1、,動靜脈置管護(hù)理,靜脈置管護(hù)理 動脈置管護(hù)理,導(dǎo)管的分類,根據(jù)導(dǎo)管插入血管的類型分為：外周靜脈、中心靜脈、動脈； 根據(jù)插管的位置分為：鎖骨下靜脈、股靜脈或股動脈、頸內(nèi)靜脈、橈或肱動脈、外周血管和外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）等； 根據(jù)皮膚到血管的路徑：隧道型和非隧道型。80年代后開始的靜脈輸液港。,置管部位的選擇,外周靜脈置管 上肢靜脈 下肢靜脈 頸外靜脈 PICC等,靜脈置管護(hù)理,靜脈置管護(hù)理,敷料、輸液接頭的應(yīng)用與選擇,穿刺部位的護(hù)理,沖管、封管,導(dǎo)管的拔除,5,1,3,4,今天要講 的內(nèi)容,置管部位的選擇,并發(fā)癥的防治,置管部位的選擇,置管部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估： 患者身體狀況

2、、年齡、診斷和并發(fā)癥 置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況 預(yù)期穿刺部位皮膚的條件 靜脈穿刺和置管史 輸液治療的類型、持續(xù)時間 患者的意愿,置管部位的選擇,外周靜脈置管,通常應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端的血管開始 通常應(yīng)從非慣用手臂開始 穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域 成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位 選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢 持續(xù)刺激性藥物、TPN、59的藥物使用時不宜選擇外周靜脈輸注,推薦意見,置管部位的選擇,外周靜脈置管,成人應(yīng)盡量選用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進(jìn)行置管 對于兒童患者，類似考慮的血管位于手部、前

3、臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼兒和學(xué)步期小兒的頭皮、足部和手指的血管 選擇穿刺工具應(yīng)在滿足治療的前提下選擇管徑最細(xì)、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管 不得在置管一側(cè)肢體上端用血壓袖帶和止血帶 每天對置管部位進(jìn)行評估,推薦意見,置管部位的選擇,中心靜脈置管,CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈 PICC置入的穿刺部位選擇: 貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈 置管前盡量使用最大無菌屏障 中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)在上腔靜脈的下1/3端到上腔靜脈與右心房的連接處，置管后應(yīng)常規(guī)攝片,推薦意見,置管部位的選擇,中心靜脈置管,一根導(dǎo)管只能嘗試一次置管 血管活性藥物、TPN、含鉀劑、鈣劑、刺激性強(qiáng)的藥物選擇中

4、心靜脈置管 中心靜脈置管通?？捎糜诜磸?fù)輸血或血液制品、可用于血標(biāo)本采集；用于血流動力學(xué)的監(jiān)測 PICC宜用于長期靜脈輸液治療（推薦5天至1年） 每天對置管部位進(jìn)行評估,推薦意見,置管部位的選擇,置管部位的選擇,頭靜脈,肘正中靜脈,貴要靜脈,前臂正中靜脈,上腔靜脈,頭臂靜脈,鎖骨下靜脈,頸外靜脈,頸內(nèi)靜脈,敷料、輸液接頭的應(yīng)用與選擇,敷料的更換,敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換 紗布敷料常規(guī)每48小時更換一次 如紗布敷料與半透明敷料一起使用，應(yīng)被視同于紗布敷料 透明的半透膜敷料至少每7天更換一次 選擇適當(dāng)?shù)南緞?，推薦使用氯已定，也可使用1-2%的聚維酮碘和75%乙醇,推薦意見,敷料、輸液接頭的應(yīng)用

5、與選擇,敷料的更換,護(hù)士每日評估，應(yīng)透過完整的敷料仔細(xì)觀察或者接觸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛 每次換藥應(yīng)在輔料商標(biāo)注置管日期、時間和敷料更換時間 更換血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料時應(yīng)戴清潔或無菌手套,推薦意見,貼膜內(nèi)因汗液潮濕卷邊,敷料、輸液接頭的應(yīng)用與選擇,敷料、輸液接頭的應(yīng)用與選擇,貼膜內(nèi)潮濕導(dǎo)致穿刺點(diǎn)局部感染,敷料、輸液接頭的應(yīng)用與選擇,輸液裝置的應(yīng)用與更換,確保各接口吻合，減少滲液及破損 用適合的消毒劑擦拭各種接口的橫切面及外圍，減少污染的風(fēng)險及保證無菌的接頭與導(dǎo)管相連接 對接頭進(jìn)行消毒時強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，應(yīng)用適宜的消毒劑用力擦拭橫截面及周圍至少2次這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生

6、物去除,推薦意見,敷料、輸液接頭的應(yīng)用與選擇,輸液裝置的應(yīng)用與更換,輸入需避光的藥物時，應(yīng)使用避光裝置，包括遮光袋、注射器、延長管 輸注全血、成分血應(yīng)用專用輸血裝置 所有的輸液裝置都應(yīng)是螺口連接，以確保安全連接 應(yīng)盡可能減少使用輸液附加裝置（如三通、延長管等），易增加污染、錯誤連接和脫開風(fēng)險 連接三通前應(yīng)保持連接口清潔，三通接口在不使用時須用無菌帽封住，以保證輸液系統(tǒng)的密閉性,推薦意見,敷料、輸液接頭的應(yīng)用與選擇,輸液裝置的應(yīng)用與更換,2011版（INS)輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)建議間歇性輸液裝置應(yīng)24小時更換一次，連續(xù)性輸液裝置用于輸注除脂肪乳、血液和血制品以外的藥物，更換頻率不應(yīng)短于96小時/

7、次 注射丙泊酚溶液應(yīng)用專用的輸液裝置，并每12小時更換一次 在更換輸液裝置的同時，應(yīng)更換附加裝置，如延長管、三通等,推薦意見,敷料、輸液接頭的應(yīng)用與選擇,輸液裝置的應(yīng)用與更換,肝素帽每次使用前應(yīng)用75%乙醇或碘伏消毒 肝素帽的更換建議與外周靜脈留置針同步，否則每7天更換一次，有污染及時更換 如果肝素帽內(nèi)有血液殘留，或完整性受損，或取下后，均應(yīng)更換新的肝素帽，,推薦意見,接口處血跡,敷料、輸液接頭的應(yīng)用與選擇,推薦意見,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 穿刺前消毒皮膚時，皮膚上的消毒劑應(yīng)該自然風(fēng)干，必須等到消毒劑充分發(fā)揮作用后再行操作 穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的敷料 敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者污染時

8、應(yīng)該隨時更換,穿刺部位的護(hù)理,推薦意見,留置導(dǎo)管前、更換敷料時，使用適宜的皮膚消毒劑 每日對穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎（皮溫升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索），應(yīng)當(dāng)立即拔除 正確的手部消毒、嚴(yán)格的無菌技術(shù)降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率,穿刺部位的護(hù)理,穿刺點(diǎn) 周圍滲液,穿刺部位的護(hù)理,推薦意見,給予不相容的藥物和液體前后，使用生理鹽水或者肝素鹽水進(jìn)行正壓沖管、封管，保持暢通的靜脈輸液通路 護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和（或）溶液不相容性的知識 應(yīng)使用一次性沖管裝置 肝素的濃度應(yīng)為不引起系統(tǒng)抗凝，且保持導(dǎo)管通暢的最低濃度 給藥和液體前，應(yīng)回抽血以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢,沖管、封

9、管,推薦意見,何時沖管： 每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管； 每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸 何時封管： 在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對血管通路裝置進(jìn)行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險。,沖管、封管,推薦意見,沖封管應(yīng)使用一次性裝置 沖洗導(dǎo)管的液體量取決于導(dǎo)管的類型和大小、患者的年齡、輸液治療的類型 建議最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍 對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液,沖管、封管,推薦意見,注射器選擇標(biāo)準(zhǔn) 注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求； 沖洗注射器應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)的型號； 標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器

10、產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55pa（標(biāo)準(zhǔn)壓強(qiáng)）； 標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75pa（標(biāo)準(zhǔn)壓強(qiáng)）； 建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。,沖管、封管,推薦意見,護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血. 在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。 對于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從第4天到第14天，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。,沖管、封管,推薦意見,PICC沖洗頻率的推薦 每次通過PICC導(dǎo)管輸液、輸血或TPN治療后； 每次通過PICC導(dǎo)管采血后； 每24小時至少沖洗管腔一次。,沖管

11、、封管,脈沖式?jīng)_管和正壓封管 是減少堵管發(fā)生的護(hù)理要點(diǎn),不間斷的沖洗方法,推一下，停一下的脈沖式?jīng)_洗方法,沖管、封管,沖管、封管,沖封管的金標(biāo)準(zhǔn) 評估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全； 沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全； 封管Lock:正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。,導(dǎo)管的拔除,外周導(dǎo)管,成人72-96小時更換； 當(dāng)任何一個患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該拔除該導(dǎo)管； 如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔除導(dǎo)管之后考慮對導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)；,外周導(dǎo)管,導(dǎo)管的拔除,外周導(dǎo)管,如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，

12、應(yīng)明確治療措施，同時護(hù)士應(yīng)該從導(dǎo)管中抽出殘留的藥物； 護(hù)士不應(yīng)該常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導(dǎo)管。,外周導(dǎo)管,導(dǎo)管的拔除,外周導(dǎo)管,對于中長導(dǎo)管的保留時間尚無充足的偱證數(shù)據(jù)表明，建議不超過4周，但是需要評估個體情況作出相應(yīng)判斷，如治療持續(xù)的時間和類型、外周血管狀況、導(dǎo)管所處靜脈的條件、皮膚的完整性以及患者的狀況； 當(dāng)任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該對患者和導(dǎo)管進(jìn)行評估，并實施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。,中等長度導(dǎo)管,導(dǎo)管的拔除,外周導(dǎo)管,每日評估，當(dāng)不再需要立即拔除，這是已知降低中心靜脈導(dǎo)管感染危險的重要措施。 如果懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)對患者

13、進(jìn)行再評估，在護(hù)理團(tuán)隊協(xié)作處理不成功時，應(yīng)拔除中心靜脈導(dǎo)管； 當(dāng)任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該對患者和導(dǎo)管進(jìn)行評估，并實施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。 當(dāng)無中心靜脈治療的適應(yīng)癥時，應(yīng)該考慮更換成外周靜脈短導(dǎo)管,中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管的拔除,外周導(dǎo)管,PICC/CVC疑有污染，出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時應(yīng)立即拔出； 拔管前嚴(yán)格消毒，拔出的導(dǎo)管不得再次送入血管； 輕輕地、緩慢地順勢將導(dǎo)管拔出，拔管時不要用力； 拔管時注意預(yù)防空氣栓塞，指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至止血； 拔管后用無菌敷料覆蓋，每24小時評估穿刺點(diǎn)直到該部位上皮形成,中心靜脈導(dǎo)管,并發(fā)癥的防治,靜脈

14、炎 滲出和外滲 感染 空氣栓塞 導(dǎo)管栓塞 導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓 中心血管通路裝置位置不正確等 非計劃性拔管等,并發(fā)癥的防治,護(hù)士應(yīng)該參與機(jī)構(gòu)中預(yù)防輸液相關(guān)感染的項目和CLABSI的監(jiān)管。目標(biāo)是零的感染率。 應(yīng)該分析與輸液相關(guān)的感染監(jiān)督數(shù)據(jù)，作為質(zhì)量改進(jìn)方案措施的一個組成部分。 護(hù)士應(yīng)該減少對整個輸液系統(tǒng)所有組成部件的操作（比如：給藥裝置的連接處，導(dǎo)管接口處）,預(yù)防感染,醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn),缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗、護(hù)理人員不足、人員流動CRBSI的發(fā)生率和病死率 教育醫(yī)務(wù)人員使用血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、正確置管和維護(hù)操作、預(yù)防感染的措施 提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊伍 定期對醫(yī)務(wù)人員知識掌握的情況進(jìn)評

15、估,動脈置管護(hù)理,適應(yīng)癥 危重患者，如嚴(yán)重休克、心功能不全、嚴(yán)重高血壓、心肌梗死等血流動力學(xué)不穩(wěn)定需行動脈內(nèi)壓力監(jiān)測、PICCO監(jiān)測 需反復(fù)動脈采血者 需行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)者 行ECMO治療等 禁忌證 經(jīng)橈動脈穿刺，A11ens試驗陽性者 局部皮膚感染者應(yīng)改用其他部位,動脈置管護(hù)理, 動脈導(dǎo)管 (監(jiān)測動脈壓、動脈血?dú)夥治?,1根動脈熱稀釋導(dǎo)管 股動脈導(dǎo)管 腋動脈導(dǎo)管, 中心靜脈導(dǎo)管,動脈置管護(hù)理,PICCO監(jiān)測 原理：是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合，采用成熟的溫度稀釋法測量單次心輸出量(CO),動脈置管護(hù)理,ECMO的應(yīng)用,原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外， 經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁

16、路氧合 后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起 到部分心肺替代作用，維持人體 臟器組織氧合血供。,動脈置管護(hù)理,橈動脈：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺點(diǎn)位于手掌橫紋上12cm的動脈搏動處。 肱動脈：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺點(diǎn)位于肘橫紋上方的動脈搏動處。 股動脈：病人仰臥，下肢伸直稍外展，穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方12cm的動脈搏動處。 足背動脈：足背動脈一般在第一、二跖骨之間通過,少數(shù)偏向內(nèi)側(cè)或外側(cè),一般可將食指、中指、無名指并攏,用指腹延其走行輕輕觸摸。,動脈置管的穿刺徑路,動脈導(dǎo)管護(hù)理,對成人，不要常規(guī)更換導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 當(dāng)敷料變潮、松動、污染或需要觀察插管部位時，更換敷料 使用一次性壓力傳感器。 每96小時更換一次性使用的傳感器。 更換傳感器時同時更換系統(tǒng)的其他元件（包括管道、連續(xù)的沖洗設(shè)備、沖洗液等）。,壓力監(jiān)測設(shè)備,管外沖洗裝置應(yīng)連接緊密 嚴(yán)格無菌操作用于沖洗導(dǎo)管的輸液裝置應(yīng)每日更換 導(dǎo)管管腔應(yīng)保持通暢,動脈導(dǎo)管護(hù)理,壓力監(jiān)測設(shè)備,壓力監(jiān)測設(shè)備 導(dǎo)管沖洗指征： 監(jiān)測壓力波形變?yōu)槠教?，壓力?shù)值與先前數(shù)值有明顯差異； 每次測量全套血液動力學(xué)指標(biāo)前后。 三通、三通板應(yīng)每日更換，如有污染應(yīng)立即更換。 一般導(dǎo)管留置時間為3-5日，