1、直腸癌的靶區(qū)勾畫,1,.,直腸癌放療適應(yīng)癥（一）,I期直腸癌局部切除術(shù)后，有高復發(fā)因素者（術(shù)后病理分期為T2、腫瘤最大徑大于4cm、腫瘤占腸周大于1/3者、低分化腺癌、神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓、切緣陽性或腫瘤距切緣3mm），如拒絕或無法根治手術(shù)，建議術(shù)后放療 臨床診斷為II/III期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療 根治術(shù)后病理診斷為II/III期直腸癌，必須行術(shù)后同步放化療,中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）,2,.,直腸癌放療適應(yīng)癥（二）,局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評價，爭取根治性手術(shù) IV期直腸癌：對可切除或潛在可切除者，建議化療+-原發(fā)病灶

2、放療，治療后評估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時姑息減癥放療 局部區(qū)域復發(fā)的直腸癌：可切除者，推薦先行手術(shù)切除，然后再考慮是否術(shù)后放療；也可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術(shù)。不可切除者，若既往未行盆腔放療，推薦先行同步放化療，放化療后重新評估，爭取手術(shù)切除,中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）,3,.,直腸癌的放療適應(yīng)癥 直腸癌的復發(fā)部位 直腸癌的靶區(qū)勾畫范圍 直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,4,.,直腸癌的復發(fā)部位,澳大利亞/1984-1997年/回顧性資料/非TME,Hruby G,et al,IJROBP,2003;55:138-43.,5,.,直腸癌的復發(fā)部位,系統(tǒng)綜述17篇文獻/200

3、0年/非TME 定義 盆腔復發(fā)部位：直腸系膜區(qū)MS；盆腔后區(qū)PPS；盆腔側(cè)區(qū)LPS；盆腔下區(qū)IPS；盆腔前區(qū)APS 局部淋巴結(jié)部位：直腸系膜淋巴結(jié)區(qū)MLN；直腸上方淋巴結(jié)區(qū)ULN；側(cè)方淋巴結(jié)區(qū)LLN；髂外淋巴結(jié)區(qū)ELN；腹股溝淋巴結(jié)區(qū)ILN,Roels S ,et al. IJROBP,2006;65:1129-42,6,.,直腸癌的復發(fā)部位,系統(tǒng)綜述17篇文獻/2000年/非TME,Roels S ,et al. IJROBP,2006;65:1129-42,7,.,直腸癌的復發(fā)部位,系統(tǒng)綜述17篇文獻/2000年/非TME,Roels S ,et al. IJROBP,2006;65:11

4、29-42,8,.,直腸癌的復發(fā)部位,M.D Anderson/1989-2001年,Yu TK, et al .IJROBP,2008;71:1175-80,9,.,直腸癌的復發(fā)部位,瑞典/1995-2004年/TME,Syk E,et al.IJROBP,2008;72:658-64.,10,.,直腸癌的復發(fā)部位,瑞典/1995-2004年/TME,Syk E,et al.IJROBP,2008;72:658-64.,11,.,直腸癌的復發(fā)部位,荷蘭/1996-1999年/TME,Kusters M,et al. Eur J Surg Oncol.2010;36:470-6.,12,.,直

5、腸癌的復發(fā)部位,Nijkamp J,et al.IJROBP,2011;80:103-10.,13,.,直腸癌的復發(fā)部位,荷蘭/1996-1999年/TME,Nijkamp J,et al.IJROBP,2011;80:103-10.,14,.,直腸癌的復發(fā)部位,荷蘭/1996-1999年/TME,Nijkamp J,et al.IJROBP,2011;80:103-10.,15,.,直腸癌的復發(fā)部位,我們的資料-回顧性分析/2000-2006年/93例,蔡鋼，章真，et al.中華放射腫瘤學雜志，2010,19:532-535.,16,.,直腸癌的放療適應(yīng)癥 直腸癌的復發(fā)部位 直腸癌的靶區(qū)勾

6、畫范圍 直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,17,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,主要參考依據(jù),18,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,19,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,20,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,21,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,22,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,23,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,24,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,25,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,26,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,27,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,28,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,29,.,直腸癌靶區(qū)勾畫范圍,30,.,直腸癌的放療適應(yīng)癥 直腸癌的復發(fā)部位 直腸癌的靶區(qū)勾畫范圍 直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,31,.,直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,基于骨性標志的二維適形，不常規(guī)推薦

7、推薦CT定位下的三維適形放療 IMRT較常規(guī)技術(shù)更好地保護小腸、股骨頭（臨床研究或復發(fā)再程放療中） CT模擬定位時應(yīng)在肛門處放置標記 MR的影像融合對制定治療計劃有一定幫助,32,.,直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,PET/CT可幫助直腸癌靶區(qū)勾畫，然而，其顯示低攝取區(qū)域并不能取代體檢和CT發(fā)現(xiàn)的異常病灶 為確保擺位的可重復性，可采用仰臥位體膜固定或其他固定裝置；采用俯臥位腹板固定可減少腸道的照射 需考慮放療時膀胱充盈/排空狀態(tài)，尤其是調(diào)強放療時。膀胱充盈狀態(tài)可減少進入盆腔的腸道的照射；膀胱排空狀態(tài)時可得到更好的重復性,33,.,直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,CTV的上、下界至少包括直腸腫瘤/直腸周圍腫大淋

8、巴結(jié)上、下2cm 直腸癌的CTV靶區(qū)勾畫應(yīng)包括完整的直腸系膜至盆底部 骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范圍內(nèi)，除了提肛肌,34,.,直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,CTV上界位于髂總血管分出髂內(nèi)外血管的水平（大約在骶岬水平） 對于Ct3n0,MRF-直腸癌患者,CTV上界可降低至直腸系膜頭側(cè)位置（2016年國際指南） 如直腸腫瘤明顯，累及周圍鄰近器官T4，邊界應(yīng)包括腫瘤外正常鄰近器官1-2cm范圍,35,.,直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,CTV應(yīng)包括骶前區(qū)，骶骨前至少勾畫1cm。骶孔應(yīng)包括在骶前區(qū)范圍內(nèi),36,.,直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,骶前區(qū)（PN）分為腹部和盆腔2個區(qū)域（2016年國際指南） 腹部PN：

9、上界：腹主動脈分出左右髂總動脈處 下界：髂總動脈分出髂內(nèi)外動脈處 此外有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時CTV需包括轉(zhuǎn)移灶 上方5mm，推薦調(diào)強放療技術(shù) 盆腔PN：上界：髂總動脈分出髂內(nèi)外動脈處,37,.,直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,CTV推薦包括后一部分的閉孔內(nèi)血管，尤其是低位直腸癌患者（RTOG） 2016年國際指南推薦，當cT4（浸潤直腸前器官）、和/或cN2、閉孔LN+時，CTV包括閉孔淋巴結(jié)區(qū) 閉孔淋巴結(jié)區(qū)：閉孔動脈周圍，始于髖臼水平，范圍小，頭腳方向3-5mm范圍 頭側(cè)：距閉孔3-5mm閉孔動脈（有時可見）處 尾側(cè)：閉孔處 前方：閉孔內(nèi)肌前方 后方：前誒淋巴結(jié)區(qū) 側(cè)方：閉孔內(nèi)肌 內(nèi)側(cè)：膀胱,38,.,直腸

10、癌靶區(qū)勾畫的注意點,閉孔淋巴結(jié)區(qū)的位置,39,.,直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,坐骨直腸窩-如無肛門外括約肌或坐骨直腸窩受侵，RTOG不推薦包括坐骨直腸窩，CTV只需包括提肛肌在內(nèi)，但有爭議，尤其是低位直腸癌和APR術(shù)后；AGITG推薦（理由是2維放療時包括在內(nèi)）,40,.,直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,如直腸癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV應(yīng)包括髂外淋巴結(jié)區(qū) 直腸腺癌累及肛管時，可包括髂外淋巴結(jié)區(qū) 淋巴結(jié)區(qū)勾畫時，一般包括髂血管外7-8mm，但較小的血管、淋巴結(jié)，范圍更大（1cm），腹股溝區(qū)按區(qū)域勾畫,41,.,直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,直腸腺癌累及肛緣，肛周皮膚，陰道下1/3時，可考慮包括腹股溝淋巴結(jié)區(qū) 腹股溝淋巴結(jié)區(qū)：前方為血管前最小2cm，內(nèi)側(cè)為血管內(nèi)1-2cm范圍,42,.,直腸癌靶區(qū)勾畫的注意點,CTV可包括直