1、.,1,各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家下午好！ 安徽省第二人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 管建國(guó),.,2,2,腹部急癥的診治原則安徽省第二人民醫(yī)院人民醫(yī)院管建國(guó) 外科學(xué)碩士 主任醫(yī)師,.,3,3,外科急癥以急腹癥為重點(diǎn)、難點(diǎn)。 急腹癥(acute abdomen)是以急性腹痛為突出表現(xiàn)的急性腹腔內(nèi)臟器病變，這些病變通常以外科手術(shù)治療為主要手段。 急腹癥病因復(fù)雜，患者臨床表現(xiàn)不一，而且病情可能在短時(shí)間內(nèi)急驟惡化，甚至造成患者的死亡。因此，及時(shí)的診斷和合適的處理是十分重要的。 腹部創(chuàng)傷：外力作用致傷,.,4,CRASH PLAN 檢查常規(guī),C=cardiac（心臟）R=respiration(呼吸), A=abdomen(腹

2、部), S=spine(脊柱脊髓), H=head(頭顱), P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢), A=arteries(動(dòng)脈), N=nerves(神經(jīng))。,.,5,第一節(jié) 一般創(chuàng)傷及急救,一、創(chuàng)傷的定義 由于外力作用所造成身體組織、器官及骨骼破損或斷裂 的現(xiàn)象 二、創(chuàng)傷的分類(lèi) (一)閉合性創(chuàng)傷：皮膚下方軟組織受到傷害,但表皮完整,如 鈍挫傷。 (二)開(kāi)放性創(chuàng)傷：皮膚和黏膜受傷斷裂，有出血及傷口被污 染的危險(xiǎn) 三、一般創(chuàng)傷種類(lèi)及急救處理 (一閉合性創(chuàng)傷 (二)開(kāi)放性創(chuàng)傷,.,6,(一)閉合性創(chuàng)傷,一般常見(jiàn)閉合性創(chuàng)傷包括：挫傷、頓傷、扭傷、拉 傷、脫臼等 急救處理可依R.I.C.E

3、.的原則進(jìn)行 1.休息(Rest) 2.冰敷(Ice) 3.包扎壓迫(Compression) 4.抬高傷肢(Elevation) 5.急送醫(yī)治療 急救時(shí)禁忌事項(xiàng)：按摩、揉搓、推拿、熱敷,.,7,(二)開(kāi)放性創(chuàng)傷,常見(jiàn)的開(kāi)放性創(chuàng)傷：擦傷、切割傷、撕裂 傷、穿刺傷、剝離傷等1.開(kāi)放性創(chuàng)傷急救目的： 控制嚴(yán)重出血 預(yù)防或救治休克 預(yù)防傷口感染 為醫(yī)院內(nèi)進(jìn)一步治療提供機(jī)會(huì),.,8,2.開(kāi)放性創(chuàng)傷急救時(shí)一般注意事項(xiàng),(1)戴上手套保護(hù)自己。 (2)評(píng)估及維持傷者生命征象象 (3)評(píng)估傷勢(shì)。 (4)控制出血。 (5)預(yù)防及處理休克。 (6)固定嵌入或刺入傷口的異物。,.,9,安徽省第二人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

4、患者傷情評(píng)估 單 患者GLASGOW總分：13-14分輕度障礙；9-12分中度障礙；8-3分重度障礙。 患者（家屬/監(jiān)護(hù)人）對(duì)病情知曉情況（簽字確認(rèn)）： 分診護(hù)士告知（簽字確認(rèn)）：醫(yī)師：（簽字確認(rèn)）： 年 月 日,患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 患者住址： 患者轉(zhuǎn)入科室 電話(huà)： 意識(shí)障礙GLASGOW評(píng)分表 睜眼反應(yīng) 評(píng)分 言語(yǔ)反應(yīng) 評(píng)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 評(píng)分 正常睜眼 4 回答正確 5 遵囑動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2 含混不清 3 刺痛逃避 4 無(wú)反應(yīng) 1 唯有聲嘆 2 刺痛肢體屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1 刺痛肢體過(guò)伸 2 無(wú)反應(yīng) 1,.,10,安徽省第二人民

5、醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科患者傷情評(píng)估 單 患者CRAMS總分： 患者（家屬/監(jiān)護(hù)人）對(duì)病情知曉情況（總分8分為 重傷 ，總分越小，傷情越重）簽字確認(rèn)：分診護(hù)士告知（簽字確認(rèn)）：醫(yī)師：（簽字確認(rèn)）： 年 月 日,.,11,(7)預(yù)防感染。 (8)較深的傷口應(yīng)由院內(nèi)醫(yī)師清潔處理。 (9)凡疑似骨折或骨折傷者，以救護(hù)骨折的方法救護(hù)。 (10)保留所有剝離的部分，與患者一起送醫(yī)院。 (11)安慰傷者予以心理支持，保持其鎮(zhèn)靜。 (12)急速送醫(yī)院，途中繼續(xù)評(píng)估及為持傷患的 生命體征。,.,12,腹部外傷的概念,腹部外傷是指腹部受到直接或間接的外力打擊后導(dǎo)致的肝、脾、胰、腎及胃腸道的損傷，可發(fā)生在腹膜腔或腹膜后，既

6、可以是單一器官外傷，也可以是多器官?gòu)?fù)合傷，其診斷除根據(jù)臨床病史外，影像學(xué)檢查是其主要的確診手段。,.,13,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,救治治療：,圍繞兩個(gè)重點(diǎn),抓好三個(gè)環(huán)節(jié),堅(jiān)持一個(gè)中心,.,21,一種簡(jiǎn)單判定休克的方法,血壓脈率差=收縮壓（mmHg）脈率（次/分）， 正常人3050，0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。 0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，-50為重度休克。,.,22,一個(gè)中心,抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通

7、透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時(shí)快速補(bǔ)液就顯得格外重要。,.,23,補(bǔ)液的要點(diǎn),突出兩個(gè)字：快，在1530分鐘內(nèi)注入10002000ml平衡液；足，即輸入總量為估計(jì)總量的3倍，因?yàn)檩斎胍后w中2/3沒(méi)有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于理論上計(jì)算丟失的液量。 改變“丟什么，補(bǔ)什么”，“丟多少，補(bǔ)多少”，為“需什么，補(bǔ)什么”，“要多少，補(bǔ)多少”。 但是也不能無(wú)限度補(bǔ)液，否則會(huì)造成血液嚴(yán)重稀釋?zhuān)焕谘醯臄y帶和輸送，以血紅蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)為底線(xiàn)。,.,24,補(bǔ)液成分欠妥,輸入要晶膠兼顧。 大量晶體有助于迅速擴(kuò)容，改善微循

8、環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。 兩者比例為23：1。 禁用5%10%的葡萄糖，因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時(shí)抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。 補(bǔ)液種類(lèi)：林格氏液、右旋糖酐、706代血漿或平衡液等。,.,25,兩個(gè)重點(diǎn)：,原發(fā)傷的早期處理,合理充分的氧供,.,26,原發(fā)傷的早期處理,這是綜合治療中極重要的措施，是治“本”之舉。及時(shí)控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎(chǔ)。及時(shí)正確的手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵。有時(shí)只有手術(shù)，才能最根本解決問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)。,.,27,原發(fā)傷的早期處理,如嚴(yán)重顱腦傷的及時(shí)手術(shù)減壓、血腫清除

9、；腹腔臟器和大血管破裂的及時(shí)修補(bǔ)和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性長(zhǎng)骨骨干骨折的整復(fù)固定等，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。,.,28,氧輸送公式,根據(jù)DO2=1.34HbCOSaO2(氧輸送=1.34血色素心排出量動(dòng)脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫： 如通過(guò)有效止血和輸血糾正貧血，通過(guò)保持良好的輸液通道，及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后負(fù)荷有關(guān)），通過(guò)改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。,.,29,三個(gè)環(huán)節(jié),各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持,營(yíng)養(yǎng)支持,預(yù)防感染,.,30,肝損傷國(guó)內(nèi)分級(jí),國(guó)內(nèi)黃志強(qiáng)

10、提出如下簡(jiǎn)潔、實(shí)用的肝外傷分級(jí)： 級(jí)，裂傷深度不超過(guò)3cm；級(jí)，傷及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝膽管的23級(jí)分支；級(jí)或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷。,.,31,.,32,肝臟被膜下血腫,.,33,肝實(shí)質(zhì)裂傷,.,34,肝實(shí)質(zhì)裂傷,.,35,肝靜脈裂傷,.,36,嚴(yán)重的肝臟損傷，若進(jìn)行確定止血手術(shù)，往往需要進(jìn)行肝葉切除，需要較長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行處理，過(guò)長(zhǎng)的復(fù)蘇及手術(shù)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致-低體溫、酸中毒和血凝異常，即死亡三聯(lián)。,.,37,但經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單方法的止血，然后進(jìn)行二次或者更多次的確定手術(shù)止血，則可以明顯提高救治率。即采用損傷控制性手術(shù)的原則-DCS,.,38,DCS的步驟,1.院前處理 2.急

11、診處理 3.手術(shù)室的處理 4.ICU處理 5.二次手術(shù),.,39,1.院前處理,簡(jiǎn)單處理,迅速轉(zhuǎn)移,.,40,傷口處理新觀念,1.任何傷口都涂擦消毒是不對(duì)的傷口若不是很臟是不需要的，因?yàn)橄舅珉p氧水、優(yōu)碘都會(huì)破壞肉芽組織，減少白細(xì)胞活性，如一定要用應(yīng)在涂擦消毒后，立即以生理鹽水沖洗。 2.必用抗生素是不對(duì)的 除非感染已發(fā)生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素藥膏，也會(huì)影想傷口愈合。 3.傷口要保持干燥是不對(duì)的根據(jù)國(guó)外科學(xué)家所做的實(shí)驗(yàn)顯示，傷口在適度濕潤(rùn)的環(huán)境下其細(xì)胞再生能力與游移速度較快，復(fù)原速度會(huì)比在完全干燥的環(huán)境下快一倍。 4.較短大或較深已感染的傷口要馬上縫合是不對(duì)的傷口必須先清洗干凈

12、，移除壞死組織，若有分泌物或是有腔洞的深部傷口，須放置松散紗布或引流管，待傷口干凈再縫合。 5.傷口必須勤換藥是不對(duì)的傷口須依照其性質(zhì)及愈合的階段，決定換藥次數(shù)，傷口只要保持清潔，不需每天換藥，因?yàn)閾Q藥反而使傷口易受感染。,.,41,傷口護(hù)理,傳統(tǒng)的傷口護(hù)理方式我們稱(chēng)為：干燥傷口愈合論。這是從十八世紀(jì)后就開(kāi)始的觀念，由于巴斯德的細(xì)菌學(xué)研究，開(kāi)始使用干敷料蓋住傷口以保持傷口干燥，避免細(xì)菌感染成為當(dāng)時(shí)主要傷口治療原則。 1962年3M Dr. Winter 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)被防水透明敷料覆蓋保護(hù)的傷口愈合較快些。隔年其他科學(xué)家們臨床測(cè)試證實(shí)了，濕潤(rùn)傷口愈合方式比傳統(tǒng)干燥傷口愈合要快的多。從此，濕潤(rùn)傷口癒合

13、取代了干燥傷口愈合。 傷口護(hù)理的觀念也由被動(dòng)的保護(hù)傷口，到較主動(dòng)的提供有利于傷口愈合的環(huán)境。,.,42,腹部創(chuàng)傷及急救,(一) 腹部創(chuàng)傷癥狀集體征 1.腹部肌肉緊縮，嚴(yán)重疼痛及壓痛。 2.傷者會(huì)躺在地上，雙膝彎曲，減少疼痛。 3.淺而快的呼吸。 4.可能有惡心、嘔吐。 5.挫傷、腹部膨隆。 6. 傷口明顯出血。 7.穿刺物留在傷口處。 8.腹內(nèi)器官外露或突出腹外。 9.可能有吐血或便血。 10.血壓下降，休克。,.,43,(二)腹部創(chuàng)傷之急救 1.除去腹部所有的衣物，以便檢查傷式及減 少腹壓。 2.維持體溫，預(yù)防休克。 3.讓傷者采取舒適體位位，如：抬高頭肩部，屈膝仰 臥。 4.控制出血，以無(wú)

14、菌敷料敷蓋及包扎傷口。 5.若有內(nèi)臟突出不可推回腹腔，以無(wú)菌生理 鹽水濕潤(rùn)無(wú)菌紗布敷蓋，再以塑料紙 覆蓋在紗布上以保持濕潤(rùn)及避免進(jìn)一步污染,包扎時(shí) 不可太用力。,.,44,6.傷口處的穿刺物不可取出，應(yīng)固定包扎牢固。 7.若傷者有嘔吐，應(yīng)預(yù)防吸入，並注意嘔吐物性狀：血、氣溫、黃染等。 8.若骨盆腔有骨折應(yīng)予 以固定。 9.隨時(shí)評(píng)估及維持傷者 生命體征。 10.禁止飲食。 11.盡快速送醫(yī)院。,.,45,45,第一節(jié) 腹痛的機(jī)制及臨床意義一、腹痛的機(jī)制,分類(lèi) 內(nèi)臟性疼痛 壁層腹膜痛 牽涉痛,.,46,46,內(nèi)臟性疼痛,特點(diǎn)：定位通常不十分明確,.,47,47,.,48,48,部位：,.,49,4

15、9,性質(zhì)：對(duì)切割、電灼、針刺等不敏感；對(duì)過(guò)度牽拉、膨脹、痙攣收縮、缺血缺氧等可引起強(qiáng)烈疼痛。疼痛常表現(xiàn)為隱痛、脹痛、絞痛等。,.,50,50,壁層腹膜痛,特點(diǎn)：定位清晰而準(zhǔn)確,.,51,51,.,52,52,性質(zhì)：對(duì)炎癥、切割、電灼、化學(xué)刺激等因素敏感，感覺(jué)強(qiáng)烈，疼痛發(fā)生于病變部位。,.,53,53,牽涉痛,腹腔臟器的疼痛有時(shí)候可以引起遠(yuǎn)離器官解剖位置的部位的疼痛。 例如：急性膽囊炎可引起右肩胛下角處疼痛；膈肌受炎癥刺激引起肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂內(nèi)側(cè)的疼痛。,.,54,54,.,55,55,二、腹痛的定位（一）腹痛最先發(fā)生的部位,腹痛最先發(fā)生的部位往往是病變發(fā)生的部位。 了解腹痛最先發(fā)

16、生的部位有利于建立診斷。,.,56,56,（二）腹痛最明顯的部位,外科急腹癥腹痛最明顯的部位，往往是病變最嚴(yán)重的部位。 腹腔內(nèi)的病變逐漸波及壁層腹膜，出現(xiàn)明顯的定位癥狀。 如果腹部同時(shí)有兩個(gè)位置出現(xiàn)疼痛，則最明顯的部位仍然可能是病變的部位。,.,57,57,（三）伴隨腹痛出現(xiàn)的其它部位疼痛或者是其他疼痛時(shí)出現(xiàn)的腹痛,例如：膽囊炎的腹痛可以向右肩放射；輸尿管結(jié)石可以放射至右下腹、會(huì)陰部和大腿內(nèi)側(cè)；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。,.,58,58,.,59,59,三、腹痛的性質(zhì)與程度（一）腹痛的性質(zhì),鈍痛 是壁層腹膜受刺激所表現(xiàn)出來(lái)的腹痛。其特點(diǎn)是病人能講述疼痛的部位，定位較準(zhǔn)確。疼痛劇烈時(shí)采取側(cè)

17、臥屈膝體位。例如：急性腹膜炎。 脹痛 是臟層腹膜受牽拉、擴(kuò)張所表現(xiàn)出來(lái)的腹痛。其特點(diǎn)是不能很準(zhǔn)確指明腹痛部位。例如：麻痹性腸梗阻，肝臟腫瘤等。 絞痛 是空腔臟器痙攣所表現(xiàn)出來(lái)的腹痛。其特點(diǎn)是不能準(zhǔn)確說(shuō)出疼痛的部位，往往難以忍受。例如：膽總管結(jié)石引起的膽絞痛，機(jī)械性腸梗阻，輸尿管結(jié)石的腎絞痛等。,.,60,60,（二）腹痛的程度,隱痛 常能忍受，能夠完成日常輕微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性潰瘍病、慢性闌尾炎。 中等度疼痛 不能忍受，不能堅(jiān)持工作，能夠和醫(yī)生檢查配合。例如：急性闌尾炎、細(xì)菌性腹膜炎。 劇痛 疼痛難忍，不能控制自己，可表現(xiàn)為大汗、呻吟，甚至休克。例如：絞窄性腸梗阻、化學(xué)性

18、腹膜炎、夾層動(dòng)脈瘤。,.,61,61,.,62,62,（三）腹痛的時(shí)間,持續(xù)性 腹痛無(wú)間歇時(shí)間或者間歇時(shí)間甚短，多見(jiàn)于鈍痛或者脹痛。例如：肝脾破裂、輸卵管妊娠破裂、消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。 陣發(fā)性 腹痛有間歇，多見(jiàn)于空腔臟器梗阻或痙攣引起的絞痛。例如：機(jī)械性腸梗阻、膽道蛔蟲(chóng)、輸尿管結(jié)石等。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇 說(shuō)明病變?cè)诶^續(xù)發(fā)展，間歇只是疼痛程度的交替，多見(jiàn)于病變同時(shí)存在以上兩種因素。例如：絞窄性腸梗阻、膽道結(jié)石合并感染等。,.,63,63,第二節(jié) 腹痛的分類(lèi)及常見(jiàn)病因 一、急腹癥的病因 感染與炎癥 最常見(jiàn)的急腹癥病因，疼痛性質(zhì)多為持續(xù)性疼痛，當(dāng)炎癥累及壁層腹膜時(shí)，可出現(xiàn)腹

19、膜刺激征。常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等。例如：急性化膿性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。 穿孔 表現(xiàn)為腹痛突然加重，并很快擴(kuò)散至全腹部，腹膜刺激征明顯，多有氣腹征，常伴有休克。腹腔穿刺可協(xié)助判斷穿孔性質(zhì)。例如：胃、十二指腸、小腸、膽囊等穿孔。 腹腔內(nèi)出血 多由于創(chuàng)傷所致實(shí)質(zhì)臟器破裂。腹痛往往不甚劇烈，腹膜刺激征輕，休克出現(xiàn)早且明顯，有面色蒼白、神志淡漠、脈速、血壓下降等。腹穿有不凝固血液。,.,64,64,梗阻 表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，常伴有惡心、嘔吐。例如：腸梗阻伴有腹脹、嘔吐及肛門(mén)排氣排便停止；膽道結(jié)石性梗阻可出現(xiàn)黃疸和膽絞痛，并伴有膽道感染；輸尿管結(jié)石可出現(xiàn)腎絞痛和血尿等癥狀。 絞窄 腹痛呈

20、持續(xù)性并進(jìn)行性加劇，常出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征和休克，腹腔穿刺可抽出血性液體。多發(fā)生于胃腸、網(wǎng)膜、卵巢腫瘤等，腸絞窄最多見(jiàn)。 血管病變 1.血管栓塞 腸系膜動(dòng)脈栓塞、脾栓塞、腎栓塞等。2.血栓形成 急性門(mén)靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成。3.動(dòng)脈瘤 脾動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤伴血栓形成。,.,65,65,二、常見(jiàn)外科急腹癥的臨床表現(xiàn)（一）急性消化道穿孔,臨床上多見(jiàn)于2040歲的青年男性。 癥狀：多為突發(fā)性的上腹部劇痛，在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)展至全腹，消化液沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，導(dǎo)致右下腹明顯的疼痛，容易誤診為闌尾炎。 體格檢查：全腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛，反跳痛明顯，肝濁音界縮小或消失。 輔助檢查：腹部透視可見(jiàn)膈下游

21、離氣體。,.,66,66,.,67,67,.,68,68,.,69,69,（二）急性膽囊炎、膽道感染,急性膽囊炎多見(jiàn)于3060歲女性，膽道感染患者多伴有膽道結(jié)石病史。 癥狀：腹痛發(fā)作呈持續(xù)性，并常陣發(fā)性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。有膽道梗阻時(shí)可伴有黃疸。 體格檢查：右上腹壓痛，重者可出現(xiàn)肌緊張、壓痛、反跳痛。Murphy征陽(yáng)性。 輔助檢查：B超是診斷該疾病最佳方法。,.,70,70,.,71,71,.,72,72,.,73,73,（三）急性胰腺炎,多見(jiàn)于3050歲的患者，可有膽道結(jié)石、慢性酒精中毒、暴飲暴食病史。 癥狀：突發(fā)性的上腹部持續(xù)性劇痛，并陣發(fā)性加劇，

22、常向左腰部及背部放射，伴有明顯的惡心及嘔吐，嘔吐后腹痛不減輕。 體格檢查：中上腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音常減弱或消失。出血壞死性胰腺炎腹穿可抽出血性液體。 輔助檢查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超對(duì)此病診斷有很大價(jià)值。,.,74,74,.,75,75,.,76,76,（四）急性腸梗阻,腸梗阻按原因可分為機(jī)械性、麻痹性、血運(yùn)性腸梗阻。年輕人進(jìn)展很快的機(jī)械性腸梗阻需注意腸扭轉(zhuǎn)，老年人低位腸梗阻的病因考慮腫瘤及糞石，手術(shù)后病人最多見(jiàn)為粘連性腸梗阻。 典型癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、自肛門(mén)停止排氣排便。 體格檢查：腹部膨脹明顯，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)。 輔助檢查：X線(xiàn)檢查見(jiàn)腹部有氣液平面。,

23、.,77,77,.,78,78,.,79,79,.,80,80,.,81,81,以下癥狀應(yīng)警惕絞窄性腸梗阻： 1.持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。 2.早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。 3.有明顯的腹膜刺激征，發(fā)熱，白細(xì)胞增多。 4.腹部不對(duì)稱(chēng)或局部出現(xiàn)有壓痛的腫塊。 5.嘔吐物、肛門(mén)排出物、腹腔穿刺抽出液為血性液體。 6.非手術(shù)治療癥狀體征改善不顯著。 7.X線(xiàn)檢查示孤立、脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置，或出現(xiàn)“假腫瘤征”。,.,82,82,（五）急性闌尾炎,發(fā)病率高，任何年齡均可發(fā)生。 癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐，排便后疼痛不緩解，可伴有腹瀉或便秘。一般為中度熱，多于腹痛后出現(xiàn)。

24、 體格檢查：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛、右下腹肌緊張。 輔助檢查：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增大。,.,83,83,.,84,84,.,85,85,.,86,86,（六）急性憩室炎,以左半結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸多見(jiàn)。多有慢性便秘病史。小腸的憩室多位于距回盲部50cm內(nèi)。 癥狀：小腸憩室可表現(xiàn)為急性闌尾炎的癥狀。結(jié)腸憩室表現(xiàn)為急性左下腹疼痛，伴寒戰(zhàn)和發(fā)熱，惡心、嘔吐少見(jiàn)。 體格檢查：腹部有壓痛，發(fā)生憩室炎處疼痛明顯，局部有肌緊張和反跳痛。 輔助檢查：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增大。腸系造影、鋇劑灌腸及腸鏡有助于診斷。,.,87,87,.,88,88,.,89,89,.,90,90,第三節(jié) 急腹癥

25、的診斷與 鑒別診斷一、判斷是外科急腹癥還是內(nèi)科急腹癥,.,91,急腹癥的鑒別診斷1. 腹腔內(nèi)局限性炎癥性疾?。杭毙躁@ 尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎等。2. 臟器破裂或炎癥導(dǎo)致腹腔彌漫性炎 癥性疾?。何甘改c潰瘍穿孔、 外傷性胃腸道或膽道破裂、結(jié)核、 傷寒、克隆氏病、腫瘤等穿孔、急 性胰腺炎等。,.,92,急腹癥的鑒別診斷3. 腹腔內(nèi)大出血性疾?。焊纹屏?、脾 破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕破 裂等。4. 腹腔內(nèi)空腔臟器單純性梗阻性疾?。?膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng) 病、單純性腸梗阻等。,.,93,急腹癥的鑒別診斷5. 腹腔內(nèi)臟器急性血液障礙性疾?。?各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸 扭轉(zhuǎn)、閉襻

26、性腸梗阻、絞窄性疝、 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或 血栓形成等。,.,94,急腹癥的鑒別診斷需要與以下內(nèi)科疾病鑒別： 肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性腎上腺功能衰竭、急性腎功能衰竭、急性高鈣血癥、急性血卟啉癥、鉛中毒、過(guò)敏性紫癜、胸神經(jīng)炎和壓迫、帶狀皰疹、急性胃腸炎等。,.,95,95,先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀，后出現(xiàn)腹痛的多為內(nèi)科性腹痛，而先出現(xiàn)腹痛后才出現(xiàn)其它癥狀的多為外科性腹痛。 腹痛沒(méi)有固定部位，開(kāi)始時(shí)就感覺(jué)全腹都有腹痛的多為內(nèi)科疾病腹痛，如腹痛較為固定的多為外科性腹痛。 腹痛出現(xiàn)后，喜歡按壓或者按壓腹部疼痛能緩解的多為內(nèi)科性腹痛，而腹痛發(fā)生后拒絕按壓或者按壓腹部后疼痛

27、更明顯的多為外科性腹痛。,.,96,96,腹痛能隨體位改變而減輕的多為內(nèi)科性腹痛，不能隨體位改變而減輕或者是固定為彎腰屈膝側(cè)臥位的多為外科性腹痛。 腹痛的程度隨時(shí)間增加而減輕或者沒(méi)有明顯改變的可能是內(nèi)科疾病引起，而腹痛程度愈來(lái)愈明顯，逐漸加重的多為外科疾病性腹痛。 走路等活動(dòng)對(duì)腹痛沒(méi)有影響的多為內(nèi)科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、震動(dòng)而明顯誘發(fā)或增加腹痛。,.,97,97,二、尋找急腹癥的病因 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史 重點(diǎn)應(yīng)放在腹痛上，包括腹痛的發(fā)作是否有誘因（如油膩食物、暴飲暴食），發(fā)病的緩急程度，腹痛的部位、性質(zhì)及劇烈程度，是否有放射痛以及所伴有的其他癥狀等。,.,98,98,細(xì)致的體格檢查 重點(diǎn)在

28、腹部體格檢查上，是否有固定的壓痛部位及腹肌緊張。 典型的壓痛點(diǎn)： 急性闌尾炎右下腹，局限于McBurney點(diǎn) 急性膽囊炎右側(cè)肋緣與右腹直肌外緣的交叉點(diǎn) 潰瘍病穿孔整個(gè)上腹呈劇痛和板樣強(qiáng)直 胃潰瘍多位于臍上方正中線(xiàn)2橫指處 十二指腸潰瘍位于臍上偏右2橫指區(qū) 急性胰腺炎左上腹呈橫形帶狀疼痛區(qū),.,99,99,適當(dāng)?shù)妮o助檢查 包括實(shí)驗(yàn)室檢查、X線(xiàn)檢查、B超檢查、CT及診斷性腹腔穿刺。,.,100,100,三、對(duì)診斷困難病例的觀察,.,101,101,腹痛發(fā)作的嚴(yán)重和頻繁程度，并作出具體的記錄。 腹痛伴發(fā)的癥狀，如消化道癥狀、感染的表現(xiàn)等。 對(duì)癥治療后的緩解情況。 生命體征如血壓、脈搏、體溫和神志的改

29、變等。,.,102,102,治療原則,盡快消除病因，盡快使炎癥局限、膿性滲出吸收或引流。 一般多需要以手術(shù)為中心的綜合治療。,.,103,103,（一）非手術(shù)治療,適應(yīng)證 1.原發(fā)性腹膜炎、急性盆腔炎。 2.腹痛超過(guò)3天，患者病情穩(wěn)定或已好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯的腹膜刺激征表現(xiàn)者。 3.腹膜刺激征已減少或消失者。 4.病人一般情況較差，不能耐受手術(shù)探查時(shí)，應(yīng)先加強(qiáng)全身支持療法，待一般情況改善后，再進(jìn)行手術(shù)治療。,.,104,104,治療措施 1.禁食、胃腸減壓。 2.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng)素。 3.應(yīng)用抗生素，并注重厭氧菌感染的防治。 4.適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止痛藥。 5.可配合以針刺等中醫(yī)

30、藥療法。 6.密切觀察患者癥狀、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室檢查的變化。,.,105,105,（二）手術(shù)治療,適應(yīng)證 1.原發(fā)病變嚴(yán)重的炎癥性或穿孔性急腹癥，應(yīng)早期手術(shù)。 2.梗阻性急腹癥，特別是有絞窄性征象者應(yīng)早期手術(shù)。 3.腹腔內(nèi)出血應(yīng)緊急手術(shù)。 4.病因不明但臨床表現(xiàn)典型，且無(wú)局限化趨勢(shì)者；或病情重度、腹腔積液多、重度腹脹，并有休克表現(xiàn)者；或經(jīng)積極非手術(shù)治療68小時(shí)后，癥狀體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反而加重者。,.,106,106,手術(shù)方法 盡可能對(duì)原發(fā)病灶做根治性處理，清除腹腔積液積膿，并合理放置引流管。,.,107,病例一,患者，男性，48歲，安徽六安人。 “轉(zhuǎn)移性右下腹痛9小時(shí)”于2013年3月26日2:

31、50入院。于25日下午6時(shí)許出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，有畏寒無(wú)明顯發(fā)熱，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉，無(wú)血便及腹脹、無(wú)肛門(mén)停止排氣，無(wú)尿頻尿急尿痛及血尿。急診科就診。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腹軟，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音4次左右，肝脾肋下未及，右下腹壓痛反跳痛存在。輔檢：WBC14.08109/L，NEUT10.39109/L，CT:腸系膜靜脈血栓、小腸積氣。擬“1、急性腸系膜血栓 2、腸梗阻 3、急性闌尾炎”入院。增強(qiáng)CT:腸系膜上靜脈血栓、小腸積氣。 2013年3月26日14:00在全麻下擬行剖腹探查術(shù)，探查見(jiàn)小腸呈紫黑色。及系膜根部利多卡因封閉、熱敷，明確失活腸管與血運(yùn)

32、正常腸管界限，請(qǐng)家屬過(guò)目，選擇分支放血沖栓。保留十二指腸及遠(yuǎn)端回腸約120CM。,.,108,圖1： CT平掃示腸系膜上靜脈密度增高。圖2： 增強(qiáng)示腸系膜靜脈小分支血栓。圖3：增強(qiáng)后曲面重建示腸系膜靜脈主干及小分支血栓，腸管擴(kuò)張積氣。,.,109,圖4：腸系膜靜脈充盈缺損，管壁強(qiáng)化，腹腔積氣積液，腸管擴(kuò)張，腸壁水腫增厚。圖5：腸壁水腫，呈靶征。圖6：腸系膜靜脈主干及小分支血栓，腸管擴(kuò)張。,.,110,病例一,術(shù)后第4天進(jìn)流質(zhì)，腹瀉10余次，黃色稀便（鏡檢WBC+）腹部無(wú)壓痛反跳痛。第7天（2013.4.12）出現(xiàn)高熱39.8C,多次查血常規(guī)，血降鈣素原均正常。鑒別：1、呼吸道感染。2、門(mén)靜脈炎

33、。3、膽道感染。4、系膜殘留血栓吸收熱。5、腹盆腔殘余感染。 多科會(huì)診結(jié)論：系膜殘余血栓吸收伴門(mén)靜脈炎。予以左氧，消炎痛栓納肛。體溫正常36.4C 2013年4月17日又出現(xiàn)低熱37.4C 、陣發(fā)性腹痛，肛門(mén)排氣排便。體檢：左上腹有輕度深壓痛，無(wú)肌衛(wèi)及反跳痛腸鳴音活躍，肛指檢無(wú)異常。腹部平片：腸梗阻?？紤]保留部分腸管仍有血運(yùn)障礙。予以禁食、萊菔子煎服，活血化瘀，鏈激酶、阿司匹林、潘生丁、營(yíng)養(yǎng)支持。 2013.04.22 10:00患者進(jìn)流質(zhì)無(wú)不適，有輕度腹瀉，T 38.0C ,消化道碘水造影提示：小腸梗阻。建議手術(shù)切除血運(yùn)不良腸管，患者要求出院到上一級(jí)醫(yī)院治療。,.,111,病例一（再次入院）

34、,2013.5.23 8:00 患者“小腸切除術(shù)后2月，左下腹壁流膿10天” 體檢：T 37.8C 神志清楚，營(yíng)養(yǎng)較差，切口愈合好，左下腹可見(jiàn)一潰破口，周?chē)つw紅腫，下方有一約直徑3CM包塊，擠壓有黃白色液體流出，腸鳴音3-4次/分 初步診斷：1、腸瘺。2、小腸切除術(shù)后,.,112,病例一（再次入院）,予以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，準(zhǔn)備適時(shí)行瘺管、血管造影 2013.5.27 9:20 T 38.8C，HR137-145次/分，上腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，腸鳴音弱，有氣過(guò)水聲，瘺口有腸內(nèi)容物溢出 小腸過(guò)少導(dǎo)致水吸收障礙、發(fā)熱低血容量，加大補(bǔ)液。急診手術(shù)探查。 探查見(jiàn)：腹內(nèi)黏連嚴(yán)重，距回盲部約30CM處小腸壁與腹

35、壁黏連形成瘺管，約長(zhǎng)15CM小腸血運(yùn)較差，呈鉛管樣改變，近端小腸擴(kuò)張明顯。切除血運(yùn)不良腸管，行回腸端-端吻合。,.,113,病例一（再次入院）,術(shù)后加強(qiáng)支持、營(yíng)養(yǎng)，一度出現(xiàn)肺部感染，切口感染，電解質(zhì)紊亂。 2013.6.7恢復(fù)流質(zhì)飲食 2013.6.13患者半流飲食，量可，未見(jiàn)特殊不適，予以帶藥出院：潘生丁25mg，3/日,.,114,病例二,2014.4.9 9:15 患者，女性，84歲、巢湖市人 “突發(fā)上腹部疼痛伴惡心嘔吐2天加重一天”嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)排便。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎補(bǔ)液治療無(wú)緩解急診入院。既往有腦梗塞、房顫病史4年，膽囊切除史3年。 T 38.7C，HR88次/分，神志清，房

36、顫，雙肺清，上腹部手術(shù)陳舊疤痕，肌衛(wèi)（+），壓痛反跳痛（+）未及包塊，腸鳴音弱，可聞及氣過(guò)水聲，直腸指檢：指套血染，無(wú)腫塊 WBC23.74109/L，NEU92%，EKG心房顫動(dòng)，T波改變。腹部平片、CT：考慮：腸系膜動(dòng)脈血栓、腸梗阻。 診斷：1、多器官功能衰竭 2.腸梗阻（腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞伴小腸壞死）3、急性彌漫性腹膜炎4感染性休克5急性腎功能不全6、低蛋白血癥7代謝性酸中毒8心房顫動(dòng)9陳舊性腦梗塞,.,115,.,116,.,117,病例二,于2014.4.9 19:00在氣管插管麻醉下腸系膜上動(dòng)脈血栓腸壞死切除+小腸雙腔造口術(shù)。術(shù)中見(jiàn)，腸系膜上動(dòng)脈搏動(dòng)消失，距屈氏韌帶120CM,距

37、回盲部40cm處小腸壞死，腸系膜根部2%利多卡因封閉后有所改善，向家屬交代病情后行小腸雙造口，Bp98/62mmHg,HR119次/分，入住ICU,機(jī)械輔助呼吸,.,118,于2014.4.10 9:20撤機(jī)轉(zhuǎn)外科。 T 36.7C，HR129次/分，Bp141/87mmHg，血?dú)夥治觯篜H7.41,PCO232mmHg,PO292mmHg,Na+3.9mmol/L,k+4.9mmol/L LAC1.5mmol/L,BEecf3.6mmol/L,SaO297%,THbc11.2g/dl;APAC:11分,.,119,病例二,于2014.4.15 9:00訴切口疼痛無(wú)其它不適，拖出腸管血運(yùn)尚可，

38、無(wú)明顯壞死，腸斷端有腸內(nèi)容物溢出，色正常，腸鳴音活躍。 于2014.4.15 10:00在全麻下行造口小腸還納術(shù)，斷端5cm小腸缺血，予以切除吻合. 于2014.4.16 10:30腹痛，吻合口流出墨綠色液體240ml，引流管少量淡血性液體。 于2014.4.17 12:30全麻下行探查術(shù)：吻合口正常，距吻合口遠(yuǎn)側(cè)20cm處瘺口，近端10cm血運(yùn)差。切除回盲部至近側(cè)10cm腸管，清除黃色積液600ml.,.,120,病例二,2014.4.20 10：00患者排氣排便，飲少量水，HR110-140次/分,其它檢查大致正常 2014.4.21 90：00切口引流管引出12ml血腥臭液體，雙下肢浮腫，腹腔引流管引出370ml淡綠色液體。血總蛋白44.8g/L,白蛋白24.4g/L，糾正低蛋白。,.,121,病例二,2014.4.26患者可進(jìn)少量流質(zhì)，主訴切口疼痛、切口感染，敞開(kāi)切口，去除壞死組織，換藥。 2014.4.26 患者輕度昏迷，雙肺呼吸音低，腹部平軟腸鳴音4-6次/分。 T 37.7C，HR88次/分，血總蛋白40.8g/L,白蛋白27.4g/L，K+3.7mmol/L