1、.,1,惡性淋巴瘤WHO新分類,.,2,B 細 胞,前驅(qū)B細胞 前驅(qū)B細胞淋巴母細胞性白血病淋巴瘤 周圍細胞 慢性淋巴細胞性白血病小淋巴細胞性淋巴瘤 變型：伴單克隆r病漿細胞樣分化 B細胞前淋巴細胞性白血病 淋巴漿細胞性淋巴瘤 套細胞淋巴瘤（MCL) 變型：母細胞性,.,3,濾泡性淋巴瘤：1級：0-5 中心母細胞高倍 2級：6-15 3級：15 皮膚濾泡中心淋巴瘤 邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 粘膜相關淋巴組織型（MALT) 淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 毛細胞性白血病,.,4,彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL) 變型：中心母細胞性 免疫母細胞性 富于T細胞或組織細胞性 間變性大B細胞

2、淋巴瘤 亞型：縱隔（胸腺）大B細胞淋巴瘤 血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤 原發(fā)性滲出性淋巴瘤 伯基特（Burkitt)淋巴瘤 變型：地方性 散發(fā)性,.,5,T 細 胞,前驅(qū)T細胞 前驅(qū)T細胞淋巴母細胞性淋巴瘤白血病 周圍T細胞和NK細胞 T細胞前淋巴細胞性白血病 T細胞大顆粒淋巴細胞性白血病 侵襲性NK細胞白血病 NKT細胞淋巴瘤，鼻和鼻型 Sezary綜合征 蕈樣肉芽腫,.,6,血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤 周圍T細胞淋巴瘤，非特殊性 變型：淋巴上皮樣（Lennert) T區(qū) 成人T細胞白血病淋巴瘤（HTLV+) 間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）（T和裸細胞） 變型：淋巴組織細胞性 小細胞,.,7,原發(fā)

3、性皮膚CD30T細胞淋巴組織增生性疾病 淋巴瘤樣丘疹病 交界性病變 原發(fā)性皮膚ALTL 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 腸病型腸道T細胞淋巴瘤 肝脾T細胞淋巴淋巴瘤,.,8,安徽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（0.304844） 患者男性，31歲。不明原因高熱40天伴體重下降及雙下肢無力，查體：無明顯異常，僅右側腹股溝淋巴結1枚腫大，直徑約1厘米。送檢灰白灰黃不規(guī)測組織一快，體積：1.8*1.5*1.2厘米，內(nèi)檢及灰白色結節(jié)1枚，直徑1厘米，切面實性，質(zhì)稍硬。,.,9,.,10,.,11,.,12,.,13,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,免 疫 組 化 血管內(nèi)皮細胞：CD34 CD31 血管內(nèi)

4、細胞：CD45RO+ CD3+ CD43+ CD20- CD79a- （血管之間少數(shù)細胞陽性表達） CD5- Ki-67 80% 活躍 診斷：血管內(nèi)大細胞淋巴瘤，免疫表型為T細胞,.,19,復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 患者女性，52歲。右下頸淋巴結腫大月余，抗炎治療無效。淋巴結活檢。體檢：右下頸、胸鎖乳突肌前緣數(shù)枚淋巴結腫大，如蠶豆大小，質(zhì)中等，不活動，肝脾（-），外周血、血清學檢查無異常，患者無發(fā)熱等其他相關癥狀。送檢淋巴結一枚，1.4*1.0*0.8厘米，切面灰白灰紅，質(zhì)嫩。,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,

5、.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,免疫組化 CD20+ CD79a+ CD5- CD10- cyclinD1- Ki-67 10% T細胞標記陰性 診斷：淋巴結內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤,.,37,浙江省杭州市第一人民醫(yī)院（02-14450） 患者女性，76歲。發(fā)現(xiàn)左上臂腫塊2月，核桃大，活動。行腫塊切除。大體：灰紅色腫塊一只，2.5*2.0*1.5厘米，切面灰紅，質(zhì)中偏軟，表面部分包膜存在。,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,.,50,免 疫 組 化 S-100+ CD1a+ 診斷：淋巴結外的Rosai

6、-Dorfman病,.,51,上海東方醫(yī)院（03-6834） 患者女性，35歲。左顳部皮膚腫塊三月余。體檢：左顳部腫塊大小3*2*1.5厘米，突出于皮膚表面，邊界不清，觸之質(zhì)軟。腫塊表面皮膚呈紅色淤斑狀。巨檢：送檢梭形皮膚4.8*2.5*1厘米。見不規(guī)則隆起2.5*2厘米，高出表皮0.2厘米，灰褐色，局部潰破出血，切面灰黃色，質(zhì)地中等。,.,52,.,53,.,54,.,55,.,56,.,57,.,58,.,59,.,60,.,61,.,62,.,63,.,64,免疫組化 CD68+ S-100 CD1a- CD21+ 診斷：皮膚的Rosai-Dorfman病,.,65,Rosai-Dorf

7、man病 伴有巨大淋巴結病的竇組織細胞增生癥 是一種反應性的散發(fā)性的組織細胞增生性病變 年齡:平均20歲 性別:男性略多,.,66,Rosai-Dorfman病 多數(shù)患者表現(xiàn)為淋巴結病(尤其是頸部,常是多枚淋巴結腫大并融合) 常見淋巴結外受累:約占43% 伴或不伴淋巴結受累 最常見部位:皮膚,上呼吸道,骨 絕大多數(shù)為良性病程:自行消退或病情持續(xù)遷延 極少數(shù)患者由于免疫異常,出現(xiàn)重要臟器累積,或并發(fā)癥而死亡,.,67,Rosai-Dorfman病 低倍鏡下,淡染細胞區(qū)和深染細胞區(qū)交錯分布,表現(xiàn)為竇樣結構 淡染區(qū)是增生的Rosai-Dorfman組織細胞 深染區(qū)是淋巴細胞和漿細胞,.,68,.,6

8、9,.,70,.,71,Rosai-Dorfman病 組織細胞的病理學形態(tài) 體積很大,胞漿寬闊,典型者胞漿透明或蒼白,有時嗜酸 核常為圓形,染色質(zhì)泡狀 核仁明顯 允許有個別的核異型或多形性,.,72,.,73,Rosai-Dorfman?。涸\斷 在淡染區(qū)仔細尋找診斷性的組織細胞 必須有豐富的漿細胞 沒有必要浪費太多的時間尋找組織細胞的噬淋巴細胞性 S-100免疫組化染色能夠比較好地顯示組織細胞（注意：細胞核陽性）而位于組織細胞漿內(nèi)的被吞噬的淋巴細胞核則不表達,.,74,有助于淋巴結內(nèi)Rosai-Dorfman病 診斷的線索 很厚的纖維性被膜 淋巴竇被淡染的組織細胞填充顯著擴張,.,75,Ros

9、ai-Dorfman病 診斷中的困難 該診斷根本未考慮到,特別是淋巴結外 可能被誤診為 -各種炎癥性疾病,包括炎性假瘤,因為陳舊性病變表現(xiàn)為明顯的纖維化,梭形的組織細胞增生,泡沫狀組織細胞積聚 -惡性腫瘤,惡性淋巴瘤,組織細胞性肉瘤,惡性纖維組織細胞,.,76,浙江省腫瘤醫(yī)院（02-10415） 患者男性，37歲。無意中發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊就診，體檢：左頸部捫及一約8*7*7厘米大小腫塊，質(zhì)地硬，活動度可，發(fā)現(xiàn)腫塊至就診約8月余。巨檢：附包膜腫物，大小8*7.5*7厘米，切面灰白，質(zhì)略硬。,.,77,.,78,.,79,.,80,.,81,.,82,.,83,.,84,.,85,.,86,.,87,

10、.,88,.,89,.,90,免 疫 組 化 CD21+ Vimentin+ CD68- LCA- CD20- CD45RO- CD3- 診斷：濾泡性樹突狀細胞肉瘤,.,91,組織細胞和樹突狀細胞增生性病變,.,92,組 織 細 胞,樹突狀細胞： 抗原呈遞細胞 免疫輔助細胞 非吞噬性 多數(shù)源自骨髓CD34的干細胞 組織化學： ATP酶（FDC陰性)； 多種酶 / 弱陽性,單核-吞噬細胞系統(tǒng)（MPS) 抗原呈遞細胞 吞噬功能 富于溶菌酶 骨髓源性：起源于前單核細 胞 組織化學： ATP酶 弱陽性 多種酶 ：溶菌酶，酸性磷酸酶,.,93,樹 突 狀 細 胞,指突性樹突細胞（淋巴結T區(qū)） 朗格罕氏細

11、胞（皮膚） 未確定細胞（皮膚） Veiled cell（淋巴細胞) 形態(tài)：細胞核扭曲，有核溝，中等嗜酸性胞漿，指突狀細胞突起,濾泡性樹突狀細胞（B細胞淋巴濾泡） 纖維母細胞性樹突狀細胞（？） 形態(tài)：細胞核圓形卵圓形，染色質(zhì)泡狀，透明，小的清楚的核仁，細胞之間界限不清楚（由于樹突狀細胞突起所致）,.,94,除濾泡型樹突狀細胞外的樹突狀細胞 Langerhans cells( LC),interdigitating dendritic cells(IDC),indeterminate cells 和Veiled cells可能代表同一種細胞類型的不同分化階段,indeterminate cells

12、,L C,Veiled cells,IDC,.,95,單核-吞噬細胞系統(tǒng) 單核細胞（外周血） 著色小體吞噬細胞（B細胞淋巴濾泡） 竇組織細胞（淋巴結） 組織內(nèi)的吞噬細胞（多個部位） 上皮樣組織細胞 形態(tài)：細胞核卵圓形或扭曲，中心或偏心，核膜薄，染色質(zhì)細膩，核仁小，胞漿寬闊，嗜酸性，伴或不伴吞噬,.,96,免 疫 表 型,除FDC外的樹突狀細胞 CD68- ( 激活狀態(tài)） CD11c 和CD14 CD1a：LC+,IC+ S-100: IDC + LC + CD4 +/- FDC: CD21+,CD23+,CD35+, CD4-,S-100-/+,單核細胞-吞噬細胞 CD68+ CD11c+ ,

13、CD14+ S-100 CD1a CD4 弱陽性,.,97,組織細胞性家族中的兩個群體 盡管樹突狀細胞和單核-吞噬細胞族看起來為兩個不同的細胞類型，實際上兩者密切相關并互相重疊 例如，在極端條件下，成熟的單核細胞能轉化為朗格罕氏細胞,.,98,樹 突 狀 細 胞 病 變,反應性 皮病性淋巴結炎 濾泡性樹突狀細胞過度增殖發(fā)育不良,腫瘤性 朗格罕氏組織細胞增生癥 樹突狀細胞腫瘤 濾泡性樹突狀細胞腫瘤 指突性樹突細胞腫瘤 其他樹突狀細胞腫瘤 漿樣單核細胞（樹突狀細胞）淋巴瘤 ？ 母細胞性NK細胞淋巴瘤 ？,.,99,單核細胞-吞噬細胞增生,反應性 竇組織細胞增生癥 Rosai-Dorfman病 嗜血

14、細胞性綜合征家族性嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥 由于感染或外源性物質(zhì)所致的組織細胞反應 儲積性病變,腫瘤性 急性單核細胞白血病單核細胞性淋巴瘤 組織細胞性肉瘤 惡性組織細胞增生癥 Erdheim-chester病？,.,100,濾泡性樹突狀細胞肉瘤 一種認識不足的腫瘤,少見 年齡:年輕人,平均年齡=44歲 性別:無明顯差異 受累部位: -淋巴結占2/3 -結外部位：腹腔內(nèi)，扁桃體，軟組織，縱隔,.,101,濾泡性樹突狀細胞肉瘤 病理所見 有邊界或浸潤性邊緣 推進型而不是滲透型生長 生長方式多樣 -柵欄狀，最常見，類似MFH -束狀 -旋渦狀，類似腦膜瘤 -彌漫性 -濾泡狀或結節(jié)狀 -梁索狀,.

15、,102,.,103,.,104,濾泡性樹突狀細胞肉瘤 瘤細胞形態(tài) 梭形，最常見，卵圓形和多角形 融漿性 細胞核圓形卵圓形，核膜薄 胞漿透明或顆粒狀 核仁清楚，有時顯著 細胞核趨向不規(guī)則成簇分布，即不同區(qū)域每單位面積內(nèi)細胞核的數(shù)量相差很大 可能顯示明顯的核異型 核分裂相有差異，1-2010HPF,.,105,.,106,.,107,.,108,.,109,濾泡性樹突狀細胞肉瘤 其他成份 散在多核巨細胞 小淋巴細胞，TB -混雜分布 -形成血管周圍套 散布的腔隙 -假血管腔 -囊狀間隙 -血管周間隙,.,110,.,111,.,112,.,113,.,114,濾泡性樹突狀細胞肉瘤 少見的形態(tài) 明

16、顯的血管，類似神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 漿細胞浸潤 伴豐富透明樣變胞漿的多角形細胞，類似惡性黑色素瘤 嗜酸性胞漿,.,115,濾泡性樹突狀細胞肉瘤特殊檢測,CD21 100% CD35 100% CD23 70% S-100 35% EMA 31-88% CD68 12-46%,EBV原位雜交：僅1例報道類及縱隔淋巴結的病例顯示陽性 電鏡 -長的胞漿突起 -橋粒樣連接,.,116,濾泡性樹突狀細胞肉瘤 生物學行為 傳統(tǒng)認為是一種惰性的低度惡性腫瘤 最近資料顯示該腫瘤具有侵襲性 復發(fā)率40，發(fā)生的較晚 轉移30，發(fā)生的較晚，肺最常見 死亡率15,.,117,濾泡性樹突狀細胞肉瘤 不良預后的指標 腹腔內(nèi)病例

17、 凝固性壞死 核分裂510HPF 明顯的細胞異型,腹腔內(nèi)病例常于2年內(nèi)復發(fā)或轉移！,.,118,濾泡性樹突狀細胞肉瘤,在外檢中，應將惡性黑色素瘤和彌漫性大B細胞淋巴瘤視為與濾泡性樹突狀細胞肉瘤形態(tài)最為類似的腫瘤,.,119,出現(xiàn)下列情況時應懷疑濾泡性樹突狀肉瘤 任何組織形態(tài)不尋常,CK 陰性的腫瘤 縱隔外的胸腺樣腫瘤 硬腦膜外的腦膜瘤樣腫瘤 惡纖組樣腫瘤，間雜有淋巴細胞 富于淋巴細胞的“胃腸道間質(zhì)瘤” 炎性假瘤,.,120,指突性樹突狀細胞腫瘤（IDC),.,121,指突性樹突狀細胞腫瘤（IDC) 過去稱指突狀網(wǎng)織細胞腫瘤 少見 成人多見 淋巴結內(nèi)或節(jié)外，特別是胃腸道 極少數(shù)病例有低度惡性B細

18、胞淋巴瘤的病史,.,122,指突性樹突狀細胞腫瘤：臨床特征 臨床分期常較高 可能出現(xiàn)系統(tǒng)性綜合征 是一種侵襲性腫瘤：隨訪24例，其中8例在1周3年死于廣泛擴散 使用強化化療方案，有部分效果或短期內(nèi)有效果,.,123,指突性樹突狀細胞腫瘤：病理 形態(tài)差異大 有些病例與FDC難以區(qū)分 有些類似朗格罕氏細胞肉瘤 有些由多形性細胞組成，酷似組織細胞肉瘤 間雜有不等量的淋巴細胞、漿細胞,.,124,指突性樹突狀細胞腫瘤：特殊檢測 ATP酶 CD45 LCA +/- S-100 + CD68 + CD1a - 電鏡：復雜的指突狀細胞突起，缺乏完好的橋粒,.,125,朗格罕氏組織細胞增生癥（LCH),.,1

19、26,L C H 以往稱組織細胞增生癥 X 或嗜酸性肉芽腫（局限型 ) 定義：朗格罕氏細胞的一種局限性或系統(tǒng)性的增生性病變 目前，分子研究證實為一種克隆性病變，即腫瘤,.,127,L C H :臨床特征 年齡：兒童，但也可以見于成人，年幼者（3歲)傾向于多系統(tǒng)病變 性別：男女 任何臟器均可累及，癥狀依據(jù)受累部位而有不同 37有多系統(tǒng)性病變 L C H與其他一些惡性腫瘤：淋巴瘤或?qū)嶓w癌有關,.,128,L C H：受累部位 骨 80% 皮膚 60 肝、脾、淋巴結 30 骨髓 10-30 肺 25 眼眶 25,注：顱骨、股骨、肋骨多見,.,129,L C H：細胞學 卵圓形細胞，平均直徑12um 顯著的核溝，分葉或扭曲 核膜薄，染色質(zhì)細膩，核仁不明顯 中等量的嗜酸性胞漿 電鏡：網(wǎng)球拍樣顆粒（Birbeck顆粒）,.,130,L C H：組織學 常有多核 LC 細胞，核的特點同單核 LC 嗜酸性粒細胞較