1、腦外科常見疾病的急診處理,腦外科,1,學(xué)習(xí)交流PPT,一、顱腦外傷 二、血管性疾病 三、顱內(nèi)高壓和腦疝,2,學(xué)習(xí)交流PPT,顱腦損傷,頭皮損傷,顱骨損傷,腦損傷,頭皮血腫,頭皮裂傷,頭皮撕脫傷,線性骨折,凹陷性骨折,繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷,顱骨損傷,顱骨損傷,頭皮裂傷,顱骨損傷,繼發(fā)性腦損傷,3,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)生機(jī)理,4,學(xué)習(xí)交流PPT,加速性損傷,加速性損傷(injury of acceleration)：運(yùn)動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,減速性損傷,減速性損傷(injury of deceleration)運(yùn)動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。,6,學(xué)習(xí)交

2、流PPT,擠壓性損傷,擠壓性損傷(crush injury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,揮鞭樣損傷,揮鞭樣損傷(Whiplash injury)頭部運(yùn)動落后于軀干所致的腦損傷。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,傳遞性損傷,如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervical junction injury)，重者當(dāng)場斃命。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,胸部擠壓傷,胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓靜脈壓腦損傷。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮損傷,頭皮解剖特點 表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。 皮下結(jié)締組織層：

3、致密，血管豐富，傷后出血多。 帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭。 帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。 骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮解剖圖示,表皮層 皮下結(jié)締組織層 帽狀腱膜層 帽狀腱膜下層 骨膜層,12,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮損傷,頭皮損傷分為： 皮下血腫 頭皮血腫帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷,13,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮血腫的臨床特點,14,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮血腫的處理, 小的血腫不需特殊處理 ； 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血 ； 頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿 ； 兒童巨大頭皮

4、血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，可輸血治療。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,二、頭皮裂傷 (scalp laceration),處理： 盡快止血，加壓包扎傷口； 爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時內(nèi)縫合； 對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合； 抗感染和注射TAT。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion）,頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮撕脫傷,18,學(xué)習(xí)交流PPT,19,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮撕脫傷的處理,處理原則： 盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血

5、、止痛、抗休克；爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。 手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮，大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,顱 骨 損 傷(skull injury),21,學(xué)習(xí)交流PPT,顱骨骨折的分類, 按部位分：為顱蓋骨折與顱底骨折 按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折 按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折與閉合性骨折。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,顱蓋骨折,大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 注意合并癥: 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳

6、葉對沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理,23,學(xué)習(xí)交流PPT,顱底骨折,顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折,24,學(xué)習(xí)交流PPT,顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： 腦脊液漏 遲發(fā)性的局部瘀血 相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀,顱底骨折的臨床表現(xiàn),25,學(xué)習(xí)交流PPT,顱底骨折,部位 瘀血 漏 顱損傷 顱前凹眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅，視N 呈熊貓眼 球結(jié)膜下出血 顱中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，聽N 顱后凹枕下及乳突部 少見少見,26,學(xué)習(xí)交流PPT,顱底骨折,27,學(xué)習(xí)交流PPT,顱底骨折的處理,治療： 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

7、； 體位：半臥位，頭偏向一側(cè)； 禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； 早期禁止腰穿。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,凹陷性骨折(depressed fracture),粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。 乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,凹陷性骨折圖示,30,學(xué)習(xí)交流PPT,凹陷骨折的手術(shù)指征,（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者； （2）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語等； （3）凹陷性深度成人1cm，兒童0.5cm； （4）開

8、放性骨折； （5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,閉合性腦損傷,32,學(xué)習(xí)交流PPT,(1) 腦震蕩,1、短暫昏迷史30分鐘 (影響醒覺中樞，上行激動系統(tǒng)) 2、近事遺忘 (逆行性遺忘) 3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、 惡心、嘔吐 4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常 處理: 1、平臥休息 2、對癥處理,33,學(xué)習(xí)交流PPT,(2) 腦挫裂傷,1、意識障礙較嚴(yán)重，昏迷的時間較長，30分鐘 (部分靜脈出血) 2、意識恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重 3、并發(fā)腦水腫及血腫腦疝 4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn) 處理: 注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫,34

9、,學(xué)習(xí)交流PPT,(3) 顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫 2、硬膜下血腫 3、腦內(nèi)血腫,35,學(xué)習(xí)交流PPT,顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫 2、硬膜下血腫 3、腦內(nèi)血腫,36,學(xué)習(xí)交流PPT,1、硬膜外血腫,腦震蕩或顳部線形骨折 昏迷清醒意識好轉(zhuǎn)再昏迷 中間清醒期 頭部外傷隨著血腫增大出現(xiàn)腦疝 出血來源: 腦膜中動脈 靜脈竇 板障靜脈,37,學(xué)習(xí)交流PPT,急性硬膜外血腫,出血來源: 1.腦膜中動脈 2.靜脈竇 3.板障靜脈,腦膜中動脈,板障靜脈,38,學(xué)習(xí)交流PPT,2、硬膜下血腫,急性 頭部外傷后 3天 亞急性 頭部外傷后3天3周以內(nèi) 慢性 3周以后,39,學(xué)習(xí)交流PPT,頭部外傷在腦挫裂基礎(chǔ)上血腫

10、進(jìn)一步增大 出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高腦疝 出血來源:,急性硬膜下血腫,腦皮質(zhì)血管 靜脈回流入竇處,40,學(xué)習(xí)交流PPT,急性硬膜下血腫,41,學(xué)習(xí)交流PPT,3周以后 病程長 慢性顱內(nèi)壓增高及局限性癥狀出現(xiàn),慢性硬膜下血腫,42,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性硬膜下血腫,43,學(xué)習(xí)交流PPT,3、腦內(nèi)血腫,腦內(nèi)血腫 （對沖傷）,44,學(xué)習(xí)交流PPT,腦外傷病人輕重的判斷,45,學(xué)習(xí)交流PPT,腦血管病,出血性疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 缺血性疾?。篢IA、腦梗塞,46,學(xué)習(xí)交流PPT,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,病因： 1.先天性動脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。 2.腦血管畸形。 3.高血壓動脈硬

11、化性動脈瘤。 4.其他：如腦動脈炎等。,47,學(xué)習(xí)交流PPT,SAH的危險性,SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）： 3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長 腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）： 可在3天 - 1月許發(fā)生，與出血量相關(guān) 腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）： 發(fā)生較晚，1 - 2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類藥物,48,學(xué)習(xí)交流PPT,1.年齡:各年齡均可發(fā)病。 2.誘因:多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生。3.頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。4.意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩

12、躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,5.腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。6.其它臨床癥狀：亦可見輕偏癱，視力障礙，第、等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。,50,學(xué)習(xí)交流PPT,高血壓腦出血,1.年齡:各年齡均可發(fā)病，多數(shù)既往有高血壓病史。 2.誘因:多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生。 3.頭痛與嘔吐：同SAH 4.意識障礙和精神癥狀：同SAH 大腦出血：最常見于基底節(jié)區(qū)，典型“三偏征” 小腦出血：病情發(fā)展快，枕骨大孔疝，在意識障礙發(fā)生前突發(fā)呼吸停止,51

13、,學(xué)習(xí)交流PPT,腦出血的急診處理,1.有意識障礙的病人首先是保持呼吸道通暢，仰頭抬頜法、清除口腔內(nèi)嘔吐物，嘔吐病人側(cè)臥防誤吸 2.觀察神志、瞳孔、生命體征 3.血壓的控制：高血壓腦出血血壓不需要控制的太低，影響腦灌注 4.藥物使用：止血藥、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑,52,學(xué)習(xí)交流PPT,顱內(nèi)高壓,1.顱內(nèi)壓200mmH2O即稱為顱內(nèi)壓增高 2.分為急性和慢性 急性顱內(nèi)壓增高 癥狀：頭痛、嘔吐、煩躁、意識障礙、Cushings征：心率慢、血壓高、呼吸節(jié)律紊亂 顱內(nèi)壓增高的后果：腦血流減少、腦水腫、腦疝 處理：脫水機(jī)：首選甘露醇，激素,53,學(xué)習(xí)交流PPT,腦疝,定義：顱腔內(nèi)某一部位的病變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力不

14、均衡，致使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，壓迫腦組織重要結(jié)構(gòu)，引起一系列的臨床綜合癥 為所有腦外科急癥終末階段 爭分奪秒、時間就是生命,54,學(xué)習(xí)交流PPT,分類： 顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝） 枕骨大孔疝 大腦鐮疝,55,學(xué)習(xí)交流PPT,56,學(xué)習(xí)交流PPT,顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝）,臨床表現(xiàn)： 意識：嗜睡、煩躁昏迷 瞳孔：早起病變側(cè)瞳孔縮小，隨后散大，晚期雙側(cè)散大 錐體束征：對側(cè)肢體偏癱，病理征陽性，去腦強(qiáng)直表現(xiàn) 生命體征紊亂,57,學(xué)習(xí)交流PPT,去大腦強(qiáng)直發(fā)作 頭頸后仰、四肢挺直、軀背過伸、呈角弓反張狀，是腦干嚴(yán)重受壓的特征性表 現(xiàn),58,學(xué)習(xí)交流PPT,枕骨大孔疝的特點： 表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐 生命體征紊亂 頸項強(qiáng)直、疼痛 其特點是