1、,淺談病歷書寫,省醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì) 長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 符嶺華,病歷的地位,臨床上：診斷治療的原始資料 教學(xué)上：直接、生動(dòng)的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：質(zhì)量、安全的重要依據(jù) 各類醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)參考。,病歷書寫的作用,對(duì)書寫者：發(fā)現(xiàn)問題，擴(kuò)展思維； 磨練心智，積累經(jīng)驗(yàn)； 融洽關(guān)系，全面培養(yǎng)從醫(yī)素質(zhì)。 對(duì)審閱者：關(guān)注安全，發(fā)現(xiàn)問題； 掌握全局，評(píng)價(jià)質(zhì)量； 持續(xù)改進(jìn)，提升教學(xué)管理水平。,本版補(bǔ)充、刪改的主要內(nèi)容,*1強(qiáng)調(diào)書寫記錄的時(shí)限性。 *2增強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師簽審職責(zé)。 *3突出各類醫(yī)療干預(yù)安全性的管理。 *4增加有創(chuàng)診療操作記錄、介入治療記錄章節(jié)。 5要求合理用藥，特別是抗生素、高

2、危藥物、毒、麻、精神藥品。,本版補(bǔ)充、刪改的主要內(nèi)容,6規(guī)范各類談話記錄。 7明確打印病歷要求 （1）按本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 （2）打印病歷編輯過程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 8護(hù)理工作記錄遵照護(hù)理病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。 重視特殊醫(yī)療護(hù)理記錄的書寫 9刪去2004年版的示例內(nèi)容。 10刪去部分表格式病歷。,書寫時(shí)間規(guī)定 （P.74 ）,診療處理后即時(shí)完成的記錄：有創(chuàng)診療記錄、介入診治記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、交班記錄、轉(zhuǎn)科記錄，需即時(shí)記錄的病志。各類討論記錄等。 6小時(shí)內(nèi)完成的記錄：因搶救急

3、?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充并加以說明。 8小時(shí)內(nèi)完成的記錄：首次病程記錄。 12小時(shí)內(nèi)完成的記錄：D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 24小時(shí)內(nèi)完成的記錄：入院記錄、再入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、接班記錄、接收記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄。 48小時(shí)內(nèi)完成的記錄：非重?；颊咧髦吾t(yī)師查房記錄。 注意：急診會(huì)診在發(fā)出申請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。 死亡討論在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。 住院時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)每月對(duì)病情及診療情況進(jìn)行階段小結(jié)。,入院記錄 （P.109）,一般資料：時(shí)間 主 訴：簡(jiǎn)練，反映患者本次就診主要疾苦。 現(xiàn)病史： 既往史：*輸血史、藥物食物

4、過敏史 個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史。 體格檢查：根據(jù)患者病情，全面檢查，重點(diǎn)突出，涵蓋與診治有關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征。,入院記錄 （P.109）,專科情況： *輔助檢查結(jié)果：記錄病歷書寫時(shí)，可獲得的與診斷有關(guān)的資料。外院資料應(yīng)記明檢查機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目、結(jié)果、時(shí)間。 *入院診斷：主次排列分明、科學(xué)、規(guī)范。 簽名：,再次或多次入院記錄（P.111）,患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。 *本次住院號(hào)與第一次住院號(hào)相同。 主訴： 現(xiàn)病史：首先總結(jié)歷次住院經(jīng)過，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。 *非同一疾病住院，應(yīng)寫入院記錄。,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 （P.113）,主 訴：本次就診主要癥狀和（或

5、）體征。 現(xiàn)病史：同“入院記錄”。 住院經(jīng)過：包括入院體查、檢查、診斷。住院診治具體情況（檢查、治療、結(jié)論、效果、患者病情狀況）。患者或家屬出院意愿、簽字。 *出院診斷： *出院醫(yī)囑：途中、出院后醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 （P.114）,由當(dāng)班醫(yī)師于患者死亡后立即記錄。 一般資料： *入院時(shí)間、死亡時(shí)間 主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過：入院后診斷、治療、*搶救具體經(jīng)過、措施、效果。向親屬告之情況。*死亡原因。 死亡診斷 醫(yī)師簽名,首次病程記錄 （P.115）,病例特點(diǎn)： 擬診討論：包括入院診斷、診斷依據(jù) *CD型病例應(yīng)根據(jù)病情，有針對(duì)性地進(jìn)行分析，鑒別。 病例分型：

6、*診療計(jì)劃：具體的檢查及治療安排。,日常病程記錄 （P.116）,*時(shí)限要求，不隨意空行。打印病歷按權(quán)限要求修改，及時(shí)打印，相關(guān)人員手寫簽名。 *術(shù)后3天，每天書寫病情記錄。 內(nèi)容：自覺變化（癥狀、飲食、睡眠、情緒、大小便等）。 查房發(fā)現(xiàn)（體征改變、并發(fā)癥、合并癥等）。 各種診療、操作結(jié)果分析、判斷。 各種診療操作選擇，治療效果及反應(yīng)。 醫(yī)囑更改及理由 各科會(huì)診意見、領(lǐng)導(dǎo)意見及執(zhí)行情況。 新診斷確定或原診斷修改、說明和依據(jù)。 各種談話內(nèi)容及家屬、有關(guān)人員意見等,上級(jí)醫(yī)師查房記錄 （P.118）,記錄查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。 普通患者主治醫(yī)師查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 *D型病例上級(jí)醫(yī)

7、師查房應(yīng)在入院12小時(shí)內(nèi)完成。 *查房醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、修改、簽名。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)邀對(duì)急、危、病情變化患者指導(dǎo)查房，后應(yīng)即時(shí)對(duì)記錄進(jìn)行審核、簽名。,疑難病例討論記錄 （P.119）,另立專頁(yè)。含科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)、院外會(huì)診、術(shù)前討論等。 時(shí)間、地點(diǎn)。 參加人員（全名及職稱） 主持人：（實(shí)際主持人、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員主持。 詳細(xì)記錄發(fā)言人意見： *主持人總結(jié)意見：（具體、有針對(duì)性、可實(shí)施） 主持人簽名、記錄者簽名,交班記錄 （P.120）,由交班醫(yī)師在交班前完成，緊接病程記錄書寫。 *危重患者任何情況交班均應(yīng)有交班記錄。 確診疾病及診斷依據(jù)。 尚未肯定的診斷及原因。 前段

8、治療情況及效果。 需繼續(xù)進(jìn)行的檢查、診斷、治療等建議和安排。,接班記錄 (P. 121),由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成。緊接交班記錄書寫。 *溫習(xí)病史，詢問病情、體查后書寫。 簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)主訴、入院診斷、前段診療情況及效果。 目前癥狀、體征、有意義的輔助檢查等。 目前診斷 *接班診療計(jì)劃,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄 （P.122）,*由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)出前完成。接看病程記錄書寫。 轉(zhuǎn)出日期、接收科室 主訴、簡(jiǎn)要病史、體格檢查、輔助檢查、入院診斷。 診療經(jīng)過、目前情況、*目前診斷、轉(zhuǎn)科目的。 接收科室會(huì)診意見、患者或家屬意見,接收記錄 （P.123）,另立專頁(yè)，置于入院記錄之前。 接收科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后

9、24小時(shí)內(nèi)完成。 一般資料 入院時(shí)間、入院主訴、住入科室 *接收時(shí)間、接收原因、接收科室 入院診療經(jīng)過： 體格檢查： 輔助檢查資料： *診斷： 轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃： 轉(zhuǎn)入后不足24小時(shí)死亡者，書寫接收記錄搶救記錄（包括上級(jí)醫(yī)師查房意見），24小時(shí)內(nèi)接收死亡記錄。,階段小結(jié) （P.124）,住院時(shí)間長(zhǎng)者，由經(jīng)治醫(yī)師每月書寫病情小結(jié) 按時(shí)于病程記錄中書寫。不另立專頁(yè)。 重點(diǎn)小結(jié)目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃及注意事項(xiàng)。,搶救記錄 （P.125）,病情危重、采取搶救措施時(shí)所作的記錄。 *日期時(shí)間 病情變化情況（起因、癥狀、體征、檢查結(jié)果等） *搶救時(shí)間、具體搶救治療措施、過程、效果 *履行告知程序等。 記

10、錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 *記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。 未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 *搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致。,有創(chuàng)診療操作記錄 （P.126）,*在病程記錄中分析指征，說明注意事項(xiàng)、評(píng)估效果。 *進(jìn)行必要性和風(fēng)險(xiǎn)告知，簽署知情同意書。 *術(shù)前、術(shù)后開具醫(yī)囑：包括介入、微創(chuàng)等手術(shù)。 記錄內(nèi)容：診療操作時(shí)間、名稱，患者一般情況。 操作步驟（體位、定位、無(wú)菌操作、藥物、器械、麻醉、診治具體過程） 過程是否順利，術(shù)中、術(shù)終患者情況。 結(jié)果分析（數(shù)據(jù)獲得，標(biāo)本性狀，送檢項(xiàng)目等） 術(shù)后觀察處理，向患者說明注意事項(xiàng) 由施術(shù)者術(shù)后即時(shí)書寫記錄并

11、簽名 注意： 1有創(chuàng)、介入治療的術(shù)前討論可記錄于病程記錄中 2不能遺漏特殊治療觀察記錄。,會(huì)診記錄 （P.136）,另立專頁(yè) 分別由申請(qǐng)科室和會(huì)診科室主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，并即時(shí)完成記錄。,申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容,簡(jiǎn)要載明患者病史、體征、診療情況 *明確寫出會(huì)診目的和理由 簽名、申請(qǐng)日期、*時(shí)間,接受會(huì)診記錄內(nèi)容,接受會(huì)診科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 了解病情、診察患者 明確回答申請(qǐng)者要求并說明意見及理由 會(huì)診醫(yī)師簽名、日期、時(shí)間 注意：有追蹤觀察責(zé)任，并及時(shí)予以回復(fù) 急診救治會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘到場(chǎng) 疑難、重癥會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成 常規(guī)會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成,出院記錄 （P.155）

12、,入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù) 入院診斷、入院情況 診療經(jīng)過： 出院情況： 出院診斷： 出院醫(yī)囑：出院帶藥名稱、數(shù)量、劑量、用法、注意事項(xiàng)、建議復(fù)診時(shí)間、項(xiàng)目,死亡記錄 （P.157）,另立專頁(yè)?；颊咚劳龊?4小時(shí)內(nèi)完成 入院時(shí)間 *死亡日期、時(shí)間： 入院診斷： 病情摘要：一般資料、主訴、簡(jiǎn)要病史，包括住院期間診療措施、病情演變 搶救經(jīng)過： 最后診斷： 死亡原因：,死亡討論記錄 （P.158）,另立專頁(yè) 記錄主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱 病歷摘要 詳細(xì)記錄討論內(nèi)容 主持人總結(jié)意見：*最后診斷、*死亡原因、*經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 主持人應(yīng)審查、修改并簽名 注意：患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。 科主任或具有副主

13、任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱人員主持。,醫(yī)囑開具 （P.159）,醫(yī)囑是診療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是醫(yī)護(hù)聯(lián)系的重要依據(jù)，必須按相關(guān)規(guī)定正確開出，以保醫(yī)療護(hù)理安全。 要求：藥物選用，配伍正確； 醫(yī)囑開具，規(guī)范全面； 時(shí)間記錄，準(zhǔn)確及時(shí)； 護(hù)理執(zhí)行，指令清晰； 不得下達(dá)口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑； 不得將非藥物類物料記入醫(yī)囑單內(nèi)。,病歷排列順序 （P.272）,住院病歷 1三測(cè)單、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑 2醫(yī)療記錄： 入院記錄，包括接收記錄。 病程記錄：按時(shí)間順序書寫的連續(xù)性診療過程記錄。 手術(shù)相關(guān)記錄：包括介入、微創(chuàng)診療等手術(shù)記錄。（手術(shù)用物清點(diǎn)記錄置于手術(shù)安全核查記錄后）。 疑難病例討論記錄：包括專頁(yè)書寫的大會(huì)診、教授查房記錄 3輔助檢查資料：常規(guī)、生化、細(xì)菌檢查、各種特殊檢查、心電圖、B超、CT、病理檢查等。,病歷排列順序 （P.272）,4病歷中的其他記錄：告之、同意、申請(qǐng)記錄。 5藥物執(zhí)行單 6護(hù)理記錄、病重