1、.,支氣管哮喘 （bronchial asthma）,.,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,定 義:,.,哮喘：一個(gè)嚴(yán)重的全球性健康問題,全球哮喘患病率 新西蘭:11% 歐洲 : 13.5% 太平洋島嶼：65% 中國:1%4%*,城市高于農(nóng)村 兒童多于成人，老年人群的患病率有增高的趨勢 發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家 中國估計(jì)有哮

2、喘患者約3,000萬# 全球有3億以上哮喘患者,.,一、病因（個(gè)體過敏體質(zhì)及外界環(huán)境的影響是發(fā) 病的危險(xiǎn)因素） 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高， 哮喘患者親屬患病率高 環(huán)境因素：某些激發(fā)因素 特異和非特異性吸入物塵螨、花粉、真菌、 動(dòng)物毛屑、SO2等，。 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦、蟹、蛋、牛奶等 藥物心得安、阿司匹林等 氣候變化、運(yùn)動(dòng),病因和發(fā)病機(jī)制,.,誘發(fā)哮喘的吸入性變應(yīng)原,塵螨、蟑螂等過敏原 動(dòng)物毛發(fā) 室外花粉 霉菌,皮屑,霉菌,羽毛,螨蟲,花粉,.,二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與免疫學(xué)機(jī)制（變態(tài)反應(yīng)） 神經(jīng)機(jī)制和氣道高反應(yīng)性及其相互作用有關(guān) 體液免

3、疫 細(xì)胞免疫 均參與哮喘的發(fā)病。,.,根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間： 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction, IAR) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction, LAT) 約6小時(shí)左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天，而且臨床癥狀重。是由于氣道慢性炎癥的結(jié)果。,.,神經(jīng)機(jī)制也被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配。 腎上腺素功能低下受體 迷走神經(jīng)張力亢進(jìn) 氣道高反應(yīng)性（AHR）表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。目前普遍認(rèn)為氣道慢性炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一

4、。當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與，氣道上皮的損害和上皮下神經(jīng)末梢的裸露等而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。AHR 常有家族傾向，受遺傳因素的影響。,.,早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化,病 理,.,炎癥過程,Barnes PJ,粘液腺肥大增生,水腫,氣道平滑肌肥厚,中性粒細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞浸潤,基底膜增后,粘稠痰液及粘液栓,上皮損傷

5、、脫落，基底膜露出,.,一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 有些青少年在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難稱 為運(yùn)動(dòng)型哮喘,臨床表現(xiàn),.,二、體征 桶胸、廣泛哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)哮鳴音 重度哮喘可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。,.,1、血液檢查：發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高，并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高 2、痰液檢查：可見嗜酸性粒細(xì)胞 3、呼吸功能檢查： 阻塞性通氣功能改變： FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常 支氣管激發(fā)試驗(yàn)：測定氣道反

6、應(yīng)性 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測定氣道可逆性 PEF變易率測定：也測定氣道可逆性,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,.,四、動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜ao2 、Paco2 、 PH 。重癥哮喘時(shí)， Pao2 、Paco2 、 PH . 五、胸部 X線檢查： 哮喘時(shí)兩肺透亮度增加，緩解時(shí)無明顯異常。 六、特異性變應(yīng)原檢測 測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE較正常人高26倍。,.,1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒細(xì)菌感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)

7、試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),.,(一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）。 急性發(fā)作期：癥狀突然發(fā)生或加重 慢性持續(xù)期：沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻率和或不同程度地出現(xiàn)癥狀 臨床緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。,.,急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度的分級,.,非急性發(fā)作期,.,病情嚴(yán)重程度的分級,.,控制水平的分級這

8、種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療,.,鑒 別 診 斷,左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難 （心源性哮喘） 1. 有高血壓、冠心病、風(fēng)心病史。 2. 粉紅色泡沫痰，雙肺底水泡音，左心 界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬率。 3. X線心臟增大，肺淤血征，心電圖左心 增大 4. 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療有效。,.,喘息型慢性支氣管炎 1. 年齡 中老年人 2. 季節(jié) 冬春季節(jié)好發(fā) 3. 病史 慢性咳嗽、咳痰史伴有喘息，雙肺水泡音。 4. 單用平喘藥效果不佳。 支氣管肺癌 1. 多發(fā)于老年人。 2. 表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。 3. X線胸片、CT、纖支鏡檢查可確診。 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 1.

9、過敏原接觸史。 2. 癥狀輕，常發(fā)熱。 3. X線可見多發(fā)性、此起彼伏的淡片狀陰影，可自行 消失或再發(fā)。,.,并 發(fā) 癥,發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張。 長期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢支、肺氣腫、肺心病、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等。,.,治療 （一）脫離變應(yīng)原 （二）藥物治療 緩解哮喘發(fā)作： 2受體激動(dòng)劑 茶堿類 抗膽堿能藥物 控制或預(yù)防哮喘發(fā)作： 糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑等,.,1、2受體激動(dòng)劑,.,用藥方法,主要吸入： 定量氣霧劑吸入 干粉吸入 持續(xù)霧化吸入 副作用：心悸 ，骨骼肌震顫 口服和靜脈：副作用較多,.,作用：舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心，利尿，增強(qiáng)呼吸肌收縮，抗炎等作用 口服給藥：包括

10、氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 靜脈給藥：靜脈滴注 靜脈注射？ 副作用：胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動(dòng)過速、心律失常等） 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較少,2、茶堿,.,3、抗膽堿能藥物,舒張支氣管，并有減少痰液分泌的作用，尤其適用于夜間哮喘以及多痰的患者 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨 副作用少，少數(shù)患者有口干口苦感 長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好,.,常用抗膽堿能藥物,異丙脫溴銨（Iprotropium bromide） 特點(diǎn)：對M1、M2、M3受體無選擇性，不易被支氣管粘膜吸收，吸入后約10分鐘起效，3090分鐘達(dá)峰值，維持46小時(shí) 噻托溴銨（Tio

11、tropium bromide） 特點(diǎn)：M3受體選擇性拮抗劑，強(qiáng)于異丙托溴銨3倍，作用維持可達(dá)24小時(shí)，不良反應(yīng)更少。,.,糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物， 糖皮質(zhì)激素是控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等 1.吸入給藥： 局部抗炎作用強(qiáng) 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)少,.,表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系,.,2.口服給藥： 用于吸入大劑量糖皮質(zhì)激素治療無效或需要短期加強(qiáng)的患者 一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍。起始每日30-60mg，癥狀緩解后逐漸減量至小于或等于每日10mg，然后停用，或改

12、用吸入劑。,.,3.靜脈用藥： 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（100400mgd）或甲潑尼龍（80160mgd） 癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服或吸入制劑維持 無激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥 有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,.,常用半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：孟魯司特。 可以作為輕度哮喘的一種控制藥物的選擇 其他藥物 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物,白三烯調(diào)節(jié)劑,.,常用藥物主要給藥途徑,吸入 定量吸入裝置( MDI ) 干粉吸入裝置( DPI ) 霧化吸入裝置 壓縮霧化吸入機(jī),.,壓力驅(qū)動(dòng)定量氣霧劑 pMDI,.,pMDI

13、的用法,搖,呼,吸,屏氣,.,Turbuhaler（都保）內(nèi)部結(jié)構(gòu),吸嘴,儲(chǔ)藥池,可旋轉(zhuǎn)底座,旋轉(zhuǎn)劑量盤,吸氣通道,刮藥板,.,Accuhaler （準(zhǔn)納器）內(nèi)部結(jié)構(gòu),.,（三）急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥,.,根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療 1.輕度 每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200500gBDP) 出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效2受體激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)加用茶堿控釋片或口服2受體激動(dòng)劑控釋片，或加用抗膽堿藥吸入,.,2.中度 每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(500-1000gBDP/d)或口服潑尼松2060mg/d 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長效2受

14、體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或口服糖皮質(zhì)激素,.,3.重度至危重度 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或合并霧化吸入抗膽堿藥，或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服白三烯拮抗劑。 靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，病情緩解后改為口服激素，逐漸減量 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 預(yù)防呼吸道感染 氧療，病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，進(jìn)行機(jī)械通氣,.,（四）哮喘非急性發(fā)作期的治療,.,根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案,降 級,升 級,治療級別,.,對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案。 從第2級到第5級的治療方

15、案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。 如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。,根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案,.,如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至達(dá)到哮喘控制為止。 當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級。 建議減量方案：1）單獨(dú)吸入中至高劑量吸入糖皮質(zhì)激素的患者，將吸入糖皮質(zhì)激素劑量減少50%；2）單獨(dú)吸入低劑量糖皮質(zhì)激素的患者，可改為每日1次用藥；3） 聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動(dòng)劑的患者，將吸入糖皮質(zhì)激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用長效2受

16、體激動(dòng)劑聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長效2受體激動(dòng)劑，單用吸入糖皮質(zhì)激素治療。,根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案,.,若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。 上述減量方案尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。 通常情況下，患者在初診后2-4周回訪，以后每1-3個(gè)月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2周-至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪。,.,對于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用： （1）吸入低劑量糖皮質(zhì)激素； （2）口服緩釋茶堿； （3）吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服緩釋茶堿； （4）口服糖皮質(zhì)激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進(jìn)一步臨床研究，尤其要監(jiān)測長期口服糖皮質(zhì)激素可能引起的全身不良反應(yīng)。,.,各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效2激動(dòng)劑以緩解癥狀，但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于3-4次，其它的緩解藥物包括：吸入抗