-m):39，2-微球蛋白

16、(2-m):40，2-微球蛋白(2-m):2m在尿中的意義，41，1-微球蛋白1m在尿中的意義，1-微球蛋白：43，視黃醇結(jié)合蛋白；RBP):44，視黃醇結(jié)合蛋白；RBP的分子量是76000，是一種小分子量的蛋白質(zhì)。在糖尿病腎病的早期，轉(zhuǎn)鐵蛋白受非酶糖基化的影響較小，因此其電荷變化不大，因此比白蛋白更容易過濾。文獻(xiàn)結(jié)果顯示，例糖尿病患者血清轉(zhuǎn)鐵蛋白陽性率為59.1%，與尿轉(zhuǎn)鐵蛋白陽性率1。說明尿液也是糖尿病早期損傷的敏感指標(biāo)。46，塔姆-霍斯法爾蛋白(THP):47，尿酶系列：48，N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG):49，半乳糖苷酶(GAL):尿液中的半乳糖苷酶(GAL)是一種廣泛存在于人體組

17、織和細(xì)胞中的酶，屬于溶菌酶，近曲腎小管的含量較多，但正常人尿液中的含量很低。當(dāng)腎組織，尤其是腎小管受損時，尿液中的含量明顯增加。因?yàn)樗缓律苊阁w，所以當(dāng)腎臟損傷后修復(fù)時它會上升，所以它也是腎臟損傷修復(fù)的標(biāo)志。如果GAL持續(xù)上升，則表明腎損傷正在修復(fù)過程中，表明痊愈后情況有所好轉(zhuǎn)。在評估腎損傷的程度和恢復(fù)方面，NAGGAL比值優(yōu)于NAG和GAL。GALNAG比值越小，腎損傷越嚴(yán)重，越嚴(yán)重。相反，比值越大，則表明腎損傷輕微或已恢復(fù)。一般GARLANG比值：尿毒癥慢性腎炎腎病綜合征和急性腎炎腎炎恢復(fù)期。尿NAG和GAL的動態(tài)觀察對腎臟疾病的診斷、鑒別診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后評估具有重要價值。50，正常參考值尿樣，GAL肌