1、咳嗽診治的發(fā)展現(xiàn)狀,目 錄,概述 流行病學 咳嗽的生理意義 咳嗽的危害 咳嗽的分類 急性咳嗽 病因分類 普通感冒 急性支氣管炎 慢性咳嗽 病因分類 診斷方法 疾病各論 總結,概 述,流行病學 咳嗽的生理意義 咳嗽的危害 咳嗽的分類,流行病學,咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。 每個人都有過咳嗽的體驗。 呼吸?？凭驮\患者中，95%的患者因咳嗽來診。 普通內科就診的患者中，50%具有咳嗽癥狀。 幾乎所有的呼吸系疾病都有咳嗽，影響到呼吸系的疾病也有咳嗽。 不明原因的慢性咳嗽能夠占到呼吸科門診量的1038 美國不吸煙人群中慢性咳嗽發(fā)病者達14%23%。,患者比例（）,圖1 美國1998年門診就醫(yī)癥狀分布

2、,n=75,412,000,在美國僅1998年就有210萬人因咳嗽而就醫(yī)！ 每年咳嗽所耗的費用僅次于疼痛，排名第二。 與咳嗽相關的檢查診斷費用 每年 10億美元。,咳嗽患者就醫(yī)的第一癥狀,Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317,咳嗽的生理意義,咳嗽是機體的一種重要的防御機制 協(xié)助機體排出過多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸道通暢 咳嗽是預防感染擴散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識清醒和/或將心律失常轉復為正常心律,咳嗽的危害,心血管、神經系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥,300mmHg以上的胸內壓,高達280

3、m/s或500里/小時（85聲速）的氣流速率,收縮壓達140mmHg（胸部正壓時為75mmHg）,能量可達1-25焦耳,劇烈咳嗽,咳嗽導致多種并發(fā)癥,患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)！,咳嗽的分類,咳嗽分急性和慢性兩類，二者不能截然區(qū)分： 急性：咳嗽持續(xù)3周 慢性：咳嗽至少持續(xù)3-8周,急性咳嗽,病因分類 普通感冒 急性支氣管炎,病因分類,普通感冒咳嗽的最常見病因,流行病學和病因學,成人每年平均患24次感冒 大部分兒童則每年可患36次 約10左右反復呼吸道感染的患兒每年患病可達8次以上 感冒90以上由各種病毒引起，其中主要為鼻病毒、冠狀病毒，占60,癥 狀,咳嗽、鼻部分泌物增加是特征性癥狀 非特

4、異性，個體差異很大 病情發(fā)展，可出現(xiàn)聲音嘶啞，咳嗽加重或少量粘液痰 癥狀較重者有全身不適，周身酸痛、頭痛、乏力、食欲減退等,科 學 治 療,對癥治療是首位 包括休息、供應充足水分、減輕卡他癥狀等 目前常用的抗感冒西藥有六大類 抗病毒藥物 鎮(zhèn)咳藥 抗組胺藥物 擬腎上腺素藥 解熱鎮(zhèn)痛藥 抗生素,抗感冒西藥（一）,抗病毒藥物：因為只有在病毒進入宿主細胞前應用才有效，所以目前療效有限。 鎮(zhèn)咳藥：氫溴酸右美沙芬、可待因等，直接作用于延髓咳嗽中樞，快速有效。 抗組胺藥物：降低鼻粘膜血管通透性，減少粘膜腺體分泌，從而減輕噴嚏、流涕等癥?？蓪е率人炔涣挤磻?。,抗感冒西藥（二）,擬腎上腺素藥物： 收縮呼吸道血

5、管，解除支氣管充血 消除鼻塞、流涕、噴嚏等癥 麻黃堿類、苯丙醇胺因嚴重不良反應被禁用 解熱鎮(zhèn)痛藥： 用于緩解發(fā)熱、頭痛、肌肉痛等癥 常見不良反應有胃腸道刺激、出汗過多虛 脫、血液系統(tǒng)損害等。,抗感冒西藥（三）,抗生素： 有關隨機雙盲對照研究證實：,抗生素不能改變本病的病程和轉歸 也不能有效預防細菌并發(fā)癥,適應證：伴有慢性疾病的老年人，或嬰幼兒癥狀持續(xù)不愈或咽炎扁桃體炎明顯，體溫和白細胞增高。,急性支氣管炎咳嗽性疾病,概 述,大多由各種病毒感染引起 咳嗽是最常見的臨床癥狀 85的病人感染后2天開始咳嗽 大多數(shù)病人2周內停止咳嗽,治療重點鎮(zhèn)咳和祛痰,鎮(zhèn)咳治療：對6898的患者有效 常用藥物有 右美

6、沙芬、氫化可待因等。 祛痰治療：鼓勵患者咳嗽排痰 應用祛痰藥物，如高張生理鹽水噴霧劑、 特布他林等。,其他治療,支氣管擴張藥： 近年有應用-激動劑的研究報道，顯示病人1周內咳嗽程度減輕。 抗生素： 對單純性急性支氣管炎，不建議常規(guī)應用抗生素,抗生素的有效性研究結果顯示無效或僅有少許療效 抗生素可產生不良反應 抗生素耐藥問題日益受到關注,慢性咳嗽,病因分類 診斷方法 疾病各論,病因分類,-Irwin et al: Chest 1998;114:133S; Irwin et al: ARRD 1990; 141:640; Irwin et al: ARRD 1981; 123:413; Pratt

7、er et al: Ann Int Med 1993; 119:977,1歲以上的兒童以及所有年級的成年人, PNDs、哮喘和 GERD 是慢性咳嗽最常見的發(fā)病原因。,1.常見病因,解剖路徑診斷方法五個組成部分,解剖路徑診斷方法五個組成部分,解剖路徑診斷方法的評價,病史和體格檢查： 特異性診斷價值有限。 可為進一步診治提供有價值的線索，如：,有液體從后鼻孔流入喉部，需經常清喉，咽部檢查鵝卵石樣，有粘液附著,夜間咳嗽，運動時或運動后，冷空氣、氣霧等加重咳嗽,咳嗽伴燒心和/或酸反流,應用ACEI或其他藥物,前述情況均無,PNDs,變異性哮喘,GERD,藥物相關性咳嗽,無癥狀的PNDs、GERD、嗜

8、酸性粒細胞性支氣管炎,解剖路徑診斷方法的評價,各種檢查方法的評價：,注：MIC乙酰甲膽堿激發(fā)試驗； BaE食管鋇餐造影,慢性咳嗽,HX PE,ACEI,停用ACEI,咳嗽消退,仍有咳嗽,胸片檢查,正常,異常,避免刺激因素,咳嗽消退,仍有咳嗽,檢查有無最常見的三種原因單獨或合并存在： 1.PNDS 2.哮喘 3.GERD,痰細胞學檢查，HRCT掃描，BaE， 支氣管鏡，心血管檢查,根據(jù)相應臨床狀況,相應治療,咳嗽消退,仍有咳嗽,異常與咳嗽無關,后續(xù),慢性咳嗽診療流程：,檢查有無最常見的三種原因單獨或合并存在： 1。PNDS 2.哮喘 3。GERD,咳嗽消退,仍有咳嗽,考慮感染后咳嗽,尋找非常見原

9、因,痰檢，HRCT掃描，BaE，支氣管鏡，心血管檢查,咳嗽消退,仍有咳嗽,重新評價治療是否充分而后考慮習慣性或心因性咳嗽,注：ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑。 BaE：食管鋇餐攝影 。HRCT：高分辨率計算機斷層攝影 。HX：病史 。PE：體征。,Chest 1998; 114:168,診斷性治療,慢性咳嗽的最終診斷，需依靠特異性治療使咳嗽消失確定。 有一種以上病因時應注意增加相應的特異性治療。 懷疑PNDS、哮喘、GERD為慢性咳嗽病因，但支氣管激發(fā)試驗和食管24小時PH監(jiān)測不可行時，應考慮經驗治療，尤其是對于非吸煙、未服用ACEI、胸片正?；颊摺NDS和哮喘患者通常于1周內，GERD于

10、1-3個月內對經驗治療出現(xiàn)反應。,評價診斷性治療療效時的注意點,a. 咳嗽可能有一種以上的誘因 b. 部分有效的治療在加用其他治療的同時應繼續(xù)應用 c. 哮喘患者吸入給藥可使咳嗽惡化 d. H1受體拮抗劑療效不等，新型的非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物對非組胺介導的PNDS性咳嗽治療無效 e. GERD誘導性咳嗽藥物治療需2-3個月方有癥狀改善，5-6個月咳嗽方能消失 f. 對GERD誘導性咳嗽，H2受體拮抗劑單獨治療常不能湊效 g. 大多藥物治療對GERD誘導性咳嗽無效時，可于監(jiān)測24小時食管內PH下給予適當?shù)耐饪剖中g治療,疾病各論,一、鼻后滴流綜合征 二、咳嗽變應性哮喘 三、反流性食管炎,鼻后滴流綜合征

11、（postnasal drip syndrome,PNDS）是指鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物流到咽后壁、會厭甚至氣管內，慢性刺激粘膜，患者感覺不適。 機制： 鼻腔或鼻竇的分泌物滴流入咽喉下部刺激咽、喉部咳嗽感受器，導致咳嗽。,一、鼻后滴流綜合征,概念：,鼻竇炎影像,診斷為PNDS的每位患者都應該作鼻竇影像學檢查,現(xiàn)有文獻顯示，幾乎100%鼻竇炎患者影像學檢查異常,Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141

12、:640647,定義：咳嗽是唯一主癥的哮喘，稱之為咳嗽變應性哮喘（CVA）。 有6.556的哮喘患者，咳嗽為唯一主訴 咳嗽是發(fā)生于幾乎所有哮喘的常見癥狀,Managing cough as a defense mechanism and as a symptom chest 1998,114:149s,二、咳嗽變應性哮喘,三、反流性食管炎（GERD）,Ing AJ. How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med Aust 1993; 36:5861,胃食管反流,慢性咳嗽,反流物刺激呼吸道粘膜,咳嗽沖動,食管、氣管支氣管迷走神

13、經,延髓咳嗽中樞,效應器官,發(fā)病機制,主要癥狀反流與咳嗽,75% GERD患者僅表現(xiàn)出咳嗽癥狀，無消化系統(tǒng)的癥狀。 GERD微量反流吸入的患者常常有聲嘶、吞咽困難及咽痛。 75的患者除了慢性咳嗽癥狀外，無反流相關的消化系統(tǒng)癥狀，稱這種情況為隱蔽性GERD,Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with astroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:160167,診 斷,確診GERD是慢性咳嗽原因的唯一

14、方法是通過針對性的治療，緩解咳嗽癥狀。 24小時食管pH檢測是診斷GERD最敏感、最特異方法，尤其能夠確定反流與咳嗽的關系 陽性預計值為89%，陰性預計值為100%，90%慢性咳嗽的患者能夠確診。 對于隱蔽性GERD其陽性預計值為89%，陰性與機制值為 100。,Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcomes of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647,五、咽部pH監(jiān)測,有人提議，于食管近端括約肌上2cm處檢測pH的變化，能準確地確定是否存在異常的反流引起的咳嗽。 大約70%有咳嗽等呼吸道癥狀的患者具有咽反流的存在。 與食管反流不同，在正常人少見有咽反流的存在。 咽部pH監(jiān)測的臨床意義，有待臨床的進一步研究