1、急性左心衰，病例管理：溫州市醫(yī)學(xué)大學(xué)黃紅1205010158，病例:患者何母，女性，78歲，診斷：急性左心房?；颊哂?015年七月18日左右22:00發(fā)生胸部不適，自行藥物沒有緩解。今天0:35自覺癥狀加重，呼吸急促，臉色蒼白，出汗，家人叫了我們醫(yī)院的救護(hù)車回來。檢查：患者精神模糊，煩躁，皮膚潮濕，嘴唇僵硬，住院后立即吸氧，建立傳記監(jiān)護(hù)、心電圖、靜脈通路，按醫(yī)生的診治。約1: 45癥狀稍有緩解，與醫(yī)護(hù)人員一起送往ICU進(jìn)一步治療。急性左心衰竭？是指由于急性嚴(yán)重心肌損傷或突然增加，心臟功能正?；蛱幱诎衅鞴俚男呐K短期內(nèi)心臟排血量明顯減少，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上最常見的急性重癥

2、之一，是應(yīng)急措施是否及時合理，是否與預(yù)后密切相關(guān)。病因，心臟解剖或功能突發(fā)異常，心臟排血量急劇減少，肺靜脈壓力突然升高，會導(dǎo)致急性左心衰。(1)與冠心病相關(guān)的急性大范圍全壁心肌梗死、乳頭肌破裂、室間穿孔等。(2)感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔，肌腱斷裂引起的急性逆流。(3)其他：高血壓心臟病血壓急劇上升，在現(xiàn)有心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生快速心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常。輸液太快了，等一下。臨床表現(xiàn)，肺循環(huán)淤血，心輸出量不足，呼吸困難，勞動性呼吸困難夜間發(fā)作性呼吸困難端坐呼吸，機(jī)體更換損傷活動耐力不足，皮膚蒼白腳疲勞，尿量失眠困，肺水腫，心因性休克，活動耐力不足頻繁咳嗽，粉紅色泡沫痰呼吸頻率為30-40次/m

3、in；是民。聽診兩肺充滿濕水聲和喘息聲，心率快，心臟末端為舒張期分馬率，2。心電圖竇性心動過速或各種心律失常，心肌損傷，左房，左室大學(xué)等。鑒別，本病應(yīng)與支氣管哮喘，成人呼吸困難綜合癥鑒別。1.支氣管哮喘心源性哮喘及支氣管哮喘均有突然發(fā)病、咳嗽、呼吸困難、哮喘等癥狀，處理原則大不相同。支氣管哮喘氣道阻力反應(yīng)性提高的可逆性阻塞性肺疾病，患者經(jīng)常長期重復(fù)哮喘歷史或過敏史。青年們見面很多。支氣管哮喘咳嗽總是沒有痰或粘稠的白色痰，合并感染時咳嗽黃痰，經(jīng)常肺氣腫征，合并肺炎或肺部啞場，通常無習(xí)性長音，心臟檢查總是正常的。肺功能檢查增加氣道阻力，嗜酸細(xì)胞增加(嗜酸細(xì)胞數(shù)總是250400/l)。2，成人呼吸困

4、難綜合癥(ARDS)發(fā)病時，呼吸困難、頭發(fā)、肺習(xí)性、天音等容易與急性左心衰混淆。ARDS一般沒有肺部病史，直接或間接引起急性肺損傷的疾病過程都可能引起牙齒綜合癥。常見的疾病包括肺創(chuàng)傷、溺水、休克、心肺外循環(huán)、細(xì)菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。經(jīng)常在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)病或損傷后2448h發(fā)病，呼吸困難牙齒嚴(yán)重，但相對較少，強迫單左呼吸，低氧血癥進(jìn)行性牙齒加重，一般氧療無效或效果不好。哮喘伴肺濕音，心臟檢查無分毫率，心臟擴(kuò)大，心臟氣質(zhì)噪聲等。心源性哮喘治療措施往往沒有明顯效果，漂浮導(dǎo)管顯示肺母楔形15mmHg(1.99kPa)。呼氣末正壓通氣輔助治療有效。ARDS經(jīng)常合并多個器官衰竭。急性肺水腫緊急處

5、理，心理管理，急救措施，1，體位立刻幫助患者站穩(wěn)腳跟，雙腿下垂，減少靜脈回流，減少心臟負(fù)荷。第二，氧氣療法有效地保持空氣開放，立即給高劑量鼻導(dǎo)管吸氧。肺部聽診有潮濕的聲音時，在濕化瓶中加入200%的酒精，降低肺泡泡沫表面張力水平，有助于肺泡內(nèi)的泡沫清除。病情嚴(yán)重的人會對口罩施加壓力，給氧氣，必要時插入氣管，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣。維持血氧飽和度在95%以上，預(yù)防器官功能障礙，甚至MODS。三，迅速開放兩個靜脈通道，按照醫(yī)生的指示正確使用藥物，觀察療效和不良反應(yīng)。第四，藥物(1)嗎啡：嗎啡使患者鎮(zhèn)靜，降低心臟率，擴(kuò)張小血管，減輕下肢。早期進(jìn)行嗎啡35毫克靜注，必要時可重復(fù)使用一次，老年患者應(yīng)減少或改

6、變肌注、呼吸衰竭、昏迷、嚴(yán)重休克人。觀察患者是否呼吸抑制或心動過緩。(2)梁智帝：特別適合快速心房顫動或心臟已知左心室收縮功能不足的患者。莫花苷靜脈注射，第一劑0 . 40 . 8毫克，2h后可再給0 . 20 . 4毫克。(3)快速利尿劑：普塞米2040毫克靜脈注射，4h后可重復(fù)一次。(注：24小時尿量監(jiān)測)(4)血管擴(kuò)張劑：簡單的急救治療首先舌下含硝酸甘油0.5毫克，510毫克/分，最多可使用8次。如果療效不明顯，可以改為靜脈注射血管擴(kuò)張劑，常用的制劑包括硝酸甘油、硝普鈉(目前使用中，被光)、酚妥拉明等。在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的過程中，如果血壓為90/40mmHg(12/5.3kPa)，可以加入

7、多巴胺維持血壓，適當(dāng)減少血管擴(kuò)張劑的使用量或滴速。(5)氨茶堿：對緩解支氣管痙攣有效，有一定的良性肌力和血管擴(kuò)張，利尿作用，慢靜脈注射。(6)激素類：地塞米松510mg鄭州具有加強心肌收縮、擴(kuò)張周圍血管、解除支氣管痙攣、減少利尿、肺毛細(xì)管通透性等作用。(7)肺水腫嚴(yán)重發(fā)病者或微循環(huán)障礙明顯的人，可通過靜脈注射阿托品、東莨菪堿、東莨菪堿(654-2)等改善微循環(huán)灌注。(8)治療病因，消除誘因，防止復(fù)發(fā)。心力衰竭的管理只是一個茄子方面，最重要的是及時治療心力衰竭和心力衰竭的原發(fā)性發(fā)病。5、病情監(jiān)測要密切監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖、血液電解質(zhì)檢查、血氣分析等。放置漂浮導(dǎo)管的人要監(jiān)視血流

8、動力學(xué)指標(biāo)的變化，并記錄出入量。觀察呼吸頻率和深度、意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色和溫度、肺臟音的變化。6.心理管理(全過程)恐懼和不安會提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，導(dǎo)致呼吸困難惡化。醫(yī)護(hù)人員在急救時必須沉著、操作熟練、忙碌、不混亂，讓患者感受到信任和安全感。避免在患者面前討論病情，減少誤會。必要時可以留下一個親屬陪伴患者，護(hù)士應(yīng)保持與患者及家人的密切聯(lián)系，提供情感支持。護(hù)理診斷，心輸出量不足：因急性心臟功能不全；氣體更換損傷：由急性心臟功能不全引起；恐懼：窒息感，呼吸困難相關(guān)；沒有活動耐力：減少心輸出量，打掃呼吸困難相關(guān)，呼吸機(jī)沒有效果。大量泡沫痰和相關(guān)，體液過多：靜脈系統(tǒng)淤血和毛細(xì)血管壓力增加相關(guān)

9、的潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒；知識不足：認(rèn)識能力有限，護(hù)理措施，護(hù)理目標(biāo)：患者可以說心力衰竭的原因和誘因，并采取預(yù)防措施。1.患者及家屬注意心力衰竭的原因和誘因2，防寒保溫，呼吸機(jī)感染3，心臟功能允許的話，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動，最好不要胸悶。如果不及時接受治療，4、可以因其他疾病去醫(yī)院接受治療，必須通知醫(yī)療人員心臟病史。在護(hù)士輸液時，為了調(diào)節(jié)點滴速度，知識不足：識別能力有限，活動無知力：減少心輸出量，呼吸困難相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：遵循活動計劃，提高活動耐力1，評估患者當(dāng)前的心臟功能狀態(tài)及日常生活量，確定活動限制的原因2，確定患者休息的重要性3，根據(jù)患者的心臟功能等級確定活動量，活動量增加4

10、，可以對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，鼓勵病人說出內(nèi)心的感受?？植涝蚍治?，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激，3，醫(yī)護(hù)人員在搶救時要沉著?；颊咝湃胃校踩?，心理治療5，必要時按照醫(yī)生的指示使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑，護(hù)理措施，氣體交換損傷：密切觀察急性心功能不全引起的護(hù)理目標(biāo)藥物的療效和不良反應(yīng)，密切監(jiān)視生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度和輸入量，體液過多。靜脈系統(tǒng)淤血和毛細(xì)血管壓力增加相關(guān)的管理目標(biāo)：患者水腫減少，尿量增加1，下肢增加，促進(jìn)靜脈回流，水腫減少2，限制患者液體攝取量，詳細(xì)記錄C，飲食治療：低鹽(一般5g/d；中度心力衰竭3g/d；嚴(yán)重心力衰竭1g/d)、低脂消化、達(dá)維他明(含鉀、鎂)、多纖維素

11、、少量多食、限水(1.5-2 L/d) 3、吸氧：6-8L/分鐘、7.保持大便通暢：腹內(nèi)壓力增加心臟夫妻膽，加重心肌氧不足。另外，迷走神經(jīng)張力太高，反射性心律失常，危及生命。8、靜脈補水速度控制：2030滴/分；9.密切觀察病情變化：A，生命體征，紫紺，肺內(nèi)體征變化；b，數(shù)字藥物的毒性反應(yīng)。健康指導(dǎo)：要向患者和家屬介紹急性心力衰竭的原因，指導(dǎo)基本原因和誘因的繼續(xù)治療，在靜脈輸液前主動向醫(yī)護(hù)人員說明病情。輸液的時候容易調(diào)節(jié)輸液量和速度。、II級心臟病患者的體力活動受到輕微限制，休息時會出現(xiàn)自覺癥狀，但一般體力活動會導(dǎo)致疲勞、心悸、呼吸困難和心絞痛。III級心臟病患者的體力活動明顯受限，如果比平時

12、一般活動小，就會出現(xiàn)這種癥狀。IV級心臟病患者不能進(jìn)行任何體力活動。在休息狀態(tài)下出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動后加重。健康指導(dǎo)，1，注意休息，工作和休息的結(jié)合，避免過度勞累和精神刺激，注意休息、工作和休息的結(jié)合，注意醫(yī)生地圖下的有氧運動，注意天氣變化，及時減少衣服。2.心力衰竭患者可以限制鈉，合理的飲食強調(diào)低鹽食物，防止水留在體內(nèi)，加重浮腫和心臟負(fù)擔(dān)。食物最好是高熱量，達(dá)維他明，容易消化，請注意少量的多食。，健康指導(dǎo)，3，注意心率和心率的變化，對正常竇性心律患者測脈搏率就行了。如果有心房顫動患者，可以通過聽診器測量心率。如果發(fā)現(xiàn)病情有異常變化，應(yīng)該立即送到醫(yī)院治療。4.一般用于治療任何異常合理使用藥物的藥物類型有利尿劑、受體阻滯劑、定性肌力藥、血管擴(kuò)張劑等，具體要使用什么藥，要按照醫(yī)